胃癌的D清扫

胃癌的D2清扫,嘉兴市第一医院肿瘤外科李进,胃癌根治术的现状,日本胃癌协会（JGCA）有极严格的规定，D2/R0 远端或全胃切除术备受推崇，并视为标准方案，D2基础上加S-1 单药口服化疗也较常用，再就是S-1 加顺（DDP）新辅助化疗后，D2/R0 也是进展期胃癌的主要治疗方法。日本对T2 以上淋巴结阳性病人，术后辅助治疗为S-1口服治疗1 年，其他两药联合化疗和放疗暂无证据。在日本，D2 清扫术后仅单纯手术的病人 3年存活率达70%,胃癌根治术的现状,多中心试验（INT-0116）中单纯手术者3 年存活率仅30%，联合放化疗后3 年存活率提高到50%左右。所以Macdonald的INT-0116 研究认为胃癌术后辅助放化疗获益，其实是在D1，甚至D0 的基础上，弥补了手术清扫范围的不足，更多的依靠术后两药甚至三药联合化疗以及放疗来弥补手术清扫的不足。,胃癌根治术的现状,近年来随着新的支持D2根治术的临床证据不断出现，即使是对D2根治持否认态度的欧美地区，也有越来越多的学者接受D2根治术。 著名的前瞻性随机对照研究DUTCH trial 15年的结果表明：与D1根治相比，胃癌D2根治术与较低的局部复发率和胃癌相关的死亡率有关。,提高胃癌患者生存率的关键,提高早期诊断率推广规范化的根治性手术探索新型的个体化的综合治疗方案,规范化胃癌根治术的要素,合理的手术方案基础1.病人自身条件2.肿瘤部位及TNM分期3.肿瘤的生物学特性训练有素的手术组必备条件规范化的解剖和严格的无瘤操作关键力争达到A级根治考核指标,A级根治的四项标准,两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。无转移LN残留(DN)。 送检LN不得少于25个（ D2）。邻近脏器结构中无癌残留。无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。,如何确定合理的手术方案,术前 依据体检、胃镜、 GI、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案: - III期癌行D2术 IV期病人一般仅作姑息手术,根治性远端胃次全切除术,适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门57cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LND2+清扫范围 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v组LN,手术操作要点,Kocher切口,剥除横结肠系膜前叶和胰包膜,显露“共同干”切断胃网膜右静脉,清扫肠系膜上血管根部,根部切断胃网膜右动脉,切断脾胃韧带显露脾门,肝十二指肠韧带“骨骼化”（1） 根部切断胃右动脉,肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）,根部切断冠状静脉,腹腔动脉分支“骨骼化” 清扫第7,8,9,11p组LN,切除病胃检查标本,胃十二指肠吻合重建消化道,根治性全胃切除术,适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌。LN清扫范围D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组,手术的关键和注意事项,必须有良好的麻醉和满意的显露严格遵守无瘤原则强调整块切除的原则重视解剖学基础，强调血管“骨骼化” 根部切断主要血管，以彻底清除LN,术中无瘤原则,保护切口尽量减少术中探查避免直接触摸挤压肿瘤纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面及时调换手套和手术器械,如何避免切缘癌残留,选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘3cm,进展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应3cm。表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后应即检查标本测