内分泌1-HbA1c与糖尿病管理ppt课件

目录 1962 1965年SamuelRahbar 快速泳带HbA 占Hb的98 次要慢速泳带HbA2 占Hb的2 发现异常快速Hb泳带 醋酸纤维素膜电泳技术 HbA1c的发现伊始 RahbarS AnnNYAcadSci 2005 1043 9 19 糖化血红蛋白的发现过程 RahbarS ClinicalChimicaActa 1968 22 296 298 RahbarSetal BiochemBiophysResCommun 1969 36 838 843 糖尿病与HbA1c之间存在关系 快速泳动的Hb HbA1c 结构上 糖尿病患者HbA1c浓度比正常值增加2 3倍 大量临床研究证实HbA1c的重要性 与糖尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系 目录 成年人的总血红蛋白分成A A2 F三种组分 陈灏珠 实用内科学 第11版 北京 人民卫生出版社 2003 SacksDB Carbohydrates In BurtisCA AshwoodER TietzTextbookofClinicalChemistry 3rded Philadelphia WBSaunders 1999 根据电荷迁移的顺序不同 HbA可以分成HbA1 HbA0等不同组分 总A1 是指电荷依赖方法中所测量到的4种组分 HbA与HbA1c 目录 葡萄糖可自由扩散通过红细胞红细胞内的葡萄糖浓度 血浆中的葡萄糖浓度当血浆葡萄糖水平上升时 红细胞内葡萄糖的浓度也上升 细胞内外的葡萄糖浓度变化 糖化血红蛋白 HbA1c 的形成 迅速而可逆的过程 糖基化的决定因素 糖化血红蛋白 红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物糖化血红蛋白寿命与红细胞的寿命一致糖化血红蛋白生成量与反应物的浓度成正比糖基化水平主要取决于血液中葡萄糖的浓度也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关 SacksDB Carbohydrates In BurtisCA AshwoodER TietzTextbookofClinicalChemistry 3rded Philadelphia WBSaunders 1999 目录 糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平人体内红细胞的寿命一般为120天 在红细胞死亡前 血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对恒定 HbA1c与抽血时间 患者是否空腹 是否使用胰岛素等因素无关是判定糖尿病患者长期血糖控制情况的良好指标 Fitzgibbons etal JClinInvest 1976 41 820 824 HbA1c是长期血糖控制情况的良好指标 线性动力模型中HbA1c水平相对于血糖逐步下降的理论反应 TaharaYetal DiabetesCare 1993 16 9 1313 1314 近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大 血糖的不稳定性对糖化血红蛋白的影响 目前尚无证据表明两个平均血糖水平相同但血糖波动性不同的患者是否会有相似的糖化血红蛋白水平 McCarter等对DCCT的数据分析显示 血糖的不稳定性可能对糖化血红蛋白的结果影响较小Derr等的分析显示 血糖控制较差的患者血糖波动较大 个体的血糖波动与HbA1c相关 r 0 375 用线性回归模型调整平均血糖对HbA1c的影响后 个体血糖波动对HbA1c的影响变得不显著了 McCarterRJetal DiabetesCare 2006 29 2 352 355 DerrRetal DiabetesCare 2003 26 10 2728 2733 目录 影响HbA1c测定结果的因素 血糖水平年龄血红蛋白的类型及水平地域RBC的寿命社会经济状况和心理状态种族饮食和药物妊娠特殊的糖尿病类型其他疾病状态检测方法 HbA1c的测定结果取决于血糖水平 HbA1c 相关性 ServiceFJ ComprTher1990Jul 16 7 33 40 RohlfingCLetal DiabetesCare2002Feb 25 2 275 278 ItoCetal DiabetesResearchandClinicalPractice 2000 50 225 230 NathanDMetal DiabetesCare 2008 31 8 1 6 MonamiMetal EndocrinolInvest2006Jul Aug 29 7 619 624 HbA1c与MPG FPG 2hPG存在线性相关关系 3个月后HbA1c与过去3个月平均血糖 AG 之间的线性回归关系 NathanDMetal DiabetesCare 2008 31 8 1 6 HbA1c与过去3个月平均血糖的相关性 根据HbA1c估计的平均血糖水平 NathanDMetal DiabetesCare 2008 31 8 1 6 HbA1c的测定结果受年龄影响 血糖水平随年龄而变化 因而作为反应过去2 3个月平均血糖水平的HbA1c 也将随年龄而变化 现在的HbA1c控制目标也并没有因年龄而异制定不同的标准 PaniLNetal DiabetesCare 2008 31 1991 1996 HbA1c水平随着年龄的增长而升高 HbA1c的测定结果受血红蛋白的类型及水平的影响 任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对糖化血红蛋白的测定结果产生影响 一些血红蛋白亚型 如HbS HbC 地中海贫血和HbE等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性 RobertsWLetal ClinChem2005 51 776 778 CoxTetal AmJClinPathol1993Feb 99 2 137 41 BryLetal ClinChem2001Feb 47 2 153 63 糖化血红蛋白亚型和检测方法都影响HbA1c的检测结果 RobertsWLetal ClinChem2005 51 776 778 11种检测方法对HbA1c AA AC AS 检测结果的影响 PolageCetal ClinChimActa2004Dec 350 1 2 123 128 6种方法检测 地中海贫血患者及正常对照组的HbA1c结果 贫血患者的HbA1c水平与检测方法相关 HbA1c的测定结果受地域的影响 地域对HbA1c的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异分析处于高海拔地区人群的HbA1c检测结果时需要特别谨慎高海拔地区人群的血红蛋白水平与平原 低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大 所测得的HbA1c值不能真实反应平均血糖水平 HbA1c的测定结果受RBC寿命的影响 任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确RBC寿命降低 HbA1c降低 溶血性贫血 活动性出血HbS和HbC RBC寿命缩短为 29天 RBC寿命增加 HbA1c升高 脾切除术后 再生障碍性贫血时 红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少 KutterDetal ClinLab2006 52 9 10 477 481 DaaeLNetal ClinChem1999Apr 45 4 569 WangYetal ClinChem2007 53 7 1394 1395 HbA1c的测定结果与社会经济状况和心理状态有关 社会经济状况及心理状态对HbA1c水平也有影响 自我控制能力低 合作能力差 社会支持少的人HbA1c水平较高 DanielMetal PrevMed1999Nov 29 5 405 413 FeldmanPJetal HealthPsychol2003Jul 22 4 398 405 SchuckP BehavMed1998Summer 24 2 89 94 HbA1c的测定结果与种族有关 种族对HbA1c水平有影响 Herman等对DPP研究分析显示 所有种族 民族的HbA1c值都较白人高 p 0 001 白人的平均HbA1c为5 78 西班牙人为5 93 亚裔美国人为6 00 美洲印第安人为6 12 非洲裔美国人为6 18 种族 民族对HbA1c的影响 原因及意义尚不明确 HermanWHetal DiabetesCare2007 30 2756 2758 HbA1c的测定结果受饮食和药物影响 HbA1c的检测结果也可能受到饮食 药物等因素的影响 大剂量水杨酸盐维生素C和E严重的铁缺乏阿司匹林某些抗感染药物 BryLetal ClinChem2001Feb 47 2 153 63 BoeingHetal AmJClinNutr2000May 71 5 1115 22 JainSKetal FreeRadicBiolMed2007Oct15 43 8 1124 1131 JainSKetal JAmCollNutr1996Oct 15 5 458 61 IwamotoYetal JPeriodontol2001Jun 72 6 774 778 CamargoJLetal ClinChimActa 2006 372 1 2 206 209 HbA1c是反映血糖控制平均水平的指标 妊娠妇女血容量增加 血色素降低 因此其HbA1c水平较非妊娠妇女低 不能真实反应平均血糖水平 RadderJKetal NethJMed2005Jul Aug 63 7 256 259 PartidaHern ndezGetal GinecolObstetMex2000Oct 68 420 424 HbA1c的测定结果受妊娠影响 特殊的糖尿病类型 有一些临床少见的情况 如进展迅速的1型糖尿病 这时HbA1c就可能没法 赶上 急性血糖变化的速度 因而不能反应真实的平均血糖水平 其他疾病状态 很多其他疾病及为治疗所使用的药物都会对HbA1c水平造成影响 酗酒和肝炎 通过干扰红细胞生成及降低红细胞寿命降低HbA1c检测结果抗病毒药物病毒唑的主要副作用是溶血性贫血甲亢 脂质过氧化对HbA1c检测结果有影响糖尿病血液透析HIV感染 LahousenTetal WorldJGastroenterol2004Aug1 10 15 2284 6 SchnedlWJetal ClinLab 2007 53 3 4 179 81 MohanKumarKMetal ClinChimActa2004Apr 342 1 2 187 92 InabaMetal JAmSocNephrol2007Mar 18 3 896 903 AbeMetalNatClinPractNephrol2008Sep 4 9 482 483 DiopMEetal AIDSResHumRetroviruses2006Dec 22 12 1242 7 HbA1c的测定结果受检测方法影响 HbA1c的检测分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所带电荷不同 或是基于糖化血红蛋白基团结构不同 当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修饰异常时 不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同 费城染色体 Philadelphiachromosome 异常的慢性粒细胞白血病 血红蛋白变异体和HbA1c共洗脱HbA1c值偏高 采用A1C2 2 糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c值偏低 采用Bio Rad系统检测不影响准确性 采用DCA2000 TinaQuant等方法 BryLetal ClinChem 2001 47 2 153 163 各种相关因素都可能影响HbA1c检测结果 任何与患者相关或实验室检测相关的因素都可能影响HbA1c检测结果的准确性临床医生应追问患者病史 结合其他生化指标以评估HbA1c是否能准确阐述患者的整体状况 目录 血糖监测指标及其变迁 监测指标 尿糖 血糖 糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白 糖化血红蛋白 GoldsteinDEetal DiabetesCare2004 27 7 1761 1773 尿糖 产生及局限性 尿糖的产生 血糖浓度超过肾糖阈时 尿液中的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出 反映2次排尿期间几小时内的血糖情况 局限性 不能准确反映即刻血糖水平的高低 受肾糖阈 药物 膀胱神经病变影响 在预防低血糖和高血糖方面价值有限 不能区分低血糖 正常血糖或轻中度的高血糖 血糖监测的局限性 易受饮食 药物 运动及应激等影响只能反映即刻血糖水平波动性和瞬间性缺乏对患者全天血糖变化的全面监测会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息 糖化血清蛋白 GSP 定义 血清中葡萄糖与各种蛋白质 主要是白蛋白 发生缓慢非酶促糖化反应的产物 评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标反映近1 3周内平均血糖水平可在血糖降低后1周左右降低优点 敏感度高 特异强不受即时血糖浓度 年龄 饮食 药物 妊娠等急性变化的影响对血糖浓度的临时波动反应不敏感局限性 受白蛋白浓度的影响白蛋白发生变化的疾病 如肾病综合症 肝硬化 异常蛋白血症 急性时相反应之后标本溶血 初开秋 周淑华 陕西医学杂志 2005 34 955 许翔 丁莉莉 实用医技杂志 2006 2 3 341 糖化血清白蛋白 GSA 定义 葡萄糖与白蛋白结合后称为GSA 反映患者过去2 3周平均血糖水平优点 某些影响HbA1c的因素对GSA测定无影响不受进食 胆红素 尿酸 肌酐 血红蛋白及维生素C的干扰不受肝肾疾病 溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影响某些影响GSP的因素对GSA测定无影响血液蛋白质浓度发生变化时 如肾病综合症 肝硬化 异常蛋白血症 不受急性时相反应的影响 TakahashiS etal EndocrJ2007 54 1 139 44 糖化血红蛋白 HbA1c HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物 HbA1c监测的重大影响 胰岛素问世 已成为评价糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理的基石 糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标 HbA1c在人群中的分布特征 影响HbA1c分布的因素年龄 显著相关 是HbA1c的独立影响因子 超重 超重个体HbA1c显著升高 吸烟 吸烟者HbA1c较不吸烟者高 激素 绝经期女性HbA1c上升 使用口服避孕药或雌激素后差异消失 种族或民族 有 影响不大或无影响的因素性别 无影响 有研究发现有较小影响 血液学因素 对HbA1c水平的影响无足轻重 季节 无影响 SimonDetal TheTelecomStudy Diabetologia 1989 32 12 864 869 目录 HbA1c是糖尿病监测的重要评价指标 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEJM1993 329 977 986 UKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Lancet1998 352 837 853 HbA1c与糖尿病微血管病变 DCCT研究 HbA1c是视网膜病变发展的主要预测因素 WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup JAMA2002 287 19 2563 2569 常规治疗组视网膜病变进展的风险与平均HbA1c及随访时间 DCCT研究 HbA1c与微血管并发症发生危险密切相关 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEJM1993 329 977 986 随着HbA1c的升高 视网膜病变 肾脏病变 神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加 UKPDS研究 任何糖尿病相关的终点事件发生率随着平均HbA1c增加而增加 平均HbA1c与心肌梗塞及微血管并发症发生率 StrattonIMetal BMJ2000 321 7258 405 412 最新的平均HbA1c值 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEJM1993 329 977 986 DCCT研究 强化治疗vs常规治疗 EDIC研究 微血管并发症发生风险 HbA1c每降低1 微血管并发症发生风险降低的程度 WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup JAMA2002 287 19 2563 2569 DCCT EDIC研究 强化治疗组vs常规治疗组视网膜病变进展的累积发生风险下降 WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup JAMA2002 287 19 2563 2569 ETDRS EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy UKPDS研究 强化治疗组糖尿病微血管并发症的风险降低 UKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Lancet1998 352 837 853 0 StrattonIMetal BMJ2000 321 7258 405 412 UKPDS研究 下降率 UKPDS后续10年随访研究 血糖控制保持在相对稳定的低水平可显著减少微血管终点事件 HolmanRRetal NEnglJMed 2008 359 1577 1589 ADVANCE 强化治疗组患者中微血管事件发生率显著降低 TheADVANCEcollaborativegroup NEnglJMed2008 358 2560 2572 ADVANCE 微血管病变终点差别的主要原因是大量蛋白尿终点的减少 TheADVANCEcollaborativegroup NEnglJMed2008 358 2560 2572 VADT 强化治疗组与标准治疗组微血管事件发生率差别不大 DuckworthW etal NEnglJMed 2009Jan8 360 2 129 139 HbA1c与糖尿病大血管病变 UKPDS研究发现 任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加 StrattonIMetal BMJ2000 321 7258 405 412 Meta分析结果显示 HbA1c水平为糖尿病患者心血管事件的独立预测危险因素 SelvinEetal AnnInternMed2004 141 6 421 431 HbA1c与hsCRP联合 可预测严重心血管事件的发生 SchillingerMetal Circulation2003 108 19 2323 2328 EDIC研究中标准治疗组与强化治疗组大血管病变的累积发生率 NathanDM etal NEnglJMed 2005 353 25 2643 2653 EDIC研究 强化治疗组vs常规治疗组心血管事件风险下降 UKPDS研究 StrattonIMetal BMJ2000 321 7258 405 412 HbA1c每降低1 终点事件发生风险降低的程度 UKPDS后续10年随访研究 强化血糖控制后 任何糖尿病相关终点事件及心肌梗塞发生风险均明显降低 HolmanRRetal NEnglJMed 2008 359 1577 1589 ADVANCE研究 强化治疗组大血管事件发生率未观察到显著降低 TheADVANCEcollaborativegroup NEnglJMed2008 358 2560 2572 ACCORD研究中 两组终点事件发生率没有显著差异性 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 2559 VADT研究中 两组终点事件发生率没有显著差别 DuckworthWetal NEnglJMed 2009Jan8 360 2 129 139 ADVANCE ACCORD VADT阴性研究结果评价 ADVANCE ACCORD VADT研究的结果均为阴性结果 即没有能够为 降低高血糖与糖尿病大血管病变发生风险的降低相关 的科学假设提供确凿的证据 病理生理学的角度上 高血糖对大血管有损害 但本身不是2型糖尿病人群中与冠心病相关的最主要危险因素 ADVANCE研究中 强化降压治疗可以明显改善心血管疾病发生的风险 但没有发现强化降压和强化降糖间存在相互作用也支持上述推断 2009年的meta分析 RayKKetal Lancet 2009 373 9677 1765 1772 meta分析 平均HbA1c降低则非致命性心梗发生风险随之降低 RayKK etal Lancet 2009 373 9677 1765 1772 meta分析 平均HbA1c降低则心血管事件的发生风险也随之降低 RayKK etal Lancet 2009 373 9677 1765 1772 HbA1c与死亡 UKPDS研究 HbA1c水平与死亡的发生风险相关 随着HbA1c的升高 死亡发生风险增加 平均HbA1c与糖尿病相关的死亡及全因死亡 StrattonIM etal BMJ2000 321 7258 405 412 HbA1c水平增加 死亡的发生风险增加并年龄越大者增加越明显 MossSE etal ArchInternMed1994 154 21 2473 2479 NathanDMetal NEnglJMed2005 353 25 2643 2653 EDIC研究 严格的血糖控制使HbA1c接近正常 可以降低糖尿病相关的死亡 标准治疗组与强化治疗组大血管病变的累积发生率 UKPDS研究 StrattonIMetal BMJ2000 321 7258 405 412 UKPDS及后续10年随访研究中 药物治疗的血糖控制降低糖尿病相关的死亡风险和全因死亡风险 HolmanRRetal NEnglJMed 2008 359 1577 1589 ADVANCE研究 强化组死亡率轻微降低 TheADVANCEcollaborativegroup NEnglJMed2008 358 2560 2572 ACCORD研究 强化组死亡率高于标准组 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 2559 VADT研究 两组患者心血管死亡和全因死亡率无显著差别 DuckworthWetal NEnglJMed 2009Jan8 360 2 129 139 临床试验强化血糖控制的结果 无论是在初诊的UKPDS人群还是在处在糖尿病病程晚期的ADVANCE ACCORD和VADT人群 短期的强化血糖控制 3 5 11年 并没有明显改善心血管病变的结局 强化血糖控制是否对减少糖尿病患者发生大血管病变的风险有争议 但强化血糖控制仍然是减少糖尿病微血管病变风险的最主要手段 而减少糖尿病的大血管病变的风险要依靠降脂 降压 抗凝和降糖的综合措施 新的临床试验结果对临床工作的重要启示 2型糖尿病是一种以高血糖为特征的心血管疾病2型糖尿病患者多为多个心血管危险因素的聚集体为了改善2型糖尿病患者的临床结局 我们在临床工作中应该严格按照指南的要求 在药物治疗上全面落实经循证医学研究肯定有效的预防糖尿病并发症的基本措施 即 以降低低密度脂蛋白胆固醇为主的调脂治疗 降压治疗 抗凝治疗和降糖治疗 临床医师对HbA1c的了解程度影响糖尿病控制效果 LarsenMLetal NEnglJMed1990 323 15 1021 1025 240例糖尿病患者分为2组 检测HbA1c1次 3个月 新英格兰医学杂志 发表的相关研究 A组 医生了解患者HbA1c值B组 医生不了解患者HbA1c值 患者对HbA1c的理解良好可能会获得更好的血糖控制效果 英国学者开展的问卷调查研究 BeardEetal PatientEducCouns 2009Dec23 Epubaheadofprint 对HbA1c有良好理解者 26 5 对HbA1c理解良好的患者很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动和自我血糖监测的自我效能上表现更好 并由此获得更好的血糖控制 糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目标 在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中 HbA1c都是起始和改变治疗的最重要参考指标 并且有明确的治疗目标 DCCT UKPDS 熊本研究帮助确定 国际糖尿病联盟 IDF 的建议 将HbA1c的控制目标定为 6 5 对于那些难以达到这个控制目标的患者任何HbA1c的改善都能带来获益 而且需要根据血糖水平 血糖稳定性及治疗方式调整每2 6个月监测一次HbA1c InternationalDiabetesFederation GlobalGuidelineforType2Diabetes 2005 美国临床内分泌医师协会 AACE 的建议 需要根据患者当前的HbA1c水平 空腹及餐后2h血糖评价血糖控制情况 制定治疗模式 随后的2 3个月坚持调整治疗使HbA1c达到控制目标HbA1c 6 5 2 3个月治疗后血糖没达标 需要采用更强有力的治疗 在药物治疗方案中HbA1c更是重要的参考指标 从未使用过药物的2型糖尿病患者 如果HbA1c为6 7 需要起始一种药物治疗 如果HbA1c为7 8 需要开始联合治疗 如果