(妇产科学课件）08.1妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病Cardio disease of Pregnancy 妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，心脏病合并妊娠时可加重心脏负担，严重者可导致孕产妇死亡和胎儿或新生儿死亡。妊娠合并心脏病高居死因顺位第2位，本病发病率为1.06%，死亡率为0.73%。一、妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并先天性心脏病已跃居首位。已占35%50%，风心与先心比由3：11：4，,（一）先天性心脏病 房间隔缺损 左右分流 室间隔缺损 耐受妊娠好 动脉导管未闭 法洛四联征 右左分流 艾森曼格综合征 避孕或终止妊娠 （Eisemergers） 肺动脉口狭窄耐受妊娠好无分流 主动脉缩窄 马方综合征 避孕或者终止妊娠,（二）风湿性心脏 二尖瓣狭窄：2334 轻型能耐受妊娠、分娩 重型肺动脉高压、心衰 二尖瓣关闭不全：单纯二尖瓣关闭不全 多能 耐受妊娠及分娩 主动脉瓣狭窄： 轻型能耐受妊娠、分娩 重型可发生心衰、甚至死亡 主动脉瓣关闭不全：多能耐受妊娠、分娩,风湿性心脏病,（三） 妊高征心脏病 妊高征孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。 因冠状动脉痉挛，心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，血液黏度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF，易误诊为上感和支气管炎，病因消除后多能恢复。,（四） 围产期心肌病 （Perinatal Cardio Omyopathy）病因尚不十分清楚；既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；临床表现不典型，呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；通常依靠超声心动诊断。超声心动：心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、心律失常而死亡，再次妊娠可能复发,（五）心肌炎 心肌局灶性或弥漫性炎性病变，主要由病毒感染引起，少部分由细菌、真菌、原虫、中毒等引起。柯萨奇B组病毒所致心肌炎可能导致胎儿宫内感染， 妊娠期心肌炎诊断较困难，主要依据心肌酶谱测定及病原学。 心肌炎一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。,二、妊娠分娩对心脏病的影响（一）妊娠期的影响 1、血容量增加：32-34周达高峰。 2、心排出量增加：32-34周达高峰。 3、心率增加：妊娠晚期约增加10-15次/分。 4、机械性增加心脏负担 5、其它,（二）分娩期的影响 分娩期为心脏负担最重的时期。1、第一产程：子宫收缩时对子宫血窦的挤压-约有250-500ml血/宫缩-体循环使周围循环阻力 回心血量 心脏负荷 中心V压,2、第二产程：宫缩+产妇用力屏气 （腹肌、骨骼肌收缩） 周围循环阻力 肺循环阻力 内脏血液涌向 心脏 回心血量3、第三产程：胎儿胎盘娩出 子宫缩小 子宫血窦内大量血液进入 体循环 回心血流量同时，腹压骤减 全身血液涌向内脏 回心血流量急,（三）产褥期的影响 产后3天内，心脏负担仍较重。 子宫缩复 部分血液进入体循环 血容量 孕期组织间潴留的液体 回到体循环 （暂时性） 心脏病孕产妇发生心力衰竭 妊娠32-34周及以后最危险的三个时期是 分娩期 产后三天内,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、新生儿窒息的发生率明显增高抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性：先心病发生率比正常增加5倍。,四、诊断1、临床表现：病史：妊娠前有心脏病病史或风湿热病史。症状：出现心功能异常的有关症状：如：劳力性呼 吸困难，经常性夜间端坐呼吸，进行性端坐 呼吸、咳血、经常性胸闷胸痛、劳力性晕厥等体征：紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张。 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音,2、辅助检查（心脏病诊断试验）心电图：有严重的心率失常，如：心房颤动、心房扑动，度房室传导阻带、ST段及T波异常改变等。 胸部X射线检查（必要时）：显著心界扩大或肺淤血明显肺A高压征象 。 彩色超声心动图：（临床重要辅检）显著心脏扩大及心脏结构异常。诊断主依据病史、临床表现、彩色超声检查即可明确诊断，遂进行心脏病心功能分级。,3、心脏病心功能分级 （全见P.85） 注意：心功能分级应动态进行，每月一次。 心功能分级重要，决定可否妊娠、分娩时机、 分娩方式、预后判断均与心功能分级有关。级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。 级：一般体力活动明显受限制，休息时候无不适，轻微活动即出现心悸、呼吸困难，或既往有心衰史 级：一般体力活动严重受限制，休息时有心衰表现,五、心脏病患者对妊娠耐受力判断（心脏病患者能 否耐受妊娠） 心脏病的种类 病变程度心脏病患者能否耐受妊娠 是否手术矫正 取决于 心功能级别 具体医疗条件（一）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史，亦无其他并发症者。妊娠后应密切监护，适当治疗多能耐受妊娠分娩。,（二）不宜妊娠 心脏病变较重 如：严重二尖瓣 狭窄伴肺A高压 心功能-级 既往有心衰史 有肺动脉高压 紫绀型先心病 心脏明显扩大 风心伴严重心率失常（风心伴房 颤）、伴活动性风湿热两年内患 有细菌性心膜炎,六、防治心脏病孕产妇死亡的主要原因心力衰竭和严重感染。防治目的：降低心脏病孕产妇死亡率及对胎儿的影响。（一）妊娠期的防治 1. 加强产前检查 心脏病患者一旦妊娠即应由产科、内科医生共同监护检查。检查时间：20周：产前检查/1周产前检查内容：产科情况检查；心脏体检并重新评定心脏功能。,、产前检查结果（判断）处理： 心功能-级既往无心衰史在严密监护下可 以继续妊娠，有条件者可于32-34周入院（血容量 高峰），一般至少应于预产期前两周住院。 心功能-级；先心紫绀型；其他妊娠禁忌症者。 早孕期（12 周密切监护，积极防治心衰，尽量延长妊娠至分娩；反复心衰者，行剖宫取胎术,2、预防心力衰竭的发生 加强产前检查 注意充分休息 饮食：孕期应适当控制体重。 积极预防和及早纠正各种防碍心功能的因素。 多不主张预防性应用洋地黄。,3、早期心衰的治疗 立即住院治疗 半卧位 间断吸氧 级护理严密监护心率、呼吸、BP 口服镇静剂（如安定）以利休息 洋地黄治疗：常用地高辛 利尿剂：双氢克尿塞或速尿（呋塞米），注意： 补钾,（二）分娩期1、分娩方式的选择 妊娠合并心脏病应放宽剖宫产指征。选连续性硬 膜外阻滞麻醉阴道分娩：心功能-级，胎儿不大，胎位正 常，宫颈条件好，无产科合并症并发症者可在严 密监护下经阴道分娩。 剖宫产：除符合有阴道分娩条件的孕产妇，均选 用剖宫产终止妊娠,2、分娩期的处理 1）阴道分娩： 第一产程： 临产即给予抗生素预防感染 产程中适当给予镇静剂：安定 （地西洋） 哌替啶（度冷丁）针剂 吸氧 有心衰征象半卧位、西地兰、 速尿,第二产程：速尿（呋塞米）产钳或胎头吸引器助产第三产程：胎儿娩出后产妇腹部放置沙袋。 子宫收缩剂：禁用麦角新硷 静脉压 2）剖宫产：术前抗生素；术中心电监护；高浓度面罩吸氧；手术操作应熟练轻巧；子宫收缩剂；必要时西地兰、速尿 术中麻醉连续硬膜外麻醉，输液量严格控制，1000ml/24h,3、产褥期：产后3天、产妇绝对卧床休息。继续使用抗生素预防感染心功能级，不宜哺乳产后两周出院，严