小儿腹泻液体疗法

1,小 儿 腹 泻（infantile diarrhea）郑州大学一附院儿科教研室 张静,2,目的要求,小儿腹泻掌握小儿腹泻病因、发病机制与临床表现的关系。 掌握本病的诊断、鉴别诊断与治疗。液体疗法了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿电解质平衡失调的病理生理。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 熟悉常用溶液的组成和应用方法。,3,途径：,液体疗法 fluid therapy,口服（ORS液）,静脉,轻度脱水 中、重度脱水,4,溶液张力 tonicity）=溶液渗透压红细胞内渗透压等张液 isotonicity：与红细胞内渗透压相等的液体 (280320mosm/L),六、治疗-液体疗法：复习,5,等张液=等渗液，等渗液等张液如5%葡萄糖溶液，进入体内分解为CO2和H2O，故认为是无张液。,等渗液与等张液的关系,6,血浆渗透压,渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。可透过渗透膜的物质不构成渗透压（如BUN等）。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。血浆胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），白蛋白决定血浆胶体渗透压的大小。,7,渗透压计算,渗透压的单位是渗透分子(Osm)和毫渗透分子(mOsm). 1Osm1000mOsm溶液的渗透压与溶液的mol浓度是相等的: 非电解质：如葡萄糖, 1mol/升浓度的溶液其渗透压为1渗透分子（1Osm）=1mol 1mmol/升浓度的溶液其渗透压为1毫渗透分子（1mOsm）=1mmol. 电解质：其溶液的渗透压与在溶液中离解成的离子数相同, 1mmol/升浓度的氯化钠在溶液中离解为钠离子和氯离子各1mmol/升, 其渗透压为2渗透分子即2mOsm 1mmol/升的氯化钙在水中离解成1mmol/升的钙离子和2mmol/升的氯离子，其渗透压为3毫渗透分子(3moOsm),8,视作无张力,9,电解质浓度、渗透压及其换算,百分浓度(g/100ml)：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔 mol（克分子量）：含6.021023个分子 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例：0.9%NaCl= 0.9 10 58.5 =0.154mol/L =154mmol/L=154mOso/L毫渗量 mOso/L=mmol/L=154mOso/L 溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。,10,体液的电解质组成：,细胞外：以 Na+、Cl-、HCO3- 为主，Na+ 占90%以上。 细胞内：K+ 为主、并有Mg2+、 HPO42- 和蛋白质。 新生儿生后数日内血钾，氯，磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。,11,体液的电解质组成：,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 血浆渗透压范围：280320mOsm/L,12,水 （毫升/公斤） 热卡RNI(千卡/公斤)新生儿 150 951岁 110 100 10岁 80 70成人 30-50 40,不同年龄体液代谢特点,13,成分： 氯化钠 2.6g 枸橼酸钠 2.9g 氯化钾 1.5g 葡萄糖 13.5g 加水到 1000ml张力：2/3张理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,液体疗法：口服补液(新ORT）（oral rehydration treatment）WHO推荐,14,标准ORS和新ORS渗透压(mmol/L),15,适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症（2/3张）： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。,口服补液盐（ORS）,16,轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量；1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐（ORS）,17,六、治疗-液体疗法（预防脱水）,从患儿腹泻一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。,18,19,液体疗法,静脉补液,20,静脉补液,适应证： 中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者；基本原则：补缺、纠酸、去余供需 三定：补液总量补液种类补液速度,21,静脉补液满足三个需要：累积损失量、继续损失量和生理需要量。 “三先”：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢；“三见”，即见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙。输液过程中注意观察病儿情况，随时酌情调整输液量、液体组成及输液速度。,22,常用液体 溶液 每100ml含 阳离子mmol/L 阴离子mmol/L Na:Cl 渗透压 Na K Cl HCO3,血浆 1425103243 :2300mmol/L0.9%氯化钠0.9g1541541:1等张5-10%葡萄糖5 or 10g无张5%碳酸氢钠5g5955953.5张1.4%碳酸氢钠1.4g167167等张11.2%乳酸钠11.2g100010006张1.87%乳酸钠1.87g167167等张10%氯化钾10g134213428.9张,23,常用溶液配制,24,不同性质脱水补什么,25,不同程度脱水补多少,26,27,代谢性酸中毒,分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,28,六、治疗-液体疗法（纠正脱水）,29,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,确定补液成分,确定补液速度,等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/31/5张,先快后慢:8-12h内补入 重症：先扩容 等张液20ml/kg 301h内补入,先按1/2量给予,30,补充继续损失量,继续损失量补充,原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充,31,补充生理需要量,生理需要量补充,确定补液成分,确定补液量,确定补液速度,约为6080ml/kg.d（包括口服）,一般按1/5张补给,与继续损失量一起在1216h内匀速滴入,取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定,32,第一天的补液方案总结如下：,注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3,先按2/3量 给予,33,快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约810ml/kg.h 维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。低渗脱水补液可稍快；高渗脱水补液要慢，以免加重脑水肿,第一天静脉补液注意,34,轻、中度：无须另行纠正重 度：使用碱性液 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol 5%NaHCO3 (ml）=-BE0.5体重（Kg） 5%NaHCO3 (mmol）=（22-实测HCO3-）0.6体重（Kg） 或可按1.4%碳酸氢钠 3ml/kg提高CO2CP 1 mmol/L 先补一半 1.4%碳酸氢钠=5%碳酸氢钠稀释3.5倍,纠正酸中毒,35, 原则：有尿补钾 用量：常用10%氯化钾 一般100-200 mg/kg.d，po 重者 200-300 mg/kg.d，gtt 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3% 切忌静推补钾一般持续4 6天，重者延长,纠正低钾,36, 对营养不良、佝偻病患儿早期口服补钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁,钙、镁补充,37,第二天以后的补液 1） 补生理及继续损失量，口服或静滴 2） 生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3） 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4） 二者1224小时内均匀静滴,六、治疗-液体疗法（纠正脱水）,38,六、治疗-液体疗法处理流程图,39,几种常见疾病的液体疗法（一）婴幼儿肺炎的液体疗法1.体液代谢的特点1)重症肺炎，因高热、呼吸增快，不显性失水增多；但由于病情重，进食少，往往表现为等张性脱水。2）重症肺炎因通气换气功能障碍，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。3）重症肺炎常伴有心力衰竭，水、钠潴留。4）重症肺炎因伴有酸中毒，组织破坏，血钾可正常或偏高；但若长期进食少，伴有腹泻或应用激素、利尿剂等，则血钾可降低。,40,2.补液办法1）尽量口服补液。2）必须静脉补液时，总量限制在生理需要量范围内（60-80ml/kg)，有心衰时，水、钠酌减，滴速减慢。3）合并腹泻脱水处理原则同小儿腹泻，但总量及钠量减少1/3，滴速减慢。4）呼吸性酸中毒 处理原则：改善通气功能。代偿性呼酸不需处理，失代偿呼酸可分次静脉滴注1.4%NaHCO3 ,依临床表现和血pH值调整用量。,郑大一附院,41,（二）营养不良伴腹泻的液体疗法体液代谢特点1）缺乏蛋白质和电解质，体液处于低渗状态，腹泻时更易发生低渗性脱水。2）摄入不足，腹泻丢失，更易发生低钾血症。3）营养不良患儿皮下脂肪少，估计脱水程度容易偏高。4）由于缺钾和蛋白质的摄入不足，加之肾脏的浓缩功能差，因而脱水时尿量可正常或增多。5）心功能差，输液量过多或输液速度过快，易发生心力衰竭。6）糖原贮存少，易发生低血糖。7）常发生低血钙、低血镁。,42,2.补液方法 注意以下几点：1）补液总量减少1/3，常用2/3张，速度宜慢，但有循环衰竭者仍需快速扩容。2）补钾要及时，量稍大，时间稍长（1周左右）。3）宜用10-15%的葡萄糖，少量输血或血浆。4）及早补钙，注意补镁。5）严重营养不良儿，营养及补液要逐渐增加剂量，不能过急,43,1、小儿腹泻的病因2、几种腹泻的发病机制3、如何对脱水程度及性质进行判断4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点5、静脉补液的原则6、第一天静脉补液的方法7、补钾原则,复习题,44,静脉补液-病例,2012年11月21日，6个月婴儿 ，因“腹泻3天，神萎半天”入院 稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。查体：体重7.5kg，淡漠状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。血钠128mmol/L，钾3.9mmol/L，钙2.1mmol/L， 氯 102mmol/L，HCO-3 11mmol/L大便常规正常请给出诊断，设计第一天静脉补液方案。,45,病情判断,诊断： 秋季腹泻 重度低渗性脱水、休克 中度酸中毒,46,累计损失量：1007.5=750ml补碱：5%NaHCO3 (22-11)0.67.5=83ml ，给40ml第一步 ：扩容：207.5=150ml 用2:1液 - - 0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml - 5%NaHCO3 15ml - 0.5-1hr内,静脉补液分析,47,补充累积损失量： 实际应用量： 750150=600ml （每份600/6=100ml） 用2:3:1液（2/3张）812hr内，输液速度60ml/hr - 10%GS 200ml（2/6) 0.9%NaCl 300ml (3/6) 1.4%NaHCO3 100ml (1/6) - -停止补碱- 10%GS 272ml 或 10%GS 200ml 0.9%NaCl 300ml 0.9%NaCl 400ml 5%NaHCO3 28ml 10%KCL 5ml 10%KCL 5ml,静脉补液-病例,48,补充继续损失量：207.5=150ml 用3:2:1液（1/2张）（每份150/6=25ml） - 10%GS 75ml 10%GS93ml 0.9%NaCl 50ml 1.4%NaHCO3 25ml 5%NaHCO37ml 10%KCl 2ml （见尿补钾） -,静脉补液-病例,49,补充生理需要量：607.5=450ml （每份90ml） 用生理维持液， 4:1液（