电子病历技术方案.doc

云南省电子病历一卡通管理平台 第 1 页 共 110 页 基基于于电电子子病病历历卫卫生生信信息息平平台台 云云南南省省 区区域域医医疗疗信信息息管管理理系系统统平平台台 技术方案 云南省电子病历一卡通管理平台 第 2 页 共 110 页 目录目录 1 1 项目概述 项目概述 7 1 1 1 1 项目名称 7 1 1 1 2 项目单位 7 1 1 1 3 可行性研究报告编制单位 7 1 1 1 4 可行性研究报告编制依据 7 1 1 1 5 项目建议阶段确定的建设内容和投资规模 8 1 1 1 5 1 建设内容 8 1 1 1 5 2 投资规模 8 1 1 1 6 总投资估算及来源 8 1 1 1 7 社会与经济效益 9 1 1 1 8 结论与建议 9 2 1 背景 背景 9 2 1 1 关键概念 10 21 1 1 健康管理 10 2 1 1 2 健康档案与电子健康档案 10 2 1 1 3 病历与电子病历 11 2 1 1 4 区域 11 2 1 1 5 基本业务信息系统 11 2 1 1 6 区域卫生信息平台 12 2 1 1 7 互联互通性 12 2 1 1 8 基于健康档案的区域卫生信息平台 12 2 1 1 9 患者 居民和个人 12 2 1 1 10 医疗卫生服务实体机构 13 2 1 1 11 卫生服务活动 13 2 1 1 12 基本活动 13 2 1 1 13 数据元 13 2 1 1 14 元数据 13 2 1 2 电子病历的应用现状 14 2 1 2 1 电子病历在国外的应用现状 14 2 1 2 2 电子病历在国内的应用现状 14 2 1 3 医院现有的软件运行情况 14 2 1 3 1 门诊流程 14 2 1 3 2 住院流程 15 2 1 3 3 药品流程 15 2 1 4 医院现有软硬件及人员的配置情况 15 2 1 4 1 软件方面缺少的功能 15 2 1 4 2 网络硬件方面缺少设备 15 2 1 4 3 人员方面缺少的岗位 16 云南省电子病历一卡通管理平台 第 3 页 共 110 页 2 1 5 医院现有系统存在的问题和隐患 16 2 1 6 1 管理缺失 16 2 1 5 2 实验室管理 16 2 1 5 3 影像管理 16 2 1 5 4 电子病历 16 2 1 5 5 人员配比 17 2 1 6 电子病历在应用中值得探讨的几个问题 17 2 1 6 1 临床术语的标准化 17 2 1 6 2 电子病历的安全性 隐私性及保密性 17 2 1 6 3 医生输入临床资料 17 2 1 6 4 与医院其他系统的集成 18 2 1 6 5 目前国内一些省份建设电子病历建设现状与差距 18 2 1 7 开发商介绍 18 2 1 7 1 XXXXXXX 简介 18 3 1 系统建设思路及目标 系统建设思路及目标 19 3 1 1 电子病历建设思路 19 3 1 1 1 整体框架 19 3 1 1 2 系统集成平台 19 3 1 1 3 医疗数据中心 20 3 1 1 4 功能强大的医护工作站 20 3 1 2 电子病历建设目标 20 3 1 2 1 电子病历一卡通全省通用 20 3 1 2 2 数字化 无纸化电子病历医疗管理体系 21 3 1 2 3 电子病历需要符合国人习惯 22 3 1 2 3 电子病历审核 审批 23 3 1 3 系统功能建设目标 23 3 1 3 1 把现有 HIS 系统进行完善改造 24 3 1 3 2 对于实验室 LIS 系统 24 3 1 3 3 对于放射科 PACS 系统 24 3 1 3 3 对于电子病历系统 24 3 1 4 信息化系统设计原则 24 3 1 4 1 指导思想 25 3 1 4 2 提供依据 25 3 1 4 3 实用性 经济性和先进性 25 3 1 4 4 可靠性 灵活性和可扩充性 26 3 1 4 5 开放系统和标准化 26 3 1 4 6 全面规划 分步实施 26 3 1 4 7 系统设计方法 26 3 1 4 接口 27 4 1 数据安全整体系统构架设计 数据安全整体系统构架设计 27 4 1 1 设计原则 27 4 1 2 关健需求分析 27 4 1 3 数据库建设 设计 安全性等架构 28 4 1 3 1 存储需求分析 28 云南省电子病历一卡通管理平台 第 4 页 共 110 页 4 1 3 2 基本原则 28 4 1 3 3 系统采用分布式数据库 28 4 1 3 4 存储需求分析 29 4 1 3 5 数据存储的模式需求 31 4 1 3 6 可靠性和可扩展性的需求 33 4 1 3 4 数据安全 33 4 1 4 存储设计 数据存储的物理设计 33 4 1 4 1 数据类型对应的存储模式 33 4 1 4 2 XML 文档存储设计 34 4 1 4 3 文件的管理和存储设计 35 4 1 4 4 数据库存储设计 36 4 1 4 5 数据库存储物理设计中需要考虑的一些问题 36 4 1 4 6 数据仓库存储设计 40 4 1 4 7 影像数据存储设计 42 4 1 4 8 信息生命周期管理 Information Lifecycle Management ILM 42 4 1 5 存储平台总体架构 44 4 1 6 灾备建设 灾备技术介绍与选型 46 4 1 6 1 镜像技术 46 4 1 6 2 复制技术 47 4 1 6 3 复制与镜像的选择 47 4 1 6 4 灾备等级与可用技术 48 4 1 6 5 不同规模下的灾备具体规划技术指南 49 4 1 6 6 高级规模存储配置方案 50 4 1 5 信息安全保障体系建设 54 4 1 6 对比同行本次规划的系统亮点 54 5 1 技术实现方案 技术实现方案 54 5 1 1 概述 54 5 1 2 技术规范 55 5 1 3 技术路线 55 5 1 3 1 J2EE 体系 55 5 1 3 2 中间件技术 55 5 1 3 3 面向服务的架构 SOA 57 5 1 3 4 企业服务总线 ESB 59 5 1 3 5 Web 服务 Web Services 60 5 1 4 技术架构 63 5 1 5 网络架构 65 5 1 6 安全措施 67 5 1 7 安全设计 68 5 1 8 系统开发网络环境 69 5 1 9 使用的程序设计语言及相应开发工具 69 5 1 10 服务器运行环境 69 5 1 11 客户机运行环境 69 6 1 系统总体功能架构设计 系统总体功能架构设计 70 6 1 1 医院信息管理系统 HIS 功能介绍 70 云南省电子病历一卡通管理平台 第 5 页 共 110 页 6 1 1 1 院长综合查询决策分析系统 70 6 1 1 2 常用查询 71 6 1 1 3 财务状况查询分析 71 6 1 1 4 医疗动态查询分析 71 6 1 1 5 药品状况查询分析 71 6 1 1 6 病人资料查询分析 71 6 1 1 7 人事工资查询分析 72 6 1 1 8 门急诊查询分析 72 6 1 1 9 入出院查询分析 72 6 1 1 10 设备物资查询分析 72 6 1 1 11 其他分析及二次开发接口 72 6 1 2 门急诊管理系统 72 6 1 2 1 门急诊挂号管理系统 窗口液晶显示屏 条码刷卡 73 6 1 2 2 门急诊划价收费管理系统 窗口液晶显示屏 条码刷卡 73 6 1 3 门急诊病历管理系统 74 6 1 4 门急诊手术麻醉管理系统 75 6 1 5 急诊中 晚 夜班挂号 划价和收费系统 窗口液晶显示屏 条码刷卡 75 6 1 6 医生诊室工作站 76 6 1 7 住院部管理系统 77 6 1 7 1 入出院结算管理系统 77 6 1 7 2 住院病区医嘱管理系统 78 6 1 7 3 住院病历管理系统 79 6 1 7 4 住院手术麻醉管理系统 80 6 1 8 住院医生工作站 82 6 1 9 药房管理系统 83 6 1 9 1 门诊中西药房管理系统 窗口夜晶显示屏 83 6 1 9 2 住院中西药房管理系统 84 6 1 9 3 急诊药房中 晚 夜班划价 发药管理系统 85 6 1 10 药库管理系统 85 6 1 11 功能科室管理系统 87 6 1 12 放射科管理系统 87 6 1 13 检验科管理系统 88 6 1 14 病理管理系统 88 6 1 15 供应科管理系统 89 6 1 16 图书室管理系统 89 6 1 17 体检中心管理系统 89 6 1 18 财务管理系统 90 6 1 19 全院经济核算系统 91 6 1 20 财务监管系统 91 6 1 21 财务票据管理系统 92 6 1 22 其他辅助管理系统 92 6 1 22 1 办公管理系统 92 6 1 22 2 医务管理系统 93 6 1 22 3 护理管理系统 94 6 1 22 4 医疗统计管理系统 95 云南省电子病历一卡通管理平台 第 6 页 共 110 页 6 1 22 5 病案管理系统 96 6 1 23 系统外部接口 97 6 1 23 1 医疗保险系统接口 97 6 1 24 影像管理系统 PACS 功能介绍 98 6 1 24 1 传统的医学图像保存和处理方式存在的问题 98 6 1 24 2 PACS 的优点 99 6 1 25 电子病历系统 EMR 100 6 1 26 1 应用系统总体规划 100 6 1 26 1 1 设计思想 100 6 1 26 1 2 设计特点 101 6 1 26 1 3 系统架构 101 6 1 26 1 4 组成和流程 102 6 1 25 2 电子病历系统软件功能 103 6 1 25 2 1 病人注册与登记 103 6 1 25 2 2 首页管理 104 6 1 25 2 3 住院病历管理 104 6 1 25 2 4 病程记录管理 105 6 1 25 2 5 病程追踪 105 6 1 25 2 6 实验室检验管理 105 6 1 25 2 7 PACS 影像浏览 106 6 1 25 2 8 医嘱管理 106 6 1 25 2 9 评分量表管理 106 6 1 25 2 10 体温记录单 106 6 1 25 2 11 手术记录 感染记录 其他医疗记录管理 107 6 1 25 2 12 诊断与 ICD10 107 6 1 25 2 13 专科病历设计与结构化模板设计 107 6 1 25 2 14 病案质量控制 108 6 1 25 2 15 数字签名技术 109 6 1 25 2 16 临床信息检索与分析 109 7 1 投资预算 投资预算 109 8 1 部分客户案例 部分客户案例 109 云南省电子病历一卡通管理平台 第 7 页 共 110 页 1 1 项目概述 项目概述 1 1 1 1 项目名称 项目名称 项目名称 云南省电子病历一卡通管理平台 1 1 1 2 项目单位 项目单位 项目单位 云南省卫生厅电子病历信息中心 1 1 1 3 可行性研究报告编制单位 可行性研究报告编制单位 可行性研究报告编制单位 1 1 1 4 可行性研究报告编制依据 可行性研究报告编制依据 卫生部陈竺部长最近就卫生信息化工作指出 在信息化时代 卫生信息化建设要跟上发展形势 加强卫生信息化建设是提高政府管理水平和宏观调控能力的需要 是增强政府公共服务能力的需要 是提高卫生行业监管力度的需要 在 2010 年卫生工作会议上把 探索建立电子病历 逐步试行电 子病历 并与居民健康案相对接 改善服务 提高效率 作为今年推进医院改革 加强医疗管理 的重点工作内容 根据云南省实际情况 为全面贯彻预防为主的卫生工作方针 促进卫生服务的公平性 缩小城 乡差距 使全体城乡居民公平享有基本公共卫生服务 根据 中共中央 国务院关于深化医药卫生 体制改革的意见 中发 2009 6 号 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011 年 的通知 国发 2009 12 号 国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意 见 国发 2009 22 号 以及卫生部 财政部 国家计生委联发的 关于促进基本公共卫生服务 均等化的意见 精神 本可研报告编制的主要依据如下 1 2009 年 4 月 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 和 国务院关于印 云南省电子病历一卡通管理平台 第 8 页 共 110 页 发医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011 的通知 正式发布 2 新医改方案提出 从 2009 年开始 逐步在全国建立统一的居民健康档案 为此迫切需要 制定一个规范性文件指导和规划各地建立全国统一的居民电子健康档案 以保证各地区域 卫生信息化建设科学合理有效地进行 提高系统建设的效率和质量 降低系统建设的风险 3 2010 年发布的 卫生部医政司提出研究制定 电子病历功能规范 4 2010 年发布的 卫生部医政司提出研究制定 电子病历基本规范 1 1 1 5 项目建议阶段确定的建设内容和投资规模 项目建议阶段确定的建设内容和投资规模 1 1 1 5 1 建设内容 建设内容 本项目建设内容主要有以下内容 本项目建设内容主要有以下内容 1 云南省电子病历一卡通联网系统 目前国内一些省籍大型医院的医院信息化建设近年来取 得了很大的成绩 但那不是真正意义的电子病历 从根本上就没有实现 患者病情 诊 断详细 辅助医疗设备检查等等信息 不管大大小小医院病历本 都是各自为阵建立 患 者辅助医疗设备重复检查 相关药品针剂重复使用 这不仅严重患者造成经济负担 也给 我们国家社会资源的浪费 这属于电子病历最基本的要求 更不要说实现诊疗过程的数字 化 无纸化和无胶片化 但是与国外先进水平相比还有很大差距 2 各大医院内部应用软件改造及新增功能 包括疾控中心疾病信息统计上报服务支持 行业 药品监控 卫生厅政府行业监管与综合分析等 3 实现诊疗过程的数字化 无纸化和无胶片化 1 1 1 5 2 投资规模 投资规模 根据市发展改革委项目建议阶段的批复 本项目总投资规模控制在 XX 万元以内 所需资金来 源于云南省电子病历一卡通建设专用基金 1 1 1 6 总投资估算及来源 总投资估算及来源 本项目建设总投资估算为 XX 万元 所需全部资金来源于云南省电子病历一卡通建设专用基金 云南省电子病历一卡通管理平台 第 9 页 共 110 页 可研报告提出的建设内容和投资估算 是在项建书的基础上进一步细化分析 并结合行业管理 出现的新政策而调整的结果 主要调整内容包括 1 为提高系统安全性 增强身份认证 权限管理等功能 2 电子病历一卡通采用独立的统一中心机房服务器以保证核心服务器安全 3 各大医院 社区医院内部应用系统整合模块 4 为满足新医改药品 乱收费卫生厅监控系统 5 省市疾控中心监控系统 6 综合分析功能的调整 7 部分软硬件配置的调整 1 1 1 7 社会与经济效益 社会与经济效益 本项目建设具有显著的效益 主要体现在 1 人从出生 终身唯一一份电子病历健康档案 实现电子病历一卡通 全省 全国通用 给 误诊 重复 用错药等医疗事故降到零事故 2 实现诊疗过程的数字化 无纸化和无胶片化 不仅给患者减轻经济负担 也为国家降低资 源及环境污染 3 省市疾控中心一些流行病 传染病 常见病 一些社会因素疾病等等监控 第一时间系统 自动汇总 为人民建康提前预防 如每天高发热病人人数 主要集中在那些地方 就诊医 院 人群 每年季度每月高血压 糖尿病的具体病例等等监控 4 系统根据相关医师 提供的病症特征 误诊的系统及上级主管立即发现及报警 5 新医改国家提出乱收费 乱用药 特别是乱用抗生素等等得到监控 6 把医疗事故降低到零例案 7 网上挂号 诊治 1 1 1 8 结论与建议 结论与建议 云南省电子病历一卡通管理平台 第 10 页 共 110 页 2 1 背景背景 国家医改政策中明确提出 建立实用共享的医药卫生信息系统 以医院管理和电子病历为重 点 推进医院信息化建设 陈竺部长在 2010 年卫生工作会议上把 探索建立电子病历 逐步试行 电子病历 并与居民健康案相对接 改善服务 提高效率 作为今年推进医院改革 加强医疗管 理的重点工作内容 随着信息技术的普及和快速发展 基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求 这种医 学病历起源于十九世纪 用于临床医生记录他们对患者的病情观察和治疗计划 以便当下一次遇到 同类患者时 可以帮助他们回想起此类病人的相关细节 由于这些记录并不旨在为将来不同的医师 之间提供交流 故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料 对于一个医疗工作者而言 无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信 息都是一件棘手问题而又常常遇到的困难 随着提高临床工作效率的要求 医疗工作者正在呼吁一 种更为可靠的系统 以便在诊断患者疾病时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息 电 子病历 electronic medical record EMR 方式可以实现以上这些希望 而且相应地可以有助于提高医疗 和生活质量 EMR 是指计算机化的病历 对其一致的理解和定义的电子化病历记录 该系统提供用 户访问完整准确的数据 警示 提示和临床决策支持系统的能力 2 1 1 关键概念 关键概念 21 1 1 健康管理 健康管理 健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务 它是建立在现代医学和信息 化管理技术模式上 从社会 心理 环境 营养 运动的角度对个人提供全面的健康促进服务 帮 助 指导人们有效地把握与维护自身的健康 云南省电子病历一卡通管理平台 第 11 页 共 110 页 2 1 1 2 健康档案与电子健康档案 健康档案与电子健康档案 健康档案与电子健康档案 健康档案是居民健康管理 疾病防治 健康保护 健康促进等 过 程的规范 科学记录 是以居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素 实 现信息多渠道动态收集 满足居民自身需要和健康管理的信息资源 文件记录 电子健康档案 Electronic Health Record EHR 也称为电子健康记录 即电子化的健康档案 是关于医疗保健对象 健康状况的信息资源库 该信息资源库以计算机可处理的形式存在 并且能够安全的存储和传输 各级授权用户均可访问 2 1 1 3 病历与电子病历 病历与电子病历 病历与电子病历 病历是医疗机构在特定时间 对门诊 住院患者临床诊断治疗过程的系统 规范记录 健康档案与病历有区别 但更有联系 病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分 健康档案对病历的信息需求 并非病历的全部 具有高度的目的性和抽象性 电子病历 即电子化 的病历 是记录医疗诊治对象健康状况及相关医疗服务活动记录的信息资源库 该信息资源库以计 算机可处理的形式存在 并且能够安全的存储和传输 医院内授权用户可对其进行访问 2 1 1 4 区域 区域 区域 具有完整的医疗卫生体系的行政区划地区 一般说来 区域至少是区 县 也可以是更 大的地市 直辖市 甚至全国 全球 这里的区域概念主要指行政区划中的地区 地级市 或副省 级城市及直辖市的区 街道和乡镇不是本文所谓的区域 原因是街道不具备独立的完整的疾控 卫监 妇幼等公共卫生机构 2 1 1 5 基本业务信息系统 基本业务信息系统 基本业务信息系统 在区域卫生信息平台建立之前 医疗卫生机构已经有大量正在运行和使用 的与健康档案信息相关的卫生业务信息系统 这些系统称为基本业务信息系统或医疗卫生机构内部 信息系统 典型的基本业务系统包括医院信息系统 社区卫生服务信息系统和公共卫生信息系统 云南省电子病历一卡通管理平台 第 12 页 共 110 页 目前我国基本业务信息系统处于信息孤岛和信息烟囱的状态 亟待通过建立区域卫生信息平台 实现基本业务系统的信息交换 并在此基础之上实现信息共享 业务协同 2 1 1 6 区域卫生信息平台 区域卫生信息平台 区域卫生信息平台 是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台 是不同系统间进行信息整合的基础和载体 从业务角度看 平台可支撑多种业务 而非仅服务于特 定应用层面 2 1 1 7 互联互通性 互联互通性 互联互通性 指一个系统或应用软件能够正确使用其他系统或应用软件产生的数据的能力 即 系统之间能够传输数据 并且这些数据能够被准确地理解 一般将互联互通性分为功能 语法 互 联互通性和语义互联互通性 功能 语法 互联互通性是指两个或多个系统之间通过设定功能和定 义报文结构进行信息交换的能力 语义互联互通性是指两个或多个系统共享的信息能够按原有定义 被理解的能力 语义互联互通性是信息共享的前提条件 涉及数据的整合 概念 术语 域模型和 数据模型以及信息 数据 框架的一致性问题 确定信息的结构和内容 在本解决方案中 互联互 通性包括两个方面 1 描述医疗卫生机构内部信息系统与区域卫生信息平台之间的信息共享与交换 称为健康档案互联互通性 2 描述区域卫生信息平台内部各构件之间的协作行为 称为区域卫生信 息平台互联互通性 2 1 1 8 基于健康档案的区域卫生信息平台 基于健康档案的区域卫生信息平台 基于健康档案的区域卫生信息平台 以区域内健康档案信息的采集 存储为基础 能够自动产 生 分发 推送工作任务清单 为区域内各类卫生机构开展医疗卫生服务活动提供支撑的卫生信息 平台 平台主要以服务居民为中心 兼顾卫生管理和辅助决策的需要 基于健康档案的区域卫生信 息平台 在下文中简称为本平台 云南省电子病历一卡通管理平台 第 13 页 共 110 页 2 1 1 9 患者 居民和个人 患者 居民和个人 本解决方案中患者 居民和个人具有相同的意义 指通过医疗卫生服务体系获取和接受服务的 个体 在本解决方案中这些术语可互换使用 2 1 1 10 医疗卫生服务实体机构 医疗卫生服务实体机构 主要是关于医疗卫生领域中实际存在的相对具体的主要服务与管理机构 如医院 妇幼保健机 构 社区卫生服务机构等 2 1 1 11 卫生服务活动 卫生服务活动 卫生服务活动是卫生服务提供者为达到一定目的针对服务对象所采取的医学干预措施或行动 本方案中主要是关于各类医疗卫生机构在对居民个体提供服务的过程中 能够通过 POS 操作产生 相关的健康档案信息 并需要通过区域卫生信息平台实现数据共享的各类业务活动 2 1 1 12 基本活动 基本活动 健康档案相关卫生服务活动来源于各个业务域 由不同卫生机构负责执行 其信息以业务表单 形式记录 我们对这些卫生服务活动采取自底向上的方法进行分解 归纳 汇总去重抽象后 最终 可形成不可再分的基本活动 也就是说 这些基本活动可以只存在一个业务域中 也可以存在多个 业务域中 卫生服务机构在具体业务域中执行基本活动 就是对基本活动的实例化 因此 卫生服 务活动是从基本活动演绎和组合形成的 2 1 1 13 数据元 数据元 数据元是通过定义 标识 表示和允许值等一系列属性进行规范描述的基本数据单元 在特定 的语义环境中可认定为不可再细分的最小数据单元 云南省电子病历一卡通管理平台 第 14 页 共 110 页 2 1 1 14 元数据 元数据 元数据是定义和描述其它数据的数据 元数据结构包括元数据元素 元数据实体和元数据子集 数 据元的元数据总体模型由概念层和表示层两个部分组成 概念层包括数据元概念类和概念域类 这 两种类都表示概念 表示层包括数据元类和值域类 数据集元数据是指卫生信息数据集元数据的全 集 2 1 2 电子病历的应用现状 电子病历的应用现状 2 1 2 1 电子病历在国外的应用现状 电子病历在国外的应用现状 美国政府已在大力推广 普及 EMR 的应用工作 印第安那大学医学分校利用的 EMR 预测癌症 早期病人的死亡 匹北堡大学医学分校用 EMR 的 MESS 系统研究医嘱和处方的准确性 波士顿 EMR 协会正在研究通过 Intemal 传输急救病人的 EMR 问题 日本东京大桥妇产科医院已通过医院 区域网的客户 服务器系统实现了门诊病人的 EMR 管理 日本医院信息管理系统协会 JAJIS 正在致 力于 EMR 的安全性问题 英国已将 EMR 的 IC 卡应用于孕妇孕期信息 产程启示和跟踪观察 荷 兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用使用 EMR 卡启示病人透析情况 而且病人 可持卡异地透析 同时 这些国家和地区已经成立了专门的研究机构 把 EMR 作为一个重点课题 研究 组织医疗单位实施和普及 2 1 2 2 电子病历在国内的应用现状 电子病历在国内的应用现状 经过近 20 年的发展 我国医院信息系统已初具规模 特别是随着国家金卫工程的展开 许多 医院相继建立起医院范围的信息 为我国 EMR 的研究和应用奠定了坚实的基础 国内成立了 EMR 专业委员会 对 EMR 的发展起到了引导作用 患者可在医院通过计算机网络直接和银行 医保中 心和保险机构连网 金卫卡可保存持卡人终生的医疗保健信息 2 1 3 医院现有的软件运行情况 医院现有的软件运行情况 通过我公司这几天 走访昆明多个医院的现场调研了解到 目前医院的软件流程如下 云南省电子病历一卡通管理平台 第 15 页 共 110 页 2 1 3 1 门诊流程 门诊流程 门诊病人来到挂号处挂号 挂完号以后患者到对应的门诊科室就诊 接诊医生根据诊断后开具 手写处方 病人持医生开具的手写处方分别到药房或执行科室去划价 划价后患者凭已划价后的处 方到门诊收费处交费 交费完成以后凭借缴费票据去药房领取药品或到医技或治疗科室继续就诊 2 1 3 2 住院流程 住院流程 住院病人到住院登记处进行住院登记 登记以后来到交费处缴纳押金 然后到护士工作站护士 根据住院登记表分配到对应科室病区的床位 接诊医生根据诊断开具手写医嘱以后 交由护士来录 入医嘱 然后护士再执行医嘱 在现有系统内录入并扣减严谨实现对患者收费 2 1 3 3 药品流程 药品流程 中心药房的系统控制着全院药品发放 包括门诊药房 住院药房 药房药品库存不足时向药库 申领 药库审批以后下发药品 通过这次调研了解到 从整体来看医院现有的管理软件还是比较落后的 各科室之间没有达到 信息共享的程度 浪费了很大的人力 物力 财力 目前已有的软件只有最基础功的能 已经无法 满足医院现有的实际业务 严重的制约了医院今后的发展 对后期的软件系统更新扩展 网络改造 都是有很大阻碍和限制性 2 1 4 医院现有软硬件及人员的配置情况 医院现有软硬件及人员的配置情况 2 1 4 1 软件方面缺少的功能 软件方面缺少的功能 门诊医生工作站 门诊护士站 住院医生工作站 手术麻醉管理 财务经营核算 院领导决策 查询等 院内一卡通系统 实验室管理系统 LIS 影像管理系统 PACS 电子病历系统 EMR 行政办公室系统 HOA 云南省电子病历一卡通管理平台 第 16 页 共 110 页 2 1 4 2 网络硬件方面缺少设备 网络硬件方面缺少设备 现有的局域网部署不全面 很多科室都未在局域网内 例如领导办公室 临床医生办公室 放 射科 检验科等科室的局域网 计算机都没有到位 所以首先应把医院的局域网组建起来 然后给 相应科室都配备上计算机及打印设备 此外如果上影像管理系统的话需要配备高分辨率的专业显示 器及配置较高的服务器 2 1 4 3 人员方面缺少的岗位 人员方面缺少的岗位 信息科作为医院信息化最重要的执行部门未能充分发挥其应有的职能 具体原因是由技术人员 配备不到位导致的 相应的维护和管理的技术人员缺失会导致信息化过程中失去执行力度无异于有 了优良的指挥将军却没有根据将军要求能打仗的士兵 2 1 5 医院现有系统存在的问题和隐患 医院现有系统存在的问题和隐患 2 1 6 1 管理缺失 管理缺失 现有的医院管理软件 只是很不完善的财务管理软件 只是针对收费 药品 财务统计的一个简单的流程管 理系统 不能避免医院跑 冒 滴 漏现象的发生 对于药品的进出不能很好的监管 同时医生在开药的时候不 能时时掌握药品的库存 价格信息 从而使退方现象频繁发生 对于医院决策层来说 现有系统对医院的整体数 据统计有限 不能为决策层的决策提供科学的数据依据 临床医生没有使用信息系统 在临床医疗信息存储 调 阅 研究这方面完全是空白 既加重了医护人员的工作强度也对医院的全面信息共享有直接的影响 2 1 5 2 实验室管理 实验室管理 实验室没有上 LIS 系统 检验人员都在用传统的手工方式进行操作 导致检验科室的工作效率 大大降低 不能通过条形码的简易管理来匹配样本很容易出错 并且不能很好的控制漏费现象的发 生 无形中造成了人力 物力 财力的浪费及流失 2 1 5 3 影像管理 影像管理 放射科没有上 PACS 系统 首先对患者的图形影像资料没有很好的管理 时间久了有可能会导 致患者检查结果丢失 其次医生不能及时的得到无失真的图像进行诊疗的辅佐和总结以及学术交流 云南省电子病历一卡通管理平台 第 17 页 共 110 页 最后不能有效的节约医院的医疗资源 大大的增加了医院的胶片成本 2 1 5 4 电子病历 电子病历 电子病历系统没有使用 不能够给患者建立长期的医疗档案 对于复诊患者不能及时有效的做 出诊断 对于医生来说没有可借鉴性和提升性同时不能为医院的科研提供真实 准确的基础数据 不能为将来的全院信息化建设做好准备及后期的区域医疗做好前期工作 2 1 5 5 人员配比 人员配比 信息科人员配备不足导致全院的信息化系统不能发挥出最佳效果 只有软件 硬件 信息维护 人员之间完美的匹配结合 才能使整个医院信息化系统处于最佳状态 为医院带来社会效益及经济 效益的双丰收 2 1 6 电子病历在应用中值得探讨的几个问题 电子病历在应用中值得探讨的几个问题 2 1 6 1 临床术语的标准化临床术语的标准化 临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的主要障碍 它在电子 病历中必须适于记录病人特殊信息 现有的标准 全国每个省份 标准不一致 不仅省与省之间标 准不一致 省内地区与地区执行标准不一致 必建立一套标准信息能够跨越医疗单位 医疗地区 方便医院间乃至省际医院与省际医院间的交流 真正实现电子病历共享和网络化服务 2 1 6 2 电子病历的安全性 隐私性及保密性电子病历的安全性 隐私性及保密性 电子病历对病人是诊疗过程的全部记录和总结 对医师是进行正确诊断 选择治疗的科学依据 对医院或社会是教学 科研 保险和政法工作的重要资料 所以 电子病历的安全性至关重要 应 实行电子病历分级保密管理 设立查阅 输入 修改和使用 EMR 分级授权等 以保证电子病历的 安全性和使用价值 同时 系统应提供数据备份和恢复工具 保证数据在受到破坏的情况下 得到 最大限度的恢复 此外 需制定相应的政策和制度用以保护计算机内临床资料的保密性和安全性 云南省电子病历一卡通管理平台 第 18 页 共 110 页 2 1 6 3 医生输入临床资料 医生输入临床资料 就本质而言 将计算机应用与临床医师繁忙地日常工作结合起来是具有一定优越性的 需要医 生输入数据的电子病历系统很难被医生接受 因而 很多电子病历系统允许医师采用手工方式记录 临床资料 例如口述或填写数据代码表格 过后转录或扫描入计算机内 随着近来新发展的 点击 技术 或 基于笔选择的输入方法 正在出现一些对临床医师更具吸引力的系统 一些研究者正 致力于研究既对临床医师具有吸引力 又可以节省时间的人机交互系统 2 1 6 4 与医院其他系统的集成 与医院其他系统的集成 目前 许多医院都建立了 HIS 把 HIS 与电子病历集成在一起 才能充分发挥电子病历的巨大 作用 此外电子病历要获得并存储病人的图像信息 则必须解决与其他部门的传输接口标准问题 如通过 DICOM 3 0 兼容标准与 PACS 系统传输 诸如 CT MRI DSA Ultrasound 超声波 Endoscopy 胃镜 等等已数字化或未数字化的医学影像 2 1 6 5 目前国内一些省份建设电子病历建设现状与差距 目前国内一些省份建设电子病历建设现状与差距 目前国内一些省籍大型医院的医院信息化建设近年来取得了很大的成绩 但那不是真正意义的 电子病历 从根本上就没有实现 患者病情 诊断详细 辅助医疗设备检查等等信息 不管大大 小小医院病历本 都是各自为阵建立 患者辅助医疗设备重复检查 相关药品针剂重复使用 这不 仅严重患者造成经济负担 也给我们国家社会资源的浪费 这属于电子病历最基本的要求 更不要 说实现诊疗过程的数字化 无纸化和无胶片化 但是与国外先进水平相比还有很大差距 目前国 内医院信息化建设大多以 HIS 医院信息化系统 为基础 尽管很多大型医院已经拥有了医护工作站 移动医护工作站 药房系统 全院 PACS 等系统 可以实现部分界面和工作流程的集成 在某种意 义上达到了 HIMSS 第 5 阶段的闭环管理 但由于缺少的统一电子病历以及支持临床决策的临床数 据仓库 使大量临床数据分散在不同的系统中 很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊疗信 息 这将是电子病历建设的一大短板 影响电子病历整体信息化建设的水平 云南省电子病历一卡通管理平台 第 19 页 共 110 页 2 1 7 开发商介绍 开发商介绍 2 1 7 1 XXXXXXXXXXXXXX 简介简介 3 1 系统建设思路及目标 系统建设思路及目标 3 1 1 电子病历建设思路 电子病历建设思路 医院信息化建设从几年前的以收费和管理为中心 转变到目前的以临床为中心 电子病历 EMR 是临床信息化发展的最高发展阶段 近几年 电子病历已成为国内业界和媒体关注的焦点 和热点 但对于具体什么是电子病历 医疗信息界专家 学者和技术人员却有着各自不同的理解 本人从事 IT 工作近十年 原从事医院工作近二年多 根据自己多年的实际经验和研究成果 并结合 近年来对电子病历建设状况的分析 指出了我国电子病历应用与国外的差距 并提出了未来中国电 子病历发展和建设的构想 要建立中国标准化 结构化的电子病历 应该根据中国的实际情况 借鉴美国和日本的成功经 验和优点 研发和实施一系列平台和系统 主要包括 临床数据中心 临床信息服务平台 电子病 历集成浏览视图 计算机医嘱录入系统 标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统 闭环医嘱管理 系统 临床知识库管理系统 临床决策支持系统 受控医学术语管理系统 临床路径管理系统以及 移动医护工作站等系统 3 1 1 1 整体框架 整体框架 构建一体化的医院信息系统集成平台 实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成 建立以 临床数据仓库和受控医学词汇表为核心 可长久存储和管理临床信息的医疗数据中心 建立一体化 医护工作站 方便快捷地实现集成信息的一体化呈现 云南省电子病历一卡通管理平台 第 20 页 共 110 页 3 1 1 2 系统集成平台 系统集成平台 以 IHE 技术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台 建立基于 HL7 和 DICOM 等标准的系 统集成和交互接口 实现各独立系统间的工作流集成 建立标准化的临床数据仓库 实现临床信息 的计算机可处理性 建立基于 WebService 的数据服务接口 满足临床诊疗和科研对于医疗信息的访 问 3 1 1 3 医疗数据中心 医疗数据中心 医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库 也是电子病历的核心 既可以实现病人医学信息 纵向的长期保存和管理 又可以实现不同专业 不同系统 不同业务流程中病人相关医学文档和信 息横向的抽取 整合和归档 3 1 1 4 功能强大的医护工作站 功能强大的医护工作站 一体化的医护工作站具有住院医生工作站 门诊医生工作站 护士工作站 移动护士工作站 移动医生查房系统和病历讨论系统的功能 可以实现电子病历的结构化存储 数字签名 痕迹保留 和模板录入的功能 同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图 达到协同工作 优化 工作流程和提高医疗质量的目的 3 1 2 电子病历建设目标 电子病历建设目标 电子病历 EMR 是临床信息化发展的最高发展阶段 展望电子病历达到以下目标 3 1 2 1 电子病历一卡通全省通用 电子病历一卡通全省通用 试想一下 若患者手持一张卡 不管去那家医院 刷卡后 根据权限 就能看到该患者 在各 家医院就医情况 诊疗过程的用药情况 辅助医疗设备检查结果等等 做到正真意义的电子病历一 卡通全省通用 另外 患者只要手持一张卡 不管去那家医院 刷卡患者可在医院通过计算机网络直接和银行 云南省电子病历一卡通管理平台 第 21 页 共 110 页 医保中心和保险机构连网 一张卡可保存持卡人终生的医疗保健 治疗信息 它可以实现患者就诊 的计算机管理 在方便患者的同时 提高医院的科学管理水平 电子病历一卡通是将一卡通技术融入到电子病历中 是在数字化医院的平台上利用 IC 卡存储 病人 ID 号 经费等信息 实现病人挂号 就诊 收费 发药 检查检验申请与报告查询 触摸屏 及互联网查询 网上及电话预约挂号 医保病人管理等功能 3 1 2 2 数字化 无纸化电子病历医疗管理体系 数字化 无纸化电子病历医疗管理体系 在未来几年 医疗信息化建设需要实现了诊疗过程的数字化 无纸化和无胶片化 电子病历系 统应用较普遍 特别是临床医生和护士工作站整合了各种临床信息系统和知识库 功能非常强大 操作方便 同时采用笔记本电脑和 PDA 实现医生移动查房和护士床旁操作 实现无线网络化和移 动化 方便的全图形化界面 方便的全图形化界面 以事件为纵坐标 以时间为横坐标 可以按天或小时显示 并根据不同颜色显示不同的医 嘱和检验检查结果状态 病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然 使医疗质量和工作效 率大大提高 功能强大的医嘱系统 功能强大的医嘱系统 医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现 检查单 治疗单 注射单 手术单 及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中 医生仅需要医嘱系统 而不需要另外开单 医 嘱内涵丰富 包括医师医嘱 注射医嘱 医师 护理任务等 除了常规的医嘱功能外 还增 加了很多内容 规范的临床路径 规范的临床路径 包括临床路径的创建 展开 确定 中断和结束等内容 医院有专门的临床路径审核委员 会来审核临床路径的合法性 详细的病人信息 详细的病人信息 主要包括基本信息 住院信息和护理信息等 基本信息除病人个人信息之外 还包括饮食 云南省电子病历一卡通管理平台 第 22 页 共 110 页 嗜好 饮酒状况 吸烟状况 宠物饲养状况 生活习惯等 对于疾病管理和干预非常有帮 助 方便的提示信息 方便的提示信息 可以在定义临床路径或输入医嘱时输入适应症信息及报警提示信息 在护士执行过程中一 旦不能满足该条件 就可以自动提醒 避免医疗差错的发生 3 1 2 3 电子病历需要符合国人习惯 电子病历需要符合国人习惯 要建立中国标准化 结构化的电子病历 应该根据中国的实际情况 借鉴美国和日本的成功经 验和优点 研发和实施一系列平台和系统 主要包括 临床数据中心 临床信息服务平台 电子病 历集成浏览视图 计算机医嘱录入系统 标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统 闭环医嘱管理 系统 临床知识库管理系统 临床决策支持系统 受控医学术语管理系统 临床路径管理系统以及 移动医护工作站等系统 整体框架整体框架 构建一体化的医院信息系统集成平台 实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成 建 立以临床数据仓库和受控医学词汇表为核心 可长久存储和管理临床信息的医疗数据中心 建立一体化医护工作站 方便快捷地实现集成信息的一体化呈现 系统集成平台系统集成平台 以 IHE 技术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台 建立基于 HL7 和 DICOM 等标准 的系统集成和交互接口 实现各独立系统间的工作流集成 建立标准化的临床数据仓库 实现临床信息的计算机可处理性 建立基于 WebService 的数据服务接口 满足临床诊疗和 科研对于医疗信息的访问 医疗数据中心医疗数据中心 医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库 也是电子病历的核心 既可以实现病人医学 信息纵向的长期保存和管理 又可以实现不同专业 不同系统 不同业务流程中病人相关 医学文档和信息横向的抽取 整合和归档 云南省电子病历一卡通管理平台 第 23 页 共 110 页 功能强大的医护工作站功能强大的医护工作站 一体化的医护工作站具有住院医生工作站 门诊医生工作站 护士工作站 移动护士工作 站 移动医生查房系统和病历讨论系统的功能 可以实现电子病历的结构化存储 数字签 名 痕迹保留和模板录入的功能 同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图 达到协同工作 优化工作流程和提高医疗质量的目的 3 1 2 3 电子病历审核 审批 电子病历审核 审批 为了提高医院集中 统一管理 把误诊 误用药 重复用药 乱用药风险降到零风险 电子病 历系统将统一多级授权方式授权管理 如住院医师在权限范围外 所写的病历 处方等需要科室主 任 科长 进行审批方能执行 科主任 科长在权限范围外 所写的病历 处方 审批的下级住院医 师等 需要医务科长 主任或上级医师审批 方能执行 省卫生局可以监理所有医院电子病历 3 1 3 系统功能建设目标 系统功能建设目标 目前 随着医院的不断发展 全面地推进和实施以电子信息 信息技术为核心的新技术 推行 崭新的经营手段 经营方式 经营形态已成为不可逆转的大趋势 医院信息系统 HospitalInformationSystem HIS 按照 MorrisF Collen 所给的定义是 利用电子计算 机和通讯设备 为医院所属各部门提供病人诊疗信息 Patient CareInformation 和行政管理信息 AdministrationInformation 的收集 Collect 存储 Store 处理 Process 提取 Retrieve 和数据交换 Communicate 的能力 并满足所有授权用户 Authorized 的功能需求 1 帮助医务人员从复杂繁重的管理事务中解脱出来 减轻医务人员及管理人员的劳动强度 2 堵塞医院资金漏洞 减少工作差错 提高工作的效率和质量 3 降低消耗 减少费用 降低成本 4 不断改善医疗环境 提高服务质量 增加服务项目 增强对顾客的吸引力 5 使医院的管理水平更上一个台阶 跟上现代化的步伐 6 有足够的冗余保证系统能不间断的工作 云南省电子病历一卡通管理平台 第 24 页 共 110 页 计算机管理系统的总体目标是彻底摆脱业务数据手工操作 信息滞后的工作模式 结合医院管 理系统全面实现以先进的计算机 病员卡 信息网络为工具的人机结合的动态超前的先进管理模式 实现医院经营数据的采集 存储 计算 分析的自动化 为医院的经营决策提供完整 高效 可靠 使用的定量化依据 从根本上解决传统医院管理方式的缺陷 使医院的业务管理进入先进行列 3 1 3 1 把现有 把现有 HISHIS 系统进行完善改造系统进行完善改造 把现有 HIS 系统进行完善改造 对临床医生 财务经营核算 院领导决策查询等模块进行更新 补充 另外为了方便病人就诊及提高医院形象 增加触摸屏系统 同时为了实现全院无纸化办公增 加 OA 办公系统 3 1 3 2 对于实验室 对于实验室 LISLIS 系统系统