右心室梗死的诊断与治疗ppt课件

右心室梗死的诊断与治疗 淮安市一院一分院心内科刘涛 概述 右心室心肌梗死 RightventricularMyocardiacinfarction 是一种特殊类型的心肌梗死1931年由Sanders在1931年首次报道1974年由Cohn等人报道经典临床病例 SandersAO AmHeartJ1931 6 820e3 CohnJNetal AmJCardiol1974 33 209e14 概述 1980年以后开始对RVMI重视目前对RVMI的诊断仍显不足下壁梗死中RVMI发生10 50 尸检中发现 因急性下壁心梗死亡的病例中有14 60 右室心梗非侵入性的研究显示 50 急性下壁心梗及 10 急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障碍孤立的右室心梗较低 占所有心梗病例的不到3 KinchJW RyanTJ NEnglJMed1994 330 1211e17 IsnerJM RobertsWC AmJCardiol1978 42 885e94 LloydEAetal AmJCardiol1981 48 1016e22 GoldsteinJA ProgCardiovascDis1998 40 325e41 AndersenHR etalJAmCollCardiol1987 10 1223e32 ChockalingamA etal Angiology2005 56 371e6 右心室解剖 RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形RV和LV的心输出量相同 但前者肌重仅为后者的六分之一 并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一 因此RV仅完成每搏作功的四分之一 Dell ItaliaLJ Therightventricle anatomy physiology andclinicalimportance CurrProblCardiol1991 16 653e720 右室的血供 右室的血供 右室的血供 右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源 圆锥支动脉供血于RV流出道锐缘支动脉供血于RV外侧壁后降支动脉供血于RV后壁和室间隔 Farrer BrownG Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart BrHeartJ1968 30 679e86 右室的血供 右圆锥动脉窦房结动脉锐缘支后降支房室结支左室后支 右室的血供 左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁 左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能 Farrer BrownG Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart BrHeartJ1968 30 679e86 右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管 而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关 RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致 左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死 右室的血供 RVMI罪犯血管 右冠脉 占85 为主要罪犯血管回旋支 占10 为次要罪犯血管前降支 极少成为罪犯血管 右室梗死的病理生理 急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高 左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点 右室梗死的病理生理 常见并发症 心律失常 房颤 高度 完全性房室传导阻滞 室性心律失常的发生率在RVI患者中可能也是增高的 室间隔穿孔 在RVI合并室间隔后部透壁性梗死的患者中可能发生 常见并发症 休克 单纯RVI时甚少见 但为最严重的并发症 若得不到及时有效治疗病死率可高达100 其它 包括三尖瓣返流 心包炎 当患者有吸氧不能纠正的顽固性缺氧状态时 应疑及RVI合并卵圆孔开放 右室心梗的诊断 临床表现体征辅助检查心电图胸片心脏超声同位素心室造影 Radionuclideangiography 心脏磁共振cardiacMRI CMR MSCT multislicecardiacCT 临床表现 表现有严重的低心排血量 心源性休克者约占 高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者心源性休克 库氏征阳性或颈静脉怒张 肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征 临床表现 发病表现 胃肠型 无胸痛或以腹部不适为首发 脑功能障碍型 可以晕厥为首发症状 低血压或休克型 不明原因低血压或休克 心律失常型 心动过缓型心律失常 无痛型 多以60岁以上老年人居多 体征 急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现低血压颈静脉压升高或库氏征阳性双肺听诊清晰特异性95 敏感性25 Dell ItaliaLJetal AnnInternMed1983 99 608e11 体征 奇脉库氏 Kussmaul 征吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力 致静脉压增高 吸气时颈静脉明显扩张如果并发室间隔穿孔 可闻及全收缩期杂音 提示可能导致严重的血流动力学改变 CintronGBetal AmJCardiol1981 47 224e7 HajiSA MovahedA ClinCardiol2000 23 473e82 KakourosN BreckerSJD CardiacInterventionsToday 2009 43e9 血流动力学相关表现 RightAtriumPressure RAP 10mmHgRAP PCWP 0 86特异性97 Lopez SendonJetal AmJCardiol1985 56 486e7 心电图检查 下壁心梗患者 建议常规加做镜像导联V3R到V6R出现ST段抬高或Q波 ErhardtLRetal AmHeartJ1976 91 571e6 BraatSHetal HeartJ1983 49 368e72 YoshinoHetal AmHeartJ1998 135 689e95 急性下壁心梗合并右室心梗 ST段抬高与梗死后右室EF值下降 主要并发症的发生 院内死亡率有明确相关 ShirakiHetal CircJ2010 74 148e55 超声心动图 二维超声可评价右室功能 室壁运动异常 瓣膜损伤及左室功能右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍室间隔的运动异常三尖瓣反流 O RourkeRAetal CurrProblCardiol2004 29 6e47 MattioliAVetal JUltrasoundMed2000 19 831e6 YilmazMetalHeartVessels2003 18 112e16 组织多普勒 右室收缩期应变率 systolicstrain 与右室射血分数有关右室心梗患者收缩期应变率下降 UrheimSetal AmJCardiol2005 96 1173e8 AntoniMLetal CircCardiovascImag2010 3 264e71 同位素心室造影技术 主要用于评价右室收缩末期 舒张末期的容积 射血分数 可见心室增大 室壁运动异常已逐渐被心脏磁共振检测 CMR 所取代 心脏磁共振检测 CMR 临床诊断 具备以下两条可诊断急性下后壁心肌梗死ECGV4R V6R导联ST段抬高 1mm低血压 颈静脉充盈或怒张而肺部无啰音 特别是伴Kussmaul征阳性 RVMI分级 I级 RV后壁梗死面积小于50 级 梗死面积有限 但没有超过后壁的50 级 后壁梗死 但没有超过前侧壁的50 级 RV后壁梗死并且超过前侧壁的50 RVMI治疗 1 总体治疗原则同左心室梗死RVMI无右心衰或低血压 休克者治疗同一般AMI RVMI本身无需特别治疗单纯RVMI慎用或避免使用利尿剂 血管扩张剂和吗啡RVMI患者左心功能正常 即使存在右心衰竭也不宜使用利尿剂 RVMI治疗 2 RVMI出现低血压和右心衰 而无左心衰时 首选扩容治疗 快速补液300 500ml 如血压仍不升高 则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力RVMI伴心源性休克或对大剂量多巴酚丁胺 20ug kg min 没有反应可选用多巴胺治疗RVMI扩容治疗后 经选择的部分病人可考虑使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力 增加左室搏出量 血管扩张剂与静脉补液必须同时进行 RVMI治疗 3 RVMI经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍有持续性低血压考虑心房起搏治疗 高度房室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益RVMI伴低血压和右心衰最好进行血流动力学监测 保持PCWP在15 18mmHg 18mmHg不宜继续补液RVMI伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩张剂和利尿剂如硝酸甘油 硝普钠