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文档简介

1,小 儿 腹 泻(infantile diarrhea)郑州大学一附院儿科教研室 张静,2,目的要求,小儿腹泻掌握小儿腹泻病因、发病机制与临床表现的关系。 掌握本病的诊断、鉴别诊断与治疗。液体疗法了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿电解质平衡失调的病理生理。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 熟悉常用溶液的组成和应用方法。,3,途径:,液体疗法 fluid therapy,口服(ORS液),静脉,轻度脱水 中、重度脱水,4,溶液张力 tonicity)=溶液渗透压红细胞内渗透压等张液 isotonicity:与红细胞内渗透压相等的液体 (280320mosm/L),六、治疗-液体疗法:复习,5,等张液=等渗液,等渗液等张液如5%葡萄糖溶液,进入体内分解为CO2和H2O,故认为是无张液。,等渗液与等张液的关系,6,血浆渗透压,渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量,其大小取决于溶质颗粒数目的多少,而与溶质的分子量、半径等特性无关。可透过渗透膜的物质不构成渗透压(如BUN等)。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目,所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。血浆胶体渗透压主要由蛋白质分子构成,其中,血浆白蛋白分子量较小,数目较多(白蛋白球蛋白纤维蛋白原),白蛋白决定血浆胶体渗透压的大小。,7,渗透压计算,渗透压的单位是渗透分子(Osm)和毫渗透分子(mOsm). 1Osm1000mOsm溶液的渗透压与溶液的mol浓度是相等的: 非电解质:如葡萄糖, 1mol/升浓度的溶液其渗透压为1渗透分子(1Osm)=1mol 1mmol/升浓度的溶液其渗透压为1毫渗透分子(1mOsm)=1mmol. 电解质:其溶液的渗透压与在溶液中离解成的离子数相同, 1mmol/升浓度的氯化钠在溶液中离解为钠离子和氯离子各1mmol/升, 其渗透压为2渗透分子即2mOsm 1mmol/升的氯化钙在水中离解成1mmol/升的钙离子和2mmol/升的氯离子,其渗透压为3毫渗透分子(3moOsm),8,视作无张力,9,电解质浓度、渗透压及其换算,百分浓度(g/100ml):5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔 mol(克分子量):含6.021023个分子 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L (克分子浓度) : 换算: 溶质的百分浓度(%)10 分子量(原子量) 例:0.9%NaCl= 0.9 10 58.5 =0.154mol/L =154mmol/L=154mOso/L毫渗量 mOso/L=mmol/L=154mOso/L 溶液渗透压=(百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数)/分子量。,10,体液的电解质组成:,细胞外:以 Na+、Cl-、HCO3- 为主,Na+ 占90%以上。 细胞内:K+ 为主、并有Mg2+、 HPO42- 和蛋白质。 新生儿生后数日内血钾,氯,磷和乳酸偏高,血钠,钙,碳酸氢盐偏低。,11,体液的电解质组成:,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 血浆渗透压范围:280320mOsm/L,12,水 (毫升/公斤) 热卡RNI(千卡/公斤)新生儿 150 951岁 110 100 10岁 80 70成人 30-50 40,不同年龄体液代谢特点,13,成分: 氯化钠 2.6g 枸橼酸钠 2.9g 氯化钾 1.5g 葡萄糖 13.5g 加水到 1000ml张力:2/3张理论基础:Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,液体疗法:口服补液(新ORT)(oral rehydration treatment)WHO推荐,14,标准ORS和新ORS渗透压(mmol/L),15,适应症: 腹泻时脱水的预防; 轻度脱水; 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症(2/3张): 明显呕吐、腹胀; 休克、心肾功能不全; 新生儿; 有严重并发症者。,口服补液盐(ORS),16,轻度脱水5080ml/kg;中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者,每天给予50ml/kg,少量频服,并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量;1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐(ORS),17,六、治疗-液体疗法(预防脱水),从患儿腹泻一开始,就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间;混合喂养的婴儿,应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体(6月,50ml;6-2岁,100ml;2-10岁150ml;10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少)直到腹泻停止。,18,19,液体疗法,静脉补液,20,静脉补液,适应证: 中或重度脱水; 经口服补液不见好转; 呕吐、腹胀严重者;基本原则:补缺、纠酸、去余供需 三定:补液总量补液种类补液速度,21,静脉补液满足三个需要:累积损失量、继续损失量和生理需要量。 “三先”:先盐后糖,先浓后淡,先快后慢;“三见”,即见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙。输液过程中注意观察病儿情况,随时酌情调整输液量、液体组成及输液速度。,22,常用液体 溶液 每100ml含 阳离子mmol/L 阴离子mmol/L Na:Cl 渗透压 Na K Cl HCO3,血浆 1425103243 :2300mmol/L0.9%氯化钠0.9g1541541:1等张5-10%葡萄糖5 or 10g无张5%碳酸氢钠5g5955953.5张1.4%碳酸氢钠1.4g167167等张11.2%乳酸钠11.2g100010006张1.87%乳酸钠1.87g167167等张10%氯化钾10g134213428.9张,23,常用溶液配制,24,不同性质脱水补什么,25,不同程度脱水补多少,26,27,代谢性酸中毒,分度:正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,28,六、治疗-液体疗法(纠正脱水),29,累积损失量补充,确定补液量,轻度:50ml/kg中度:50100ml/kg重度:100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,确定补液成分,确定补液速度,等渗脱水:1/2张低渗脱水:2/3张高渗脱水:1/31/5张,先快后慢:8-12h内补入 重症:先扩容 等张液20ml/kg 301h内补入,先按1/2量给予,30,补充继续损失量,继续损失量补充,原则:丢多少补多少,随时丢随时补,用类似的溶液补充,31,补充生理需要量,生理需要量补充,确定补液成分,确定补液量,确定补液速度,约为6080ml/kg.d(包括口服),一般按1/5张补给,与继续损失量一起在1216h内匀速滴入,取决于尿量、不显性失水,一般比较恒定,32,第一天的补液方案总结如下:,注:累积损失量,学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3,先按2/3量 给予,33,快速扩容阶段:适用于重度脱水或有周围循环衰竭者,2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量):一般在初8-12小时内输入总液量的1/2,和含钠液的2/3,约810ml/kg.h 维持补液阶段:在以后的12-16小时内把余量输完,约5ml/kg.h。低渗脱水补液可稍快;高渗脱水补液要慢,以免加重脑水肿,第一天静脉补液注意,34,轻、中度:无须另行纠正重 度:使用碱性液 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol 5%NaHCO3 (ml)=-BE0.5体重(Kg) 5%NaHCO3 (mmol)=(22-实测HCO3-)0.6体重(Kg) 或可按1.4%碳酸氢钠 3ml/kg提高CO2CP 1 mmol/L 先补一半 1.4%碳酸氢钠=5%碳酸氢钠稀释3.5倍,纠正酸中毒,35, 原则:有尿补钾 用量:常用10%氯化钾 一般100-200 mg/kg.d,po 重者 200-300 mg/kg.d,gtt 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3% 切忌静推补钾一般持续4 6天,重者延长,纠正低钾,36, 对营养不良、佝偻病患儿早期口服补钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml 静注,必要时重复 钙剂无效试补镁,钙、镁补充,37,第二天以后的补液 1) 补生理及继续损失量,口服或静滴 2) 生理维持量 60 80ml/kg,1/5张 3) 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4) 二者1224小时内均匀静滴,六、治疗-液体疗法(纠正脱水),38,六、治疗-液体疗法处理流程图,39,几种常见疾病的液体疗法(一)婴幼儿肺炎的液体疗法1.体液代谢的特点1)重症肺炎,因高热、呼吸增快,不显性失水增多;但由于病情重,进食少,往往表现为等张性脱水。2)重症肺炎因通气换气功能障碍,既有缺氧,又有CO2潴留,常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。3)重症肺炎常伴有心力衰竭,水、钠潴留。4)重症肺炎因伴有酸中毒,组织破坏,血钾可正常或偏高;但若长期进食少,伴有腹泻或应用激素、利尿剂等,则血钾可降低。,40,2.补液办法1)尽量口服补液。2)必须静脉补液时,总量限制在生理需要量范围内(60-80ml/kg),有心衰时,水、钠酌减,滴速减慢。3)合并腹泻脱水处理原则同小儿腹泻,但总量及钠量减少1/3,滴速减慢。4)呼吸性酸中毒 处理原则:改善通气功能。代偿性呼酸不需处理,失代偿呼酸可分次静脉滴注1.4%NaHCO3 ,依临床表现和血pH值调整用量。,郑大一附院,41,(二)营养不良伴腹泻的液体疗法体液代谢特点1)缺乏蛋白质和电解质,体液处于低渗状态,腹泻时更易发生低渗性脱水。2)摄入不足,腹泻丢失,更易发生低钾血症。3)营养不良患儿皮下脂肪少,估计脱水程度容易偏高。4)由于缺钾和蛋白质的摄入不足,加之肾脏的浓缩功能差,因而脱水时尿量可正常或增多。5)心功能差,输液量过多或输液速度过快,易发生心力衰竭。6)糖原贮存少,易发生低血糖。7)常发生低血钙、低血镁。,42,2.补液方法 注意以下几点:1)补液总量减少1/3,常用2/3张,速度宜慢,但有循环衰竭者仍需快速扩容。2)补钾要及时,量稍大,时间稍长(1周左右)。3)宜用10-15%的葡萄糖,少量输血或血浆。4)及早补钙,注意补镁。5)严重营养不良儿,营养及补液要逐渐增加剂量,不能过急,43,1、小儿腹泻的病因2、几种腹泻的发病机制3、如何对脱水程度及性质进行判断4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点5、静脉补液的原则6、第一天静脉补液的方法7、补钾原则,复习题,44,静脉补液-病例,2012年11月21日,6个月婴儿 ,因“腹泻3天,神萎半天”入院 稀水蛋花样便,10+次/天,无尿,极度萎靡,低热,偶有惊跳。查体:体重7.5kg,淡漠状态,面色青灰,口唇微绀,呼吸深大急促,脉搏细速,血压不能测出。皮肤弹性明显降低,前囟眼眶深凹,无泪,唇干,肢端厥冷,大理石样花纹。血钠128mmol/L,钾3.9mmol/L,钙2.1mmol/L, 氯 102mmol/L,HCO-3 11mmol/L大便常规正常请给出诊断,设计第一天静脉补液方案。,45,病情判断,诊断: 秋季腹泻 重度低渗性脱水、休克 中度酸中毒,46,累计损失量:1007.5=750ml补碱:5%NaHCO3 (22-11)0.67.5=83ml ,给40ml第一步 :扩容:207.5=150ml 用2:1液 - - 0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml - 5%NaHCO3 15ml - 0.5-1hr内,静脉补液分析,47,补充累积损失量: 实际应用量: 750150=600ml (每份600/6=100ml) 用2:3:1液(2/3张)812hr内,输液速度60ml/hr - 10%GS 200ml(2/6) 0.9%NaCl 300ml (3/6) 1.4%NaHCO3 100ml (1/6) - -停止补碱- 10%GS 272ml 或 10%GS 200ml 0.9%NaCl 300ml 0.9%NaCl 400ml 5%NaHCO3 28ml 10%KCL 5ml 10%KCL 5ml,静脉补液-病例,48,补充继续损失量:207.5=150ml 用3:2:1液(1/2张)(每份150/6=25ml) - 10%GS 75ml 10%GS93ml 0.9%NaCl 50ml 1.4%NaHCO3 25ml 5%NaHCO37ml 10%KCl 2ml (见尿补钾) -,静脉补液-病例,49,补充生理需要量:607.5=450ml (每份90ml) 用生理维持液, 4:1液(

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