（医学课件）ICD CRT适应证

ICD CRT适应证 1 第一节心源性猝死和ICD适应证 2 心源性猝死定义 心源性猝死 SuddenCardiacDeath SCD 临床上有心脏骤停的证据从突发症状到死亡的时间在1小时之内不能预期的死亡 之前24小时内病人情况良好 注意 SCD SuddenCardiacDeath andSCA SuddenCardiacArrest 两者的定义有所不同 PACE1993 16 1358 1362 3 4 心跳骤停 SuddenCardiacArrest SCA 心脏突然停止跳动 造成了有效排血的停止 称为心跳骤停是临床上遇到最紧急的情况 临床表现 意识突然丧失大动脉搏动消失 血压测不出心音消失 自主呼吸停止心电监护示室速 室扑 室颤 心室停搏瞳孔对光反射消失 5 SCA发病率 在美国 所有心脏原因引起的死亡中 SCA大约占63 在发达国家中 SCA是最常见的死亡原因之一 6 SCA处理 当人突然发生心跳 呼吸停止时 必须在4至8分钟内建立基础生命维持 保证人体重要脏器的基本血氧供应 直到建立高级生命维持或自身心跳 呼吸恢复为止 其具体操作即心肺复苏 强调黄金4分钟 通常4分钟内进行心肺复苏 有32 能救活 4分钟以后再进行心肺复苏 只有17 能救活 7 心脏性猝死的预防 二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防 8 ICD被认为是目前防止SCD的第一线治疗 防止SCD的重要环节是防治心脏骤停 9 ICD植入适应证 2012年ACCF AHA HRS指南 10 ICD一类治疗建议 二级预防 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停伴有器质性心脏病的自发性持续性室速 无论血液动力学稳定或者不稳定 晕厥原因不确定 但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的 具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤 11 ICD一类治疗建议 一级预防 心肌梗死后40天 纽约心功能在II级或III级 LVEF小于35 EF值 35 纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者 LVEF小于30 纽约心功能I级 心梗后40天 左室功能不良的患者 原为IIa类 现为I类 陈旧性心梗 LVEF小于40 非持续性室速 电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 12 ICDIIa类治疗建议 不明原因的昏厥 伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病心室功能正常或接近正常的持续性室速肥厚性心肌病 有一项或以上主要SCD危险因素有一项或以上心脏性猝死主要危险因素 心律失常性右心室发育不良或心肌病患者的心脏性猝死的预防服用 受体阻止剂时出现昏厥和 或 室速的长QT综合症 13 ICDIIa类治疗建议 正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者接受 受体阻滞剂时发生昏厥和 或 证实有持续性室速 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病 巨细胞性心肌炎 或恰加斯病的患者 14 ICDIIb类治疗建议 LVEF 35 心功能分级I级的非缺血性扩张性心脏病长QT综合征 有心脏性猝死危险因素有晕厥和严重器质性心脏病 侵入性和非侵入性检查不能明确原因有猝死史的家族性心肌病患者左室心肌致密化不全的患者 15 ICDIII类治疗建议 即使符合上述I IIa和IIb类适应症 但预期寿命短于1年无休止的室速或者室颤有明显的精神疾病 可能被器械植入术加重 或是不能进行系统的随访药物难以控制的心力衰竭 NYHA心功能IV 无条件进行心脏移植或CRT D治疗 16 ICDIII类治疗建议 原因不明的昏厥 即没有可诱发的室性快速心律失常也不合并器质性心脏病合并沃尔夫 帕金森 怀特综合症引起的房性心率失常 右室或左室流出道性室速 特发性室速 无器质性心脏病分支相关性室速经手术或导管消融术可以治愈者无器质性心脏病 由完全可逆原因导致的室性快速型心律失常 如电解质紊乱 药物 外伤 17 ICD在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议 I类 病因明确并且排除其他可逆原因的心脏骤停幸存患者血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先天性心脏病患者 部分患者可以考虑导管消融术或手术修补 18 ICD在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议 IIa类IIb类III类 原因不明的反复晕厥 伴心室功能异常或电生理检查诱发室性心律失常的先天性心脏病患者复杂先天性心脏病 反复晕厥伴严重心室功能障碍 侵入性和非侵入性检查不能明确原因者所有 ICD应用建议 中的III类适应症同样适用于儿童和成人先天性心脏病患者 19 第二节心力衰竭和心脏再同步化治疗适应证 20 心力衰竭 是一种临床综合症 心脏无法维持足够的心输出量来适应代谢需求和静脉回流30 进展性心衰患者存在心室收缩不协调 21 NewYorkHeartAssociation心功能分级 ClassI 日常活动没有症状ClassII 体力活动轻度受限 休息时无症状 但日常活动会引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛ClassIII 体力活动显著受限 休息时无症状 但轻微活动就会引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛ClassIV 任何体力活动均会引起不适 甚至在休息时也会有症状 22 心脏再同步治疗 CardiacResynchronizationTherapy CRT 心房 心室失协调LA LVCRT 房室协调 心室内失协调LVS LVLCRT 机械运动再协调 心室间失协调 RV LVCRT 电学上的再协调 23 24 CRT获益幅度 反应最高 反应最低无反应 宽QRS波 左束支传导阻滞 女性 非缺血性心肌病 男性 缺血性心肌病 窄QRS波 非左束支传导阻滞 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 25 窦性心律患者心脏再同步化治疗指证 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 26 近期CRT优化证据总结 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 27 起搏模式选择 和CRT优化 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 28 已优化药物治疗 仍伴有临床症状的永久性房颤患者房室结消融指证 QRS 120ms 根据指南考虑是否ICD治疗 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 29 永久性房颤患者CRT指证 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 30 伴常规起搏器指证的心力衰竭患者升级或新植入CRT的指证 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 31 常规ICD指证患者植入CRT D的指证 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 32 一级预防患者CRT P或CRT D的选择建议 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 33 一级预防患者CRT D与CRT P结果比较 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 34 病例 患者 男 52岁否认高血压 糖尿病 冠心病史主诉 反复胸闷 气促3年余查体 神清 气平 口唇无绀 颈静脉无充盈 两肺呼吸音粗 未及干湿罗音 心界左扩 心率68bpm 律齐 心尖部及主动脉瓣听诊区可及3 6级收缩期吹风样杂音 BP108 62mmHg 腹软 肝脾肋下未及 双下肢不肿 35 病例 平时可步行上3楼药物治疗 倍他乐克缓释片 47 5mgqd 科素亚 100mgqd 速尿 20mgqd 安体舒通 20mgqd 地高辛 0 125mgqd 36 病例 辅检冠状动脉CTA EKG 窦性心律 CLBBB QRS时限160ms Holter 窦性心律 CLBBB 房性早搏2058次 24小时 短阵房速2阵 24小时 室性早搏1002次 24小时 UCG 左心扩大 左室收缩功能减退 LVEF30 中度二尖瓣关闭不全 轻度主动脉瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全 37 病例 诊断 扩张