版子宫内膜癌

子宫内膜癌 (Carcinoma of endometrium),可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II 型），II型预后不良。绝大多数为内膜样腺癌。异常阴道出血为最常见的症状，诊断性刮宫为最常用的诊断方法，确诊依据是组织学诊断。早期首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择辅助治疗；晚期采用手术、放射、药物等综合治疗。,子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故亦称子宫内膜腺癌。,是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女。,高发年龄为50-60岁。 绝经后妇女占70%-75%，围绝经期妇女占15%-20%，40岁以下仅占5%-10%。 占女性癌症总数7%， 占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。,发病相关因素1I 型雌激素依赖型：占子宫内膜癌的大多数。年轻，分化好，预后好，雌孕激素受体阳性。多为子宫内膜样腺癌。 长期持续的内、外源性雌激素刺激，无孕激素拮抗，发生子宫内膜增生症。 单纯型增生过长癌变率1% 复杂型增生过长癌变率3% 不典型增生过长癌变率10%-15% 高血压、糖尿病、肥胖、未婚、少育或不育、晚育、绝经延迟 等，其发病率增高,2、II型非激素依赖型：发病与雌激素无明显关系，多见于老年妇女、子宫内膜萎缩，恶性程度高，分化差，预后差，内膜本身恶变，多为特殊类型。,3 遗传及其他因素 子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达12%-28%，子宫内膜癌患者有多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。,病理 内膜癌发生于子宫内膜，而子宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类似上皮腺癌结构。,1 巨检 局限型局部粗造、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层， 呈坚实灰白色。,弥散型宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，肌层浸润少。 晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。,2 镜检及细胞类型 （1） 内膜样腺癌： 约占80%-90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显,核大、深染，有核分裂相。 类型：分泌型、绒毛腺型、纤毛细胞型 根据腺癌细胞分化程度分为三级： 级高分化腺癌 （G1） 级中度分化腺癌 （G2） 级低分化腺癌 （G3） 分级愈高，恶性程度愈高,（2）腺癌伴鳞状上皮分化 类型：腺棘癌、腺鳞癌、腺癌伴有 鳞状上皮不典型增生。 3）浆液性癌：又称子宫乳头状浆液性腺癌 ， 8cm 腺组织学分级： G1 高分化腺癌-预后好 G2 中分化腺癌 G3 低分化腺癌-预后差,期 癌已侵犯宫体及宫颈，但局限 子宫 期 癌扩散至子宫以外，局限于盆腔 内（阴道或宫旁组织可能受累，但 未 累及膀胱或直肠） 期 癌累及膀胱或直肠或有盆腔外 远处转移 a期 直肠、膀胱受累 b期 远处转移,手术-病理分期（FIGO,2009）I 期 （G1G2G3） 肿瘤局限于子宫体 IA 癌局限于子宫内膜 癌浸润深度 肌层 IB 癌浸润深度 肌层期 （G1G2G3） 肿瘤侵犯宫颈间质，但未超越子宫。,期 （G1G2G3） 局部和（或）区域的扩散 A 癌累及浆膜和（或）附件 B 阴道转移和（或）宫旁受累 C 盆腔淋巴结和（或） 腹主动脉淋巴结转移 IIIC1：盆腔淋巴结阳性 IIIC2：腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴） 盆腔淋巴结阳性期 癌浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或） 远处转移 A 癌浸及膀胱和（或）直肠粘膜 B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结 转移。,手术-病理分期,五 临床表现 1症状： 主要症状：阴道流血、异常阴道排液，疼痛90%的患者出现阴道流血或阴道排液症状。 （1）阴道流血：最常见。 （2）异常阴道排液： （3）下腹疼痛、不适等。 （4）全身症状 ：晚期可出现全身衰竭、贫血等,2体征： 早期无明显异常； 晚期子宫增大、软； 偶见宫颈口有癌组织脱出； 宫旁可扪及结节状块物。 合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。 转移灶及衰竭征象。,六 诊断,根据病史、 临床表现综合分析诊断。 辅助诊断方法 1 影像学检查: B型超声检查了解子宫的大小，宫腔内有无赘生物，内膜厚度，肌层有无侵润，附件肿物大小，为首选无创 辅助检查方法。 绝经后内膜厚度5mm，其阴性预测值可达96%。 典型子宫内膜癌的超声图像：宫腔有实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。 MRI 宫颈受累及肌层侵润深度的预测准确度MRI优于CT。,2 分段诊刮（fractional curettage） 最常用、最有价值的方法。 分别刮取宫颈内膜和宫腔内膜，分别送病理检查。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。,3 宫腔镜检查 :直视宫腔和宫颈内有无病灶，直接对可疑部位进行活检 ,近年已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。 4 细胞学涂片检查：宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但不能作为确诊依据 5 CA125测定：宫外转移的晚期病人，血清CA125 升高。疗效观察指标。,七、鉴别诊断 功能失调性子宫出血 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌：阴道排液、下腹痛、附件包块三联征 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 宫颈管癌、子宫肉瘤,八、治疗： 主要治疗方法：手术、放疗和化疗 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管累 及、 癌细胞分化程度及患者全身情况而定 早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分级 及存在的高危因素选择辅助治疗。晚期患者 采用放射、手术、药物等综合治疗。,术前评估：很重要低危组：子宫内膜腺癌G1G2，MRI检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑转移者高危组：腺癌G3、有深肌层或宫颈受累，淋巴结转移，子宫外转移，特殊类型。,1.手术治疗 期 手术-病理分期步骤,手术分期,腹腔冲洗液细胞学、探查盆腹腔可疑病灶活检,筋膜外子宫切除术及双附件切除术,剖析子宫，确定部位累及范围、浸润深度，冰冻切片,G1 颈管无受累无肌层浸润或浅肌层侵润,G2G3 、 特殊类型、淋巴结转移、深肌层浸润癌灶累及宫腔面积50%,不清扫淋巴结,盆腔淋巴结切除或腹主A旁淋巴结取样,最后病理手术分期,确定高、中低危组，选择辅助治疗,新做法 子宫内膜癌I期低危患者： 腹腔镜行手术分期 腹腔镜下子宫和附件切除 优点：分期可靠、损伤小、术后恢复快,期术前行宫颈活检和MRI，了解有无宫颈间质受累和膀胱受累 术式： 改良广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结清扫及腹 主动脉旁淋巴结取样。 III期、期手术、化疗、放疗等综合治疗 术式： 肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见病灶。,2.放射治疗： 腔内和腔外照射。 单纯放疗： 高龄或有严重合并症不能耐受手术、 晚期无法手术患者 联合放疗：术后放疗是I 期和II 期内膜癌患者主要术后辅助治疗。用于深肌层侵犯，C3,盆腔及阴道残留或可疑淋巴结转移的患者，减少术后复发。对于III期和IV期的患者，联合手术治疗可提高疗效。,3.化疗 晚期或复发性子宫内膜癌综合治疗措施之一。常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶等等。,4、孕激素治疗 1 ）孕激素治疗： 晚期或复发者，不能手术切除 或年轻、早期、要求保留生育功能者。 以高效、大剂量、长期应用为宜 己酸孕酮 500mg im 2次/周 甲羟孕酮 200mg- 400 mg/d 甲地孕酮 80- 160mg /d (po) 治疗时间无统一，至少12周以上评价疗效，有效率与分化程度有关，G1G2G3- 37%23%9%,九、随访 75%-95%术后23年内复发随访时间： 术后 3年内，每3个月 1次 术后35年， 每6个月 1次 术后5年后， 每年1次随访内容： 病史 妇科三合诊检查 阴道细胞学涂片检查 胸片（6个月至1年） CA125检查， 有条件可行CT、MRI等。,十、预后 影响预后的因素主要有三方面： 1癌瘤生物学恶性程度及病变范围。 2患者全身状况。 3治疗方案、并发症