（医学课件）脑膜瘤诊治

脑膜瘤诊断与治疗 1 脑膜瘤的起源并非脑肿瘤 并非起源于脑膜 脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒上的帽状细胞 是一种特化的蛛网膜上皮细胞 主要分布在静脉窦旁或静脉窦内 外层蛛网膜和基底蛛网膜的上皮细胞容易长入凸面硬膜和颅底硬膜 因此绝大多数脑膜瘤都有一宽基底与硬膜紧密相连 在颅内某些特定部位 如侧裂 脑室内 也存在蛛网膜上皮细胞 故这些部位可生长脑膜瘤 但不与硬脑膜相连 2 脑膜瘤的流行病学1 脑膜瘤是最常见的非神经上皮来源的颅脑肿瘤 占所有中枢神经系统肿瘤20 左右 2 发病率 脑膜瘤的发病率随年龄增加而增加 儿童脑膜瘤的人群发病率低至0 3 10万 老年人高达8 4 10万 良性脑膜瘤的平均发病率2 3 10万 恶性脑膜瘤的平均发病率0 17 10万 3 发生部位 最常见的部位是大脑凸面 矢状窦 镰旁和蝶骨脊 其他还有前颅底 嗅沟 鞍结节 中颅底 天幕 岩斜区 后颅窝 侧脑室等 3 脑膜瘤组织学分型 4 脑膜瘤临床表现1 脑膜瘤属良性肿瘤 生长慢 病程长 有报告认为 脑膜瘤出现早期症状平均2 5年 少数病人可达到6年2 局灶性症状 因肿瘤呈膨胀性生长 病人往往以头痛和癫痫为首发症状 根据肿瘤部位的不同 还可以出现视力 视野 嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍 3 颅内压增高症状多不明显 尤其在高龄病人 在CT检查日益普及的情况下 许多患者仅有轻微的头痛 甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤 4 脑膜瘤对颅骨的影响 临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化 表现为骨板受压变薄 或骨板被破坏 甚至穿破骨板侵蚀帽状腱膜下 头皮局部可见隆起 也可使内板增厚 增厚的颅骨内可含肿瘤组织 5 脑膜瘤的影像学诊断1 CT诊断2 MRI诊断3 磁共振静脉成像 MRV 4 磁共振动脉成像 MRA 5 脑血管造影 DSA 6 脑膜瘤的影像学诊断CT诊断 CT检查简便 快捷 普及 是初筛脑膜瘤的首选方法 脑膜瘤CT表现 1 肿瘤呈球形 半球形 高密度或稍高密度 约占75 等密度 约占25 肿瘤有宽基底附于硬脑膜表面 边缘清晰 2 部分瘤内可见钙化 因钙化程度不同可为斑点状 砂粒状或结节状 3 瘤周水肿在脑膜瘤中并不多见 其对肿瘤生长速度的判断有一定帮助 肿瘤若生长缓慢瘤周可能无水肿或轻度水肿 有时瘤周可能出现大片水肿带 应与恶性脑膜瘤或转移瘤相鉴别 4 肿瘤相邻部位颅骨骨质反应性增生 破坏或侵蚀约占15 20 其中发生在颅底的改变约占一半 故近年来临床应用CT骨窗及三维立体重建来观察颅底骨质破坏情况 对手术入路的选择有一定意义 7 脑膜瘤CT表现 一 常表现为边界清楚的肿块 以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相贴 如病变中心发生于额顶上部 由于CT横断面扫描的局限性 部分病变似脑内占位 CT冠状面 矢状面重建及MRI有助于显示病变特征 平扫右侧额叶见等密度肿块 外侧与颅板相贴 周围见大片水肿 占位效应明显 增强后明显均匀强化 CT值上升约110Hu 8 二 平扫常为均一略高或高密度肿块 钙化常见 常为细小点状 沙粒状或不规则 罕见整个瘤体钙化 见下图 增强扫描呈均一明显强化 边界清楚锐利 少数病例还可显示肿瘤周边有一薄层环状强化影 见下图 可能是肿瘤包膜所含血管较丰富和包绕肿瘤的静脉或引流静脉较多所致 脑膜瘤CT表现 9 三 肿瘤邻近的颅骨可有增生肥厚或侵蚀性破坏 脑膜瘤CT表现 10 四 占位效应明显 并可表现脑外肿瘤征象1 病变与颅板 大脑镰 小脑幕直接接触 基底宽度常大于肿瘤的最大径 2 大都边界比较清楚 瘤周水肿无或轻 3 瘤灶邻近的脑实质被挤压 推移出现所谓 白质挤压征 或 白质塌陷征 4 颅板下肿瘤嵌入脑灰质 使灰质下方的脑白质受压变平且与颅板之间的距离增宽 5 肿瘤附近的沟池增宽 或被填塞 6 可使邻近静脉窦闭塞 CT平扫示静脉窦密度增高 注射造影剂后不增强 7 部分病变被移位了的脑脊液信号或血管流空信号包绕 形成假包膜征 脑膜瘤CT表现 11 脑膜瘤的影像学诊断MRI诊断 对于脑膜瘤形态学的变化 MRI优于CT 它能更清楚地显示肿瘤与脑膜的关系 与脑组织间的界面及神经血管的包绕情况 MRI无骨伪影 所以观察肿瘤的基底部比CT优越 脑膜瘤典型的MRI表现有 1 T1WI与质子加权像呈等信号或略低信号 2 在T2WI上半数为等信号 半数为稍高信号 3 脑回扣压征 肿瘤压迫脑组织 脑回受压向内移位 但保持皮质 白质的结构完整性 此为脑膜瘤的重要诊断依据 4 囊变及坏死区呈长T1长T2异常信号 5 瘤体广基底与颅内板 大脑镰 小脑幕相连 受侵颅骨可见增厚 变薄或破坏 在T2WI上表现为高信号 6 脑膜瘤增强扫描后 可见瘤体均匀高度增强 合并有脑膜增强 呈线状 谓之 硬膜尾征 此为脑膜瘤的特征影像 12 左额部镰旁等T1 等T2肿块 边界清楚 增强后明显强化 冠状面显示病变位于嗅沟 13 增强后脑膜瘤有显著而均匀的增强 脑膜瘤附着处的脑膜受肿瘤影像有显著增强 叫 脑膜尾征 脑膜瘤MRI表现 14 脑膜瘤的影像学诊断2 磁共振脑动脉 静脉成像 MRA MRV 磁共振脑动脉成像 MRA 是一种不用造影剂 无创的血管显示方法 可以观察到颈内动脉及其近端分支 主要应用于蝶骨脊脑膜瘤 鞍结节脑膜瘤等 观察肿瘤与颈内动脉关系 磁共振脑静脉成像 MRV 需要使用造影剂 可以观察颅内静脉系统的情况 主要应用于矢状窦 横窦旁脑膜瘤 观察肿瘤与静脉窦及窦旁引流静脉的关系 MRA MRV与DSA相比 有便捷 经济 安全等特点 目前已基本代替了DSA的功能 15 脑膜瘤的影像学诊断脑血管造影 DSA 脑血管 DSA 曾是诊断脑膜瘤的重要手段 近年随着CT MRI的发展及应用 单纯以定位 定性诊断为目的脑血管造影已较少用 但是随着造影设备 造影剂 导管材料等的不断改进 及诊断性脑血管造影与血管内治疗相结合的介入放射学的发展 DSA仍在分析脑膜瘤的血管结构 指导术前栓塞治疗中有着不可替的地位 16 17 鞍结节脑膜瘤 一些部位脑膜瘤的MRI表现 18 蝶骨嵴脑膜瘤 一些部位脑膜瘤的MRI表现 19 前颅底 嗅沟 脑膜瘤 一些部位脑膜瘤的MRI表现 20 天幕脑膜瘤 一些部位脑膜瘤的MRI表现 21 桥小脑角脑膜瘤 一些部位脑膜瘤的MRI表现 22 脑膜瘤的治疗手术是治疗脑膜瘤最直接 最有效的方法 手术原则 安全第一 在保障患者生命安全及神经功能的前提下 尽可能切除肿瘤组织 23 脑膜瘤切除程度分级 24 大脑凸面脑膜瘤切除术 适应症 所有原发或复发大脑凸面脑膜瘤 一经发现应积极手术治疗 禁忌症 需作全身检查以排除手术禁忌症 如严重凝血功能障碍 心肝肾等功能不全等全身性疾病 或因其他原因不能耐受手术等 术前准备 1 手术前完善颅脑CT MR等各种影像学检查 以明确脑膜瘤的位置和供血情况 2 了解患者的一般状态和重要脏器功能 判断患者对手术的耐受程度 3 有过癫痫病史或重要功能区的手术 术前应预防性应用抗癫痫药 4 术前检查见肿瘤过大并造成脑水肿的 应术前脱水降颅压 5 准备人工脑膜 颅骨受侵严重预计骨瓣无法保留时 应准备颅骨修补材料 6 手术前备血 备皮 禁饮食 导尿 25 大脑凸面脑膜瘤切除术 麻醉 气管内插管全身麻醉 手术过程中控制呼吸 适度控制性低血压 如脑膜瘤血供非常丰富 可过度换气 降低静脉压 减少术中出血 体位 根据术前定位片决定体位 双额部脑膜瘤可取仰卧位 其他部位脑膜瘤可取健侧卧位或仰卧 头偏向健侧的体位 各种体位患者头部均应稍抬高以减少术中出血 手术步骤 1 设计手术切口术前影像学检查可以标定肿瘤的位置 根据肿瘤位置确定切口 多采用马蹄形切口 基底朝向颞部或面侧 切口应包括肿瘤的全部 并尽量使肿瘤位于切口的中央 注意使基底与高的比值应大于3 2 且留出开骨瓣的间隙以防止开骨瓣时出血过多 图5 26 大脑凸面脑膜瘤切除术 2 开颅沿术前定位切开头皮 在帽状腱膜下剥离 注意保护骨膜的完整性 并将骨膜切下一块 以备修补硬脑膜之用 将皮瓣翻向颞侧 距预先测量的肿瘤边缘外1 1 5cm处钻骨孔4 6个 锯开骨窗 这时可能会遇到困难 线锯导板难以穿过时用咬骨钳咬去相邻两孔连线的骨质 再用脑膜剥离子在骨瓣和硬膜之间进行分离 如图所示 此期出血可能较多 操作一定要果断 迅速 但决不能太粗暴 更不能未用剥离子剥离而直接将骨瓣取下 否则将造成难以收拾的局面 用剥离子剥离完全后即可将骨瓣取下 颅骨骨窗边缘的出血用骨蜡封闭后压迫即可止血 图6 27 大脑凸面脑膜瘤切除术 3 处理硬脑膜翻开骨瓣后 出血部位暴露于直视视野下 此时止血较方便 若出血较多 可自脑膜中动脉根部电灼或缝扎 再依次电灼硬脑膜其他部位的出血 并以明胶海绵压迫 沿距离肿瘤附着缘约0 5cm处环形剪开硬脑膜 图7 28 大脑凸面脑膜瘤切除术 4 分离和切除肿瘤缝扎肿瘤边缘剩余的硬膜 保留几根牵引线 一边分离一边用脑棉片衬于正常脑组织表面加以保护 环形分离该间隙至肿瘤深处 仔细止血将肿瘤取下 分离肿瘤的过程中 若显露有困难 应以牵拉肿瘤侧牵引线为主 图8 脑压板不能用力牵拉或压迫脑组织 肿瘤体积过大而影响显露时 应先行瘤内分块切除 图9 然后仔细分离肿瘤周围粘连处 全切肿瘤 图8 图9 29 大脑凸面脑膜瘤切除术 5 止血肿瘤切除后 仔细检查边缘硬膜 务必切除可能受侵的硬膜 可在肉眼可见的受侵硬膜边缘再向外剪除2 3mm 这是防止术后复发的关键 生理盐水冲洗 脑棉片压迫残腔渗血 若仍有小血管出血 可电灼并用明胶海绵压迫 6 关颅由于为防止复发 切除了较多的硬脑膜 必须用以前保留的备用骨膜来修补缺损的硬脑膜 也可用人造硬脑膜修补 关颅前应向硬膜下注入无菌生理盐水 防止术后颅内积气 煮沸处理过的颅骨可进行自体骨回植 作为日后爬行替代的支架 但如果颅骨受侵严重 仍应该利用人工修补材料进行颅骨缺损的修补 30 大脑凸面脑膜瘤切除术 术后处理 1 术后应将患者转入ICU病房 病情稳定后再转入普通病房 如此 一旦出现严重的术后合并症 如术后血肿 大面积脑梗死 呼吸功能障碍等都可得到及时 有效的治疗 2 术前有过癫痫病史者 术前和术后都应该应用抗癫痫药物 术后禁食期间可应用鲁米那钠肌注 3 预防性应用抗生素 4 应用营养神经药物 促进患者神经功能恢复 5 可用甘露醇 速尿 高渗葡萄糖 激素等脱水降颅压 防治脑水肿 6 未能全切的脑膜瘤术后应辅以放射治疗 7 密切观察 及时发现和处理术后并发症 8 根据术中出血情况 术后酌情输血 31 矢状窦旁脑膜瘤切除术 适应症 无论原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤 只要全身条件许可 一经发现即应手术切除 禁忌症 1 凝血功能障碍 2 严重的心 肝 肾功能不全 不能耐受手术的 术前准备 1 一般术前检查详见大脑凸面脑膜瘤 2 完善CT MR MRV等各项影像学检查 明确肿瘤的大小 部位 个数等 更重要的是明确矢状窦是否通畅 肿瘤回流静脉情况及肿瘤血运是否丰富等 3 若经脑血管造影证实矢状窦通畅 而肿瘤又侵及中 后1 3矢状窦 应准备进行矢状窦重建术 麻醉 同大脑凸面脑膜瘤 采用气管内插管全身麻醉 体位 矢状窦前 中1 3脑膜瘤可取仰卧位 矢状窦后1 3脑膜瘤应取健侧或肿瘤较大侧的一侧卧位 头部稍低以防止空气进入矢状窦 引起空气栓塞 32 矢状窦旁脑膜瘤切除术 手术步骤 1 手术刀口的设计通过术前影像学检查可以标定出肿瘤的位置 根据肿瘤位置确定切口 多采用马蹄形切口 一般要求跨过中线2 3cm 能充分暴露切除的肿瘤及其基底部 图10 颅骨钻孔时两侧均避开矢状窦 颅骨下跨越矢状窦困难时 可用咬骨钳咬开颅骨 图11 其余各边用线锯锯开 切口基底应朝向患侧或肿瘤较大侧的颞部 图10 图11 33 矢状窦旁脑膜瘤切除术 2 处理硬脑膜沿肿瘤与硬膜粘连周围约0 5cm处无血管区半环形剪开硬脑膜 基底朝向矢状窦 靠矢状窦部分硬膜尽量保留 并向矢状线侧翻起 并将附着于肿瘤一侧的硬膜周边缝几针牵引线 图12 若为双侧矢状窦旁脑膜瘤 对侧也可依法处理 图12 34 矢状窦旁脑膜瘤切除术 3 分离 切除肿瘤1 若肿瘤向脑实质内生长较多 则向内向上牵拉牵引线 以脑棉片沿剪开的硬膜处分离肿瘤外侧周边与皮质之间的蛛网膜下腔 从非功能区开始 仔细寻找出肿瘤的边界 脑压板尽量不要向外侧压迫脑实质 2 若肿瘤呈外突性生长 暴露于脑表面部分较多 可在第二步处理硬脑膜基础上 再切开肿瘤与矢状窦之间的硬膜 在矢状窦侧的硬膜上缝几针牵引线 牵引后 沿肿瘤与矢状窦之间分离至大脑镰 然后再分离肿瘤与脑皮质的间隙 取出肿瘤 3 若肿瘤长在重要功能区 如中央旁小叶或中央前后回处 中央沟动静脉可在肿瘤内穿行 术中一定不要使其受损 此时应采取先自中央静脉两侧切除肿瘤内无血管部分 然后仔细分离出中央静脉和其他回流静脉 只有确认完全闭塞的静脉方可切断 最后将剩余部分切除 4 矢状窦壁的处理若矢状窦壁受侵不严重 侵及矢状窦的肿瘤附着面面积不大 将肿瘤取出后 应将矢状窦侧壁肿瘤基底附着的部分仔细电灼 此时注意要边冲水边电灼 防止窦内壁损伤 术后形成血栓 5 止血切除肿瘤后 生理盐水冲洗残腔 电灼或明胶海绵压迫后即可止血 6 关颅用骨膜修补缺损的硬脑膜 冲洗 将受侵颅骨修整 煮沸20min后进行自体骨移植 如果受侵严重则需要另用人工修补材料 35 矢状窦旁脑膜瘤切除术 术后处理 同大脑凸面脑膜瘤的术后处理 主要并发症及处理 1 术后严重脑水肿多由于术中中央静脉或其他重要回流静脉受损所致 发生后应进行脱水 降颅压等常规处理 2 术后肢体运动或大小便等功能障碍多由于术中重要功能区受损所致 可给予改善微循环药物 促神经代谢药物 能量药物等帮助其恢复 3 空气栓塞属于严重并发症 可造成患者死亡或严重残疾 一旦发生 应积极抢救 有残疾者按脑梗死处理 36 蝶骨嵴脑膜瘤切除术 适应证 位于蝶骨脊的脑膜瘤均应手术 包括中 外1 3的脑膜瘤的原发于前床突或蝶骨脊内1 3的脑膜瘤 肿瘤可突入眶内 向前 中颅窝或鞍上生长 甚至向对侧生长 术前准备 1 术前进行CT MR检查 明确肿瘤的大小 范围及毗邻结构 是否向鞍区生长 2 脑血管造影 明确肿瘤的供血情况 颈内动脉或脑膜中动脉是否被包绕 对肿瘤较大 学供丰富者 行脑血管造影的同时行颈外动脉术前栓塞术 以减少术中出血 3 术前备足全血 4 同一般开颅术的术前准备 麻醉 全身麻醉 必要时采用术中控制性低血压 体位 仰卧 头转向对侧45 如术中需行腰椎穿刺放脑脊液降压者 可采用侧卧位 头转向患侧30 使额颞区位于最高点 37 手术步骤 蝶骨嵴脑膜瘤手术应充分降低颅压 可采用脱水药物 腰穿 脑池 外侧裂 颈动脉池 放脑脊液等办法 以利于暴露肿瘤 应仔细探明肿瘤与周围血管 神经的关系 必要时采用显微手术 以免误伤 1 蝶骨嵴中 外1 3脑膜瘤切除术 1 切口 采用翼点入路 根据肿瘤的位置采用切口前移 后扩等变形 一般内侧端以发际前旁开中线2 3 5cm开始 向后 下弧形至耳前颧弓根上缘 蝶骨嵴脑膜瘤切除术 图1 38 蝶骨嵴脑膜瘤切除术 手术步骤 2 开颅 皮骨瓣分离开颅 骨瓣向颞侧翻转 骨窗前缘达额骨隆凸下 外侧尽量靠近颅前窝 颅中窝底 将蝶骨大翼蝶骨嵴外侧端高起的骨质咬除 以利于暴露 图2 39 蝶骨嵴脑膜瘤切除术 手术步骤 3 硬脑膜外剥离 沿蝶骨大翼 蝶骨嵴外侧端向内抬起硬脑膜 逐渐由外向内分离 双极电凝电灼供应肿瘤的血管 使肿瘤基底的硬脑膜与蝶骨嵴及颅底分离 切断主要血供 4 切除肿瘤 放射状 十 字形切开硬脑膜或瓣形切开硬脑膜 并悬吊硬脑膜 然后沿肿瘤四周分离肿瘤 并垫上棉片保护脑组织 见图2 电凝处理供应肿瘤的小血管肿瘤较小时 可完全游离后绕其底部一圈 剪开硬脑膜 将肿瘤整个摘除 如肿瘤较大 完整显露易损伤周围脑组织 则采用瘤内分块切除肿瘤 见图2 最后分离瘤壁 切除基底硬脑膜 图3 术中注意保护大脑中动脉及脑组织 如肿瘤突入眶内 可将眶顶和眶后外侧壁咬开一口 分离切除肿瘤 切勿损伤眶内组织 图3 40 2 蝶骨内1 3脑膜瘤切除术 蝶骨嵴脑膜瘤切除术 手术步骤 1 切口 根据肿瘤的大小 突向的位置采用不同的切口 如肿瘤较大 压迫双侧视神经 影响双侧颈内动脉时 采用冠状切口或越中线的额部切口 如肿瘤偏向一侧 采用翼点入路 见图4 2 开颅 额颞骨瓣开颅 前至前颅底0 5cm 外近前 中颅窝底 跨中线者 锯成2个骨瓣 暴露矢状窦前端 结扎 切断矢状窦及大脑镰前端 行纵裂入路 图4 41 蝶骨嵴脑膜瘤切除术 3 硬脑膜外剥离 由前床突向中线突入的肿瘤采用硬脑膜内分离切除 蝶骨嵴内1 3偏向一侧的肿瘤可行硬脑膜外分离 方法同中 外1 3脑膜瘤切除术 4 切除肿瘤 十字形或瓣形切开硬脑膜 突向中线的肿瘤 可先结扎切断矢状窦前端 分开纵裂暴露肿瘤 如肿瘤位于一侧 应分离牵开额颞叶 暴露位于蝶骨嵴侧的肿瘤 见图4 分离肿瘤周围 切除方法同蝶骨嵴中 外侧部肿瘤切除术 但应特别注意保护位于肿瘤后内下方的视神经 视交叉 颈内动脉及其分支 见图4 完全切除困难时 可残留部分肿瘤 以免损伤上述结构及下视丘 图4 42 脑膜瘤的治疗2 放射治疗良性脑膜瘤全切效果极佳 但因其生长位置 约有17 50 的脑膜瘤做不到全切 另外 还有少数恶性脑膜瘤也无法