胆总管结石的治疗指南：推荐意见

2017年胆总管结石的治疗指南 推荐意见 朱坪 英国胃肠病学会 BSG 首先在2008年出版了1份关于CBDS处置的指南 此后 对现有证据进行了系统评估 2016年重新作了修订 约10 20 有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石 CBDS 这可能导致许多健康问题 包括疼痛 黄疸 感染和急性胰腺炎 推荐意见1 建议诊断CBDS的患者 尽可能取石 这对有症状患者益处最大 低质量证据 强烈推荐 推荐意见2 推荐腹部USS和LFT用于疑似CBDS患者 如果结果正常 临床仍高度怀疑 不排除进一步检查 低质量证据 强烈推荐 推荐意见3 建议MRCP和EUS作为高度准确的检测方法 用于诊断中度概率的CBDS MRCP占主导地位 也可以结合个人适应性 相关测试的可用性 专业知识和患者的可接受性来确定二种方式之间的选择 中等质量证据 强烈推荐 推荐意见4 建议尚未进行检查的疑似CBDS患者接受USS和LFT 对于有中等概率存在结石的患者 建议考虑使用MRCP或EUS作为下一步骤 除非患者直接进行胆囊切除术并应用IOC或腹腔镜超声 LUS 评估需要内镜治疗的患者应行ERCP术 低质量证据 弱推荐 推荐意见5 建议医疗机构按BSG国家标准框架执行ERCP 极低质量证据 弱推荐 推荐意见6 如用丙泊酚镇静或全身麻醉进行 则ERCP耐受性和治疗成功率更高 建议医院及时提供麻醉支持 既可以是现场服务 也可由作为临床网络一部分的另一个ERCP单位提供 低质量证据 强烈推荐 推荐意见7 建议根据BSG内镜检查抗生素预防指南进行管理 极低质量证据 弱推荐 推荐意见8 为了降低PEP的风险 建议对所有对非甾体抗炎药 NSAID 无禁忌证的患者 在ERCP时应直接直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛 100mg剂量 中等质量证据 强烈推荐 推荐意见9 反复胰管插管的PEP高风险者 除了直肠给予NSAID之外 还建议植入胰管支架 中等质量证据 弱推荐 推荐意见10 建议拟行乳头括约肌切开术治疗胆管结石的患者 ERCP之前进行FBC和INR PT检查 如果发现凝血困难或血小板减少症 随后的治疗手段应符合当地商定的指导原则 低质量证据 强烈推荐 推荐意见11 建议使用华法林 抗血小板治疗或口服抗凝药的ERCP患者执行BSG和ESGE指南 低质量证据 强烈推荐 推荐意见12 建议对所有执行ERCP的内窥镜医师都进行乳头括约肌切开术能力的培训和后续指导 极低质量证据 弱推荐 推荐意见13 作为胆道括约肌切开术的辅助手段 推荐使用EPBD作为取大块CBDS的技术 高质量证据 强烈推荐 推荐意见14 EPBD是胆道括约肌切开术的替代方案 如由于解剖学改变引起的不能纠正的凝血障碍患者 如果在没有胆道括约肌切开术的情况下进行EPBD 建议使用直径8mm的气囊 中等质量证据 强烈推荐 推荐意见15 建议当内窥镜治疗不能达到管道清除目的时 应考虑使用胆道镜引导的液电碎石或激光碎石 低质量证据 强烈推荐 推荐意见16 IOC或LUS可适于手术探查或ERCP术后的CBDS患者 对于所有接受胆囊切除术的患者来说 虽然不是强制性的 但对于那些中至高预测概率 且未经USS MRCP或EUS术前确诊的患者建议使用IOC或LUS 低质量证据 弱推荐 推荐意见17 推荐腹腔镜胆囊切除术患者 经皮或经导管LBDE清除CBDS 虽然无证据表明LBDE与围手术期ERCP在疗效 病死亡 发病率有差异 但LBDE住院时间更短 或将这两种方法视为同等有效的治疗方案 高质量证据 强力推荐 推荐意见18 鼓励外科医生培训LBDE 以减少处置困难CBDS时可能申请外援的次数 低质量证据 弱推荐 推荐意见19 腹腔镜胆管探查和ERCP 辅以预先括约肌切开术的EPBD 必要时进行机械碎石术或胆道镜检查 在去除CBDS方面的非常成功 建议仅对少数手术失败或无法手术的患者保留经皮放射介入取石或开放式手术 低质量证据 强烈推荐 推荐意见20 当使用包括乳头切开术等标准技术对胆管进行内窥镜插管失败时 建议经皮或EUS辅助ERCP手术 低质量证据 强烈推荐 推荐意见21 CBDS取石无法保证胆汁引流 建议短期使用胆道支架 然后再进行内窥镜检查或手术 中度证据 强烈推荐 推荐意见22 胆囊切除术适于所有CBDS合并胆囊结石患者 除非有特殊原因不宜手术 高质量证据 强力推荐 推荐意见23 如无手术禁忌 尽可能行胆道括约肌切开术和内镜取石 低质量证据 弱推荐 推荐意见24 推荐胆道括约肌切开术和内镜下取石作为CBDS胆囊切除术后患者的主要治疗方式 低质量证据 强烈推荐 推荐意见25 对抗生素无效或感染休克的急性胆管炎患者需要紧急胆管减压 推荐使用内镜下CBDS取石和 或胆道支架置入术 如果ERCP不可行 可以考虑经皮放射介入引流 中等质量证据 强烈推荐 推荐意见26 有相关性胆管炎或持续性胆道梗阻 疑似或已确诊胆源性胰腺炎的患者 建议在72h内进行胆道括约肌切开术和内镜取石 高质量证据 强力推荐 推荐意见27 胆囊结石性胰腺炎患者早期行腹腔镜胆囊切除术 可作为预防复发的最有效手段 中等质量证据 强烈推荐 推荐意见28 轻度急性胆囊胆石性胰腺炎 胆囊切除术应在2周内进行 优选在同一次入院期间进行 中度证据 弱推荐 推荐意见29 建议72h内不需要ERCP的胆囊结石性胰腺炎患者 如果没有CBDS成像证据或患者不适合胆囊切除术 则应考虑择期ERCP和内镜括约肌切开术 中等质量证据 强烈推荐 推荐意见30 用于CBDS取石的ERCP可以在毕II式胃切除术后患者中成功实施 当使用十二指肠镜进行ERCP困难时 建议使用前视内镜 中等质量证据