小儿急性肠系膜淋巴结炎.

小儿急性肠系膜淋巴结炎 罗平县人民医院 1 概述 肠系膜淋巴结炎 acutemesentericlymphadenitis 为小儿腹痛的常见病因之一 临床上易与急性阑尾炎相混淆 多见于7岁以下的小儿 多属病毒感染 常与呼吸道 肠道感染有关系 好发于冬春季节 常在急性上呼吸道感染病程中并发 或继发于肠道炎症之后 典型症状为发热 腹痛 呕吐 有时伴腹泻或便秘 急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎 acutenonspecificmesentericlymphadenitis 由Brenneman 1921 首先提出 一般病例药物治疗有效 少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿 则需外科治疗 2 病因及病理 病因 由于远端回肠的淋巴引流十分丰富 回肠 大肠区淋巴结多 上呼吸道感染或肠道感染后 病毒 细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结 引起肠系膜淋巴结炎 病理 病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生 水肿 充血 但培养为阴性 沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎 细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应 出血及坏死 淋巴结内可分离出沙门菌 3发病机制 小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布 十分丰富 回肠末端和回盲部尤著 小肠内容物常因回盲瓣的作用 在回肠末端停留 故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收 4症状 典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛 倦怠不适 继之发热 腹痛 呕吐 有时伴腹泻或便秘 约20 的病儿有颈部淋巴结肿大 腹痛是本病最早出现的症状 可在任何部位 但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结 故以右下腹常见 腹痛性质不固定 可表现为隐痛或痉挛性疼痛 在两次疼痛间隙患儿感觉较好 最敏感的触痛部位可能每次体检不一样 压痛部位靠近中线或偏高 不似急性阑尾炎时固定 并且程度较急性阑尾性炎轻微 反跳痛及腹肌紧张少见 偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物 为肿大的肠系膜淋巴结 有些患者可能并发肠梗阻 应注意观察 年龄较小患儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状 但病情较轻 而无腹肌紧张者 应考虑急性肠系膜淋巴结炎 一般经过禁食 静脉输液 抗生素等治疗后腹痛可明显好转 无需手术治疗 但有时很难与阑尾炎鉴别 治疗观察症状不见好转者宜手术探查 当患儿在临床上出现发热 腹痛 呕吐且伴有上呼吸道感染 或发生于肠道炎症之后 无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎 5 并发症 本身常为上呼吸道感染并发症 因患儿多有呕吐 进食少 故水 电解质紊乱常见 有些患者可并发肠套叠 并发肠梗阻 本病的特点 1 大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发 临床有发热 腹痛 呕吐等表现 2 腹痛以右下腹痛常见 呈阵发性 痉挛性痛 反跳痛及腹肌紧张少见 3 腹部压痛不固定 可随体位改变而变化 4 超声检查示肠系膜淋巴结肿大 5 诊断本病需与急性阑尾炎 肠蠕动亢进 肠蛔虫症等急腹症相鉴别 6 检查 起病后白细胞可正常或轻度增高 病理表现为淋巴结增生 水肿 充血 但培养常为阴性 大 小便常规均正常 超声检查表现为腹腔肠系膜增厚 并可见肠系膜淋巴结多发肿大 大小不等 多位于右下腹 其外形光滑 完整 皮髓质分界清 呈低回声 其内回声均匀 腹腔可见少量液性暗区 并可鉴别急性阑尾炎 盆腔炎 卵巢疾病 超声检查方法 最好空腹 取仰卧位 充分暴露腹部 先用3 5MHz的腹部探头 常规对肝胆胰脾双肾进行检查 并对整个腹腔进行全面扫查 检查腹腔有无肿块 积液 肠管扩张 阑尾有无增大等异常征象 排除其他类型的急腹症 然后换用高频探头扫查 根据肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管及其分支周围 且回肠远端的肠系膜淋巴结丰富的特点进行右侧腹部 脐周 以脐右侧为主 回盲部及肠膜根部 寻找有无肿大淋巴结 如果发现淋巴结 则观察其数目 分布 大小 形态 包膜 内部回声等情况 然后再用CDFI检查淋巴结的血流情况 一并记录之 检查手法 以脐部为中心 适当加压探头 于腹壁旋转探头向周围多方位扫查 发现疑似病灶 重点观察分析是孤立的病灶还是肠管回声 肠系膜淋巴结纵 横扫查时 均为形态规则的结节状回声 而肠管断面可显示肠管的蠕动 气体反射的回声 使用CDFI能更好的鉴别 优势 简单 快捷 无创性 可重复性 无痛及费用低 而且准确率高等优点 可以作为其首选的影像学检查方法 探头频率3 5MHz及7 10MHz 诊断标准 正常肠系膜淋巴结直径小于7mm 同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像 淋巴结长轴直径大于10mm 短轴直径大于5mm 纵横比大于等于2为肿大 横径大于1 5CM提示病理性肿大 淋巴结内血流的分布 血流信号沿淋巴门分布 该型通常见于非特异性炎的淋巴结 RI在0 59 0 68之间 但很多近期并无消化道 呼吸道感染症状 无腹痛等症状的健康儿童存在肠系膜淋巴结肿大现象 健康儿童中长径大于1 0cm的腹腔淋巴结并不少见 所以不能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象 尤其高频超声的应用 超声表现 正常肠系膜淋巴结多位于脐周 可见1个或数个 呈肾形或豆形 边界清楚 表面光滑 淋巴结内多不能测及血流信号或点状血流信号 肿大淋巴结多位于脐周 右中下腹 沿肠系膜走行部位显示多发性 串珠状分布的椭圆形结节 部分淋巴结紧密相贴 但边界清晰 肿大淋巴结皮质呈均匀低回声 中心髓质呈高回声 皮髓质分界欠清晰 大小约1 3cm不等 横径 0 5cm 长短轴之比 2 CDFI 以淋巴结内血流分布模式为依据 将其分为无血流型 淋巴门型 周边血流型 混合血流型肠系膜增厚 腹腔可见少量液性暗区 鉴别诊断 1 急性胃肠炎 腹痛 腹泻 可伴恶心 呕吐 胃潴留时可见左上腹扩张的胃腔 内充满液体和散在漂浮的点状回声 2 肠痉挛 常为一过性 阵发性 表现为腹痛 腹泻 腹胀等 但无淋巴结肿大 3 肠套叠 好发4月 2岁偏小患儿 规律性阵发性腹痛 伴有腹胀 呕吐 果酱样便 腹部包块等症状 超声典型表现为腹部探及包块 短轴呈 同心圆征 长轴呈多层洋葱皮样改变的 套筒征 或 假肾征 多位于右中上腹部 可同时并发肠系膜淋巴结炎 鉴别诊断 4 急性阑尾炎 表现为转移性右下腹痛 急性化脓性阑尾炎可见肿胀的阑尾回声 可伴周围淋巴结肿大 但数量少 一般 3枚 也可伴有少量右髂窝积液 如未探及阑尾炎性改变图像 其与肠系膜淋巴结炎的超声表现一致 很难与急性阑尾炎相鉴别 但是急性阑尾炎主要是先有腹痛 然后才有发热 疼痛剧烈 且多伴有恶心 呕吐等胃肠道症状 腹部检查时常有压痛 反跳痛 急性阑尾炎如不能及时手术治疗 常常导致穿孔 引发腹膜炎 将肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎 会给患儿造成不必要的手术创伤和痛苦 通过分析肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎的超声不同表现 能为临床诊断和鉴别诊断提供一定的依据 鉴别诊断 5 肠系膜淋巴结结核 表现为肠系膜淋巴结肿大 可有融合 内部回声不均 晚期可合并坏死液化区以及点状强回声 常有大量腹水 肠管粘连等改变 与本病有明显的声像图差别 6 淋巴瘤 局部或全身淋巴结无痛性肿大 常伴脾肿大 腹腔大血管周围可见串珠样大小不等淋巴结 最大可达5cm以上 常呈融合状 可累及多器官 浅表淋巴结活检可确诊 淋巴结t S值 2 淋巴结t S值可作为区分良恶性淋巴结标准 若 1 5其诊断恶性淋巴结的特异性更高 7 腹型过敏性紫癜患儿常表现严重阵发性腹部绞痛 呕吐 血便等 出现皮肤瘀斑前 缺乏特异性症状和体征 极易误诊 超声表现病变段肠管节段性扩张 肠壁对称性或不对称性明显增厚 呈均匀性低回声 厚度达5 8mm 肠蠕动消失 肠系膜淋巴结肿大 腹腔可见不同程度的液性暗区 增厚的肠壁内可见丰富的环状血流 经过临床治疗后复查 肠壁明显变薄 厚度小于2mm 肠蠕动恢复良好 肠系膜淋巴结缩小 腹腔液性暗区消失 8 末端回肠及结肠炎 肠寄生虫病 Meckel憩室炎 先天性肠旋转不良 慢性胃炎及消化性溃疡 癫痫 腹痛型 等鉴别 误诊 漏诊 其原因 患儿腹痛不明显 持续时间短 未被家长重视 接诊医生疏忽询问腹痛这一重要病史 体检不仔细 未及时予以超声检查 就诊时家长不重视 拒绝超声检查 经抗炎治疗2 3天后好转 停药1周后体温重复升高 再经超声检查得到阳性结果 患儿超声检查不配合 导致医师不能细致检查或医师经验不足 出现阴性结果 后又反复腹痛 再次超声检查阳性 7 治疗 经抗炎 抗病毒治疗后预后好根据经验 患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热 腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能 及早行腹部B超检查可明确诊断 防止疾病的误诊 有助于正确处理病情 指导治疗 提高疗效 若已确诊 可保守治疗 一般经禁食 静脉输液及抗生素治疗腹痛可明显好转 逐渐恢复 无需手术治疗 但若经上述治疗 症状不见好转者 或难与急性阑尾炎鉴别时 宜手术探查