颅脑损伤ppt课件

颅脑损伤 青海大学附属医院康复医学科 概述 颅脑损伤又称为脑外伤 是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤 除颅骨和脑组织直接受到损伤外 还常常并发颅内血肿 脑水肿 颅内压增高等继发性损伤 颅脑损伤发生率3 次于四肢伤居第二位 其死亡率 25 和致残率高 居第一位 常见病因 最常见的原因是车祸 占50 左右 其次为跌伤 坠落伤 打击伤 挤压伤 好发于15 44岁 平均年龄在30岁左右 男性为女性的2倍 发病机制 颅脑损伤是外力作用于头部所导致的颅骨 脑膜 脑血管和脑组织的机械形变 损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度 临床分型 按损伤方式 开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤 直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮 颅骨 硬脑膜破裂 脑组织与外界相通 外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤 临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤 临床分型按损伤部位局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤局部颅脑损伤 暴力损伤是以着力点的损伤或灰质的挫伤为特征 引起脑实质及表面出血 弥漫性颅脑损伤 除了局部损伤外 对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤 结果是严重的广泛的白质退行性变化 临床分型 按损伤性质 原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤 原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤 表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍 不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡 继发性脑损伤包括脑缺血 脑血肿 脑肿胀 脑水肿 颅内压升高等 这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的 反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变 脑震荡原发性脑损伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤脑水肿继发性脑损伤颅内血肿 脑震荡 临床表现 1 短暂的意识障碍 30分钟 2 逆行性健忘 3 神经系统无阳性体征 CT检查颅内无异常 意识障碍与脑干网状结构受损有关 外力作用于头部的瞬间 颅内压急剧升高 脑干扭曲或拉长 网状结构受损 临床表现 1 意识障碍 伤后立即出现 意识障碍的程度与时间与损伤程度 范围直接相关 一般以 30分钟为限 2 局灶性症状与体征 依损伤部位和程度而定 有偏瘫 失语等 3 头痛 恶心 呕吐 与颅内高压 蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱 要注意排除血肿 4 生命体征 轻中度挫伤生命体征变化不明显 重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿 ICP BP P R 瞳孔不等大及锥体束征 应高度怀疑脑疝可能 5 脑膜刺激 蛛网膜下腔出血所致 头痛 畏光 脑膜刺激征 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 临床表现 受伤当时立即出现昏迷 时间较长 累及脑干 出现瞳孔改变 辅助检查CT 皮质与髓质交界处 胼胝体 脑干 内囊区 三脑室周围多个点状或片状出血 MRI 检出率较高 惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质 小脑和脑干广泛性轴索损伤 弥漫性轴索损伤 1 意识障碍 立即出现 持续昏迷 长期不醒 植物状态 持续3个月不醒 2 瞳孔和眼球运动变化 中脑损伤 两瞳孔不等 伤侧大 桥脑损伤 两瞳孔极度缩小 同时伴有眼球运动异常 分离斜视 3 交叉瘫 脑干一侧性损伤表现 中脑 同侧动眼神经麻痹 对侧肢体麻痹 桥脑 面神经麻痹 对侧肢体麻痹 5 生命体征紊乱 脑干呼吸中枢 血管中枢 a呼吸节律紊乱 b体温 高热 低体温 原发性脑干损伤 脑水肿 临床表现 脑损害症状 多发生在局部脑挫裂伤灶的周围 常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重 或因水肿范围扩大 波及语言运动中枢引起运动性失语 脑损伤后 如症状逐渐恶化 应多考虑脑水肿所致 弥漫性脑水肿 可因局限性脑水肿未能控制 继续扩展为全脑性 或一开始即为弥漫性脑水肿 颅内压增高症状 表现为头痛 呕吐加重 躁动不安 嗜睡甚至昏迷 眼底检查可见视乳头水肿 早期出现生命体征变化 脉搏与呼吸减慢 血压升高的代偿症状 如脑水肿与颅内压高继续恶化则可导致发脑水肿生脑疝 其他症状 脑水肿影响额叶 颞叶 丘脑前部可以引起精神障碍 严重者神志不清 昏迷 颅内压增高也可引起精神症状 有时体温中度增高 脑水肿累及丘脑下部 可引起丘脑下部损害症状 颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变 占闭合性的10 和重型的40 50 按血肿的来源和部位分 1 硬脑膜外血肿 意识障碍 昏迷 清醒 再昏迷 颅内压ICP升高 动眼N损伤引起患侧瞳孔散大 锥体束征 病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍 CT检查 可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影 可有脑室受压 中线移位情况2 硬脑膜下血肿 意识障碍 进行性加重 ICP增高 瞳孔改变 神经系统体征 CT 脑表面出现半月性 新月性的高密度影3 脑内血肿 主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿 临床表现同硬膜下血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 临床表现 意识障碍 头痛 呕吐 生命体征改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 颅脑损伤临床表现 一 意识障碍 由于受伤的严重程度不同 可有多种表现 由轻至重可分为 1 嗜睡 能唤醒 可勉强配合检查及回答问题 反应迟钝 停止刺激后入睡 2 朦胧 给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒 只能作一些简单 模糊或条理不正确的回答 3 浅昏迷 意识迟钝 无语言反应 对强痛刺激有逃避动作 深浅生理反存在 4 昏迷 意识丧失 对强痛刺激反应也迟钝 浅反射消失 深反射减退或消失 角膜反射和吞咽反射可存在 常有小便失禁 5 深昏迷 对外界一切刺激无反应 各种反射消失 瞳孔光反应消失 肌张力消失或极度增强 二 头痛 呕吐受伤局部可有疼痛 但头部多呈持续胀痛 常伴有恶心和喷射状呕吐 三 生命体征改变体温 呼吸 脉搏 血压可以反应颅脑损伤的程度 生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻 病情平稳 生命体征变化较大多提示病情危重 急需处理 如血压升高 脉压差加大 心率缓慢或异常加快 呼吸深慢和节律不规整等 四 眼部征象由于颅脑损伤病人多有昏迷 观察瞳孔 眼球运动及眼底改变可较客观地了解病情 瞳孔 正常人直径为3 4mm 小儿略大 双侧等大同圆 脑疝时 早期 患侧瞳孔缩小 光反射迟钝 晚期 瞳孔散大 光反射消失 一侧瞳孔大 伴意识障碍 多是小脑幕切迹疝 正常眼球位置对称 各方向运动灵活 如有同向凝视或固定 或视轴散开等提示颅内受损 眼底检查如发现视乳头水肿 出血等提示颅内高压或眼球内受伤 五 神经系统局灶症状与体征颅脑受伤后可以出现一种或多种症状 1 随意运动 言语 精神活动的异常 2 失语 书写不能 记忆力 计算能力差 3 躯体麻木 肢体单瘫或偏瘫 肌张力失调 4 尿崩 高热 消化道出血 5 全身强直 6 共济运动失调 7 吞咽不能 声音嘶哑 口角歪斜等 辅助检查 CT检查 CT检查有助于早期发现迟发性血肿 观察血肿的变化 有助于及时制定诊治方案 判断疗效 MRI检查可显示大脑半球 脑干及小脑等部位的损伤 颅脑损伤诊治要点 1 明确有无头部损伤 有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致 2 明确脑损伤有多重 通过意识水平和局灶体征的检查可以判断 对单侧瞳孔散大者要注意鉴别 脑疝 原发性动眼神经损伤还是视神经损伤 3 病人伤情变化情况 及时进行意识状况评价是极其重要的 4 有无其它严重的多处伤 胸腹腔脏器损伤或内出血 脊柱 骨盆 肢体的骨折等 颅脑损伤与脑卒中的不同之处 颅脑损伤的处理原则 一 病情观察动态观察病情是早期发现脑疝 早期手术治疗 改善预后的先决条件 1 意识意识障碍程度 作为判断脑损伤轻重最重要指标 2 瞳孔一侧瞳孔大 伴意识障碍 多是小脑幕切迹疝 3 神经系统体征进行性偏瘫 脑疝 血肿 4 生命体征紊乱 a呼吸节律紊乱 b体温 高热 低体温 5 其它剧烈头痛 呕吐 烦躁 脑疝前兆 二 特殊监测 1 CT检查 有助于早期发现迟发性血肿 观察血肿的变化 有助于及时制定诊治方案 判断疗效 2 颅内压监测 颅内压 2 7kPa 270mmH2O 一般无需手术 颅压持续升高 提示血肿 考虑手术 颅内压 5 3kPa 530mmH2O 提示预后差 3 体感诱发电位给皮肤或末梢神经以刺激 神经冲动沿传入神经经脊髓 丘脑传入大脑皮层中央后回感觉区 在刺激的对侧头皮相应部位记录到的电活动异常诱发电位越少 在3个月内越能取得较好的恢复效果 若脑干诱发电位明显异常 经过康复干预 最大恢复时间可延长到12个月 三 脑损伤的分级 1 轻型 级 单纯脑震荡 有或无颅骨骨折 昏迷 30分钟 神经系统 脑脊液 GCS13 15分 2 中型 级 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿 有或无颅骨骨折 蛛网膜下腔出血 无脑受压 昏迷 6小时 有神经系统阳性体征 有轻度的生命体征改变 GCS8 12分 3 重型 级 广泛性颅骨骨折 广泛性脑挫裂伤 脑干损伤 颅内血肿 昏迷 12小时 有明显的阳性体征 有明显生命体征变化 GCS3 7分 四 急诊室处理要求 1 轻型 级 留院动态观察病情 2 中型 级 住院治疗 动态监测做好随时手术准备 3 重型 级 住院或重症监护 对症治疗 有手术指征尽早手术 昏迷病人的处理七点注意事项 1 保持呼吸道通畅 吸净痰 血块 呕吐物 异物 及时气管插管 2 保证充足通气 维持血气在正常范围 必要时行过度通气 3 维持循环稳定 头损伤本身很少引起低血压 一旦发生要及时检查其它部位 及时纠正 4 迅速作出诊断 根据受伤机制 着力点 临床表现和必要的辅助检查 作出初步诊断 5 需要时进行外科干预 有血肿及时清除血肿 有其它手术适应症时迅速干预 脑积水及时引流 6 保持水电平衡 强调需要多少补充多少 7 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查 客观的记录和其它检查 五 昏迷病人护理与治疗 1 保持呼吸道通畅最为重要 防止误吸和窒息 2 头位与体位 头高15 减轻脑水肿 定时翻身 3 营养 早期肠外营养 肠功能恢复肠内营养 4 尿潴留保留导尿 5 促苏醒治疗 胞二磷胆碱 神经营养药 六 脑水肿治疗 脱水 脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好 但必须保持血容量正常 过多应用甘露醇易致急性肾功能不全 2 激素治疗 采用30ml kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案 无论在动物实验还是临床研究中 均被证实对神经功能的恢复有明显效果 对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用 可有效降低病死率和致残率 七 手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者 开放性颅脑损伤需急诊手术 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗 1 意识障碍加深 病情渐恶化者 2 颅内压 2 7Kpa 270mmH2O 并呈进行性升高 3 幕上血肿 30ml 幕下血肿 10ml 或CT示中线移位 1cm者 手术方式 1 开颅血肿清除术 2 去骨瓣减压术 3 钻孔探查术 4 脑室外引流术 5 钻孔引流术 八 对症治疗与并发症处理 1 发热 脑干 下丘脑 感染 2 躁动 确定病因后才能处理 3 外伤性癫痫 1 2年抗癫痫治疗4 消化道出血 1 抗酸剂 2 急性期 凝血酶 冰盐水洗胃5 尿崩 药物治疗 6 肺水肿 1 头胸稍高 2 气管切开3 脱水4 呼吸机辅助 康复评定 康复评定的意义了解功能障碍的程度 判断预后以此为依据制定合理的康复方判断康复治疗的疗效早期评定 正确评价 恰当地使用评价工具康复评定内容意识障碍 运动 感觉功能障碍 言语 交流功能障碍 认知 知觉功能障碍 日常生活活动障碍 社会心理等 一 严重程度的评定根据昏迷时间长短 将颅脑损伤分为四型 轻型 总分13 15分 伤后昏迷20分钟以内者中型 总分9 12分 伤后昏迷20分钟 6小时重型 总分6 8分 伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上特重型 总分3 5分GCS能简单 客观 定量评定昏迷及其深度 而且对预后也有估测意义 昏迷评分 GCS 根据 睁眼 语言 肢体活动睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3不能言语1肢体过伸2无反应1正常15分 8分以下昏迷 最低3分 二 运动功能障碍评定 评定内容 肌力 肌张力 随意性 协调性和平衡能力 步行能力等评定方法 1 手法肌力测定 MMT 2 Ashworth肌张力 痉挛 分级3 指鼻试验和跟 膝 胫试验4 平衡能力评定5 临床步态分析 1 手法肌力测定 MMT 徒手肌力检查是检查者用自己的双手 凭借自身的技能和判断力 根据现行的标准或普遍认可的标准 通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量 来确定所检查肌肉和肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法 徒手肌力检查 MMT 是根据受检者肌肉或肌群的功能 让患者处于不同的受检位置 嘱患者在减重 抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作 并使动作达到最大的活动范围 徒手肌力检查分级法 级别 标准 相当于正常肌力的 0无可测知的肌肉收缩0 1有轻微收缩 但不能引起关节活动10 2在减重状态下能作关节全范围运动25 3能抗重力作关节全范围运动 但不能抗阻力50 4能抗重力 抗一定阻力运动75 5能抗重力 抗充分阻力运动100 手法肌力测定 MMT 2 改良的Ashworth法 级别评定标准0级无肌张力增加1级肌张力略微增加 受累部分被动屈伸时 在ROM之末出现最小的阻力或突然卡住和释放1 级肌张力轻度增加 在ROM后1 2出现突然卡住 在ROM后1 2均有最小阻力2级肌张力较明显增加 在ROM前1 2出现阻力 但受累部分能较容易被移动3级肌张力严重增加 被动运动困难4级僵直 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态 不能活动 3 指鼻试验和跟 膝 胫试验 指鼻试验 嘱病人将前臂外旋 伸直 以示指触自己的鼻尖 先慢后快 先睁眼后闭眼 反复上述运动 称指鼻试验 指鼻试验临床意义 异常结果指鼻动作笨拙 不准确 不协调 不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显 睁眼和闭眼时变化不大 称为小脑性共济失调 睁眼时仅见轻微障碍 闭目时由于失去了视觉的补偿 与睁眼时有很大差别 甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调 跟 膝 胫试验 取仰卧位 上举一侧下肢 用足跟触及对侧膝盖 再沿胫骨前缘下移 跟 膝 胫试验临床意义 小脑损害抬腿触膝是出现辨距不良和意向性震颤 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖 4 Berg平衡量表评定内容 平衡能力评定结果分析 平衡与步行能力关系密切 Berg量表评分结果为0 20分 提示平衡功能差 患者需乘坐轮椅 21 40分 提示有一定的平衡能力 患者可在辅助下步行 41 56分者则说明平衡功能较好 患者可独立步行 40分提示有跌到的危险 5 步态分析 步态人体在行走时的姿态 是通过髋 膝 踝 足趾的一系列连续活动 使身体沿着一定方向移动的过程步态周期从足跟着地到同侧足跟再次着地所经历的时间 分为站立相和摆动相 功能为承受体重 单肢站立及向前迈步正常步态特征稳定性 周期性和节律性 方向性 协调性 个体差异 步态分析 总的目的分析肢体功能制定治疗方案评价步态训练效果评定假肢或支具的可行性对穿戴假肢或支具前后的步态进行评定 评定其作用程度作出必要的调整 步态分析目的 步态分析系统评定肢体伤残的程度根据步态分析系统提供的信息对行走功能和致残的机制进行深入研究从生物力学的角度提供针对性的治疗方案 二 认知功能的评定认知属于大脑皮层的高级活动范畴 它包括感觉 知觉 注意力 记忆理解和智能等 认知功能障碍包括意识的改变 记忆障碍 听力理解异常 空间辨别障碍等 认知功能评定 RLA 描述脑损伤恢复中行为变化 级 没有反应病人处于深睡眠 对任何刺激完全无反应 级 一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应 与出现的刺激无关 级 局部反应病人对特殊刺激起反应 但与刺激不协调 反应直接与刺激的类型有关 以不协调延迟方式 如闭着眼睛或握着手 执行简单命令 级 烦躁反应 病人处于躁动状态 行为古怪 毫无目的不能辨别人与物 不能配合治疗 词语常与环境不相干或不恰当 可以出现虚构症 无选择性注意 缺乏短期和长期的回忆 级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应 但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构 反应呈现无目的随机或零碎的 对环境可表现出总体上的注意 但精力涣散 缺乏特殊注意能力 用词不达意常常不恰当并且是闲谈 记忆严重障碍常显示出使用对象不当 可以完成以前常有结构性的学习任务 如借助帮助可完成自理活动 在监护下可完成进食 但不能学习新信息 级 适当反应病人表现出与目的有关的行为 但要依赖外界的传入与指导 遵从简单的指令 过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应病人在医院和家中表现恰当 能自主地进行日常生活活动 很少差错 但比较机械 对活动回忆肤浅 能进行新的学习 但速度慢 借助结构能够启动社会或娱乐性活动 判断力仍有障碍 级 有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件 对环境有认识和反应 能进行新的学习 一旦学习活动展开 不需要监视 但仍未完全恢复到发病前的能力 如抽象思维 对应急的耐受性 对紧急或不寻常情况的判断等 三 言语功能障碍评定颅脑损伤后由于损伤的位置不同 可以出现失语症和构音障碍 失语症也可根据不同的表现分为运动性失语 感觉性失语 命名性失语和混合性失语 失语症筛查失语症检查口颜面失用 言语失用检查构音障碍检查 四 日常生活能力的评定 ADL 是指人们为独立生活而每天必须反复进行的 最基本的 具有共性的身体动作群 即进行衣 食 住 行 个人卫生等基本动作和技巧 常用量表 Barthel指数 BI 改良Barthel指数 MBI 功能独立性评定 FIM 改良Barthel指数评定量表 MBI 改良Barthel指数评定量表 MBI 评定结果 正常100分 60分 生活基本自理41 59分 中度功能障碍 生活需要帮助21 40分 重度功能障碍 生活依赖明显 20分 生活完全依赖 评分标准 独立 1 完全独立 7分 2 有条件的独立 6分 依赖 1 有条件的依赖 1 监护和准备 5分 2 少量身体接触的帮助 4分 3 中度身体接触的帮助 3分 2 完全依赖 1 大量身体接触的帮助 2分 2 完全依赖 1分 五 其他评定感觉障碍评定1 感觉障碍评定2 情绪和行为障碍评定 1 感觉障碍评定评定方法 一 浅感觉检查1 触觉 用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤 让患者回答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数 每次给予的刺激强度应一致 但刺激的速度不能有一定规律 2 痛觉 以均匀的力量用针尖轻刺患者需要检查部位的皮肤 让患者指出受刺激部位 3 温度觉 用分别盛有冷水或热水的试管两支 交替 随意地接触皮肤 试管与皮肤的接触时间为2 3s 4 压觉 检查者用大拇指用劲地去挤压肌肉或肌腱 请患者指出感觉 二 深感觉检查1 运动觉 检查者轻轻握住患者手指或足趾的两侧 上下移动5 左右 让患者辨别移动的方向 2 位置觉 将其肢体放一定的位置 然后让患者说出所放的位置 或嘱患者用其正常肢体做与病侧肢体相同的位置 3 振动觉 将每秒震动256次的音叉放置患者身体的骨骼突出部位询问患者有无振动感和持续时间 三 复合感觉 皮质感觉 检查1 皮肤定位觉 用棉花签 手指等轻触患者皮肤后 由患者指出刺激的部位 2 两点辨别觉 是区别一点还是两点刺激的感觉 两点须同时刺激 用力相等 3 实体觉 嘱患者闭目 将一熟悉的物件放于患者手中 嘱其抚摸以后 说出该物的属性与名称 4 图形觉 用手指或其他东西在患者皮肤上划一几何图形或数字 由患者说出所写的图形或数字 5 其他大脑皮质感觉 通常大脑皮质感觉检查还包括重量识别觉 识别重量的能力 以及对某些质地 如软和硬 光滑和粗糙 的感觉 2 情绪和行为障碍评定 颅脑损伤患者情绪和行为评定是心理康复一项重要的内容 及时有效地对患者的情绪和行为进行评定 对于尽早发现患者的心理和精神方面的问题 制定合理的康复治疗计划 了解患者的情绪和行为变化 评价心理康复的治疗效果都将非常重要 情绪和行为评定的主要方法 1 直接评定法2 主观评定法3 心理测量法 直接评定法 主要是心理医生或有经验的临床医生 通过观察颅脑损伤患者日常生活 康复过程和心理会谈等过程中非言语性信息和行为 结合心理会谈内容 依据经验和一些评价标准 对患者认知功能 情绪和行为 进行综合分析和评判 这一方法比较适合对颅脑损伤早期 有意识和认知功能障碍及合作程度差的患者进行评定 主观评定法 是将情绪和心情最不好时定为0分 情绪和心情最好时定为10分 要求患者根据自己伤后的心理情况分阶段进行主观评定 从中了解患者情绪的变化和程度 利用此方法也可以对患者的恐惧情境和对象进行评定 0分表示完全平静或不害怕 10分表示极度恐惧 此法简单易学 操作方面是心理评定常用的方法 比较适合意识水平和认知程度高及合作较好的颅脑损伤患者使用 心理测量法 自评抑郁量表 SDS 汉密顿抑郁量表 HAMD 焦虑自评量表 SAS 汉密顿焦虑量表 HAMA 长谷川痴呆量表 HDS 简易精神状态检查 MMSE blessed行为量表 康复治疗 康复治疗的目标 通过以功能训练为主的综合措施 争取达到生活自理 过正常人生活 具体目标防治并发症 减少后遗症促进患者功能恢复 充分发挥残存功能调整心理状态学习使用辅助器具 指导家庭生活 颅脑损伤后的康复早期康复一般是在神经外科病房中进行 以床边康复治疗为主 恢复期康复一般是指患者在经过神经外科手术治疗后 短时间不再需要神经外科特殊处理时 又留有不同程度的功能障碍时 由神经外科转入专门的康复中心进行康复的阶段 一般在外伤后第2 3个月 后期康复指患者在经过康复中心规范的康复治疗后 转入到社区或家庭 一般在颅脑外伤后的第4个月至12个月内 社区康复应该属于这一阶段 康复目标稳定病情 提高觉醒能力 促进健忘症恢复 预防并发症 促进功能恢复 一 早期康复治疗 意识障碍患者具体康复治疗方法如下 1 维持营养 保持水和电解质平衡 昏迷患者应用鼻饲饮食 所提供的热量宜根据功能状态和消化功能逐步增加 蛋白质供应量每天每千克体重在1g以上 以维持正氮平衡 当患者主动进食活动能力逐渐恢复 应鼓励和训练患者吞咽和咀嚼功能 如患者已具备主动吞咽能力时 可试行拔管 食物宜先少后多 逐步延长两次进食的间隔时间 2 促进神经细胞功能恢复的药物 如吡拉西坦 脑复康 谷维素 甲氯芬酯 氯酯醒 及都可喜等 3 良姿位摆放 由于颅脑损伤后肢体肌张力增高和长期维持一种体位 常会出现关节挛缩和畸形 这将加重患者运动功能的障碍 而影响恢复期运动功能的恢复 维持合理的卧位姿势非常重要 具体如下 纠正踝关节内翻 可使用足托板 置患足和足趾于背屈位 防止患侧上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛 仰卧位时略垫高患肩 置患肩外展45 肘微屈 腕稍背伸 五指微屈 患髋内旋 膝稍屈 踝背屈稍外翻 催醒治疗 药物之外 可考虑以下刺激的方法 以助催醒 1 音乐疗法2 亲人谈话3 肢体运动和皮肤刺激4 传统康复治疗5 高压氧治疗 音乐疗法 选择患者病前最喜爱听的曲目 亲人谈话 家属可选择1 2个患者喜欢和关心的话题讲给患者听 也可挑选讲故事 读报纸给患者听的形式唤起患者的记忆 肢体运动和皮肤刺激 通过肢体的被动活动和肢体皮肤刺激对大脑有一定刺激作用 可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动 并且从肢体的远端皮肤至近端的皮肤进行刺激 刺激的方法可选用质地柔软的毛刷或牙刷轻轻地刷动 传统康复治疗包括中药 按摩和针灸治疗 采用中医辨证论治配合中药治疗 对改善病情 缓解症状有一定作用 患者一定部位施以按摩与针灸 会对患者的神经系统有较强的刺激作用 有利于催醒患者 同时也能减缓患者的肌肉萎缩 高压氧治疗 高压氧能升高患者血氧浓度 在一定程度上对改善脑细胞的代谢有作用 也有催醒的作用 预防并发症 压疮呼吸道感染泌尿道感染关节挛缩变形深静脉血栓形成等 压疮 颅脑损伤的患者由于较长时间卧床 易出现各种并发症 在全身多脏器多系统功能下降的同时 尤以呼吸系统感染 泌尿系统感染 压疮 下肢深静脉血栓形成和关节挛缩等最为常见 为预防并发症的发生可采用以下康复措施 定时翻身 改换姿位 拍背痰引流 保持呼吸道通畅 每次翻身时治疗师或患者家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部 能帮助患者咳痰 使用充气气垫 可有效预防压疮的发生 每日至少1次全身热水擦身 大小便后必须用热毛巾擦干净 尽早活动一旦患者神志清醒 应指导和帮助患者尽早开始床上活动 包括深呼吸 肢体主动活动和躯体的翻动等 二 恢复期康复治疗 运动障碍认知障碍行为障碍言语障碍情绪障碍迟发癫痫 恢复与增强肌力训练抗痉挛练习改善关节活动度功能活动训练ADL训练 进食 穿衣 洗漱 沐浴等 运动障碍的训练 运动障碍的训练 1 运动功能的训练 包括进一步改善步态和肢体协调性 平衡功能的训练 其主要内容包括 瘫痪肢体肌肉力量训练和抗痉挛练习等 1 恢复与增强肌力练习 颅脑损伤后对肌力的影响 可以是肌肉痉挛或是肌力减弱 甚至软瘫 也可表现主动肌与拮抗肌之间的不协调 可根据不同情况采取相应对策 当肌力0 1级时 采用被动运动 按摩和低频直流电刺激 以增加瘫痪肌肉部位的血供 减缓肌肉的萎缩 指导患者同时努力去主动屈伸健侧与患侧的同一关节 当肌力1 2级时 在上述康复治疗基础上 增加肌电生物反馈治疗 这种肌电生物反馈治疗是运用敏感的电子仪器 引出主动收缩时肌肉的肌电电流 加以放大并转化为一些能被感官所能感觉到的光 声音 颜色的信号 肌电生物反馈电刺激法在上述肌电生物反馈的基础上 增加了低频直流脉冲电流 可刺激肌肉收缩 带动关节的活动 当肌力3级时 由于存在病态的联合反应或协同反应 当患者主动收缩肌肉时 常常被拮抗肌所抑制或抵消 故这时仍需继续采用肌电生物反馈电刺激法 既能较好地增强肌力 同时又训练了主动肌与拮抗肌协调的功能 当肌力达到4级时 主要依靠肌肉的主动收缩练习来增强肌力 包括 等张收缩 等长收缩或等速收缩练习等 2 抗痉挛练习 颅脑损伤后严重影响肢体运动功能的另一重要方面是肌肉痉挛 持续的痉挛易造成患者的过度疲劳 影响功能康复的进行 抗痉挛的原则是放松 方法有放松练习和协调训练 药物等 放松练习的基本方法是在舒适稳定的体位下做肢体的延伸下垂 旋转或摆动练习等 3 日常生活能力训练颅脑损伤后患者常出现不同程度的日常生活能力的障碍 康复训练则重点训练和指导患者各种日常生活能力 包括 穿衣 起居 进食 盥洗 大便和小便能力的训练等 以提高患者的独立生活能力 一部分严重功能障碍的患者 可能需要配置一些辅助器具或支具才能完成进食和盥洗等工作 由于患者居家环境是日常生活能力训练的最佳场所 所以患者出院后应尽量多进行日常起居练习 以减少对他人的依赖 训练内容 1 记忆能力的训练 2 注意力训练 3 定向力训练训练工具图片操作法电脑软件 自编 真实环境中指导 认知障碍的训练 认知障碍的康复治疗主要包括以下几方面 1 记忆能力的训练 进行记忆训练时 应掌握的原则是 每次训练的时间要短 开始要求患者记忆的东西要少 而信息呈现的时间要长 以后逐步增加信息量 反复刺激 提高记忆能力 训练应从简单到复杂 可将整个练习分解为若干小节 分节进行训练 最后再逐步联合训练 如每次记忆正确时 应及时地给予鼓励 使其增强信心 认知障碍的训练 记忆能力训练原则 循序渐进 正性鼓励方法 1 PQRST法预习 提问 阅读 陈述 检验2 编故事法3 多种途径 计算机辅助 图形 声音4 记忆辅助物 记事本 根据患者的不同情况采用相应的训练法 1 PQRST P表示要先预习要记住的内容 Q表示向自己提问与内容有关的问题 R表示为了回答问题而仔细阅读资料 S表示反复陈述阅读过的资料 T表示用回答问题的方式检验自己的记忆 2 编故事法 把要记住的内容按照自己的习惯和爱好编成一个小故事 有助于记忆 3 多种途径 在记忆训练中可结合视 听 嗅 触等多种感觉途径来配合训练 互相补偿 提高记忆能力 4 利用记忆辅助物 如在房间内悬挂大挂钟 大日历 大字书写每日活动表等 便于记忆 也可携带记事本 本中记有家庭地址 常用电话号码 生日等 使其能经常做记录和查阅 2 注意力训练 注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程 注意力训练可选用猜球训练 即取2个透明玻璃杯和1个弹球 在患者注视下 治疗师将一透明玻璃杯扣在弹球上 让患者指出有弹球的杯子 反复数次 无误后就改用不透明的杯子 重复上述过程 另一种训练方法是 在纸上写上几个大写的字母 让患者指出其中的一个字母 成功之后改变字母的顺序再指出规定的字母 反复数次 3 定向力训练 定向力 指对人 地 时间的辨别能力代偿方法 如提示卡 钟表 日历 一 认知障碍的训练 认知障碍的训练 4 言语功能障碍的康复 训练内容失语训练 构音障碍训练 训练工具复读机 写字板 电脑软件 实物等 语言障碍的训练 言语功能障碍的治疗颅脑损伤后的部分患者会出现失语或构音障碍 可根据患者言语功能障碍的类型选择不同的训练方法 构音障碍的训练主要侧重于发音器官的肌肉收缩和协调性训练 失语症的患者主要侧重于语言的应用功能的训练 这主要包括听 说 读 写等方面 这些都涉及语言记忆的练习 颅脑损伤后行为障碍和心理障碍是阻碍患者回归社会的主要原因之一 因此必须重视这方面长期康复治疗 行为障碍从其本身可分为正性行为障碍和负性行为障碍两种 正性行为障碍常表现为攻击他人 而负性行为障碍常表现为情绪低落 感情淡漠 对一些能完成的事情不愿意做 对颅脑损伤引起的行为障碍的治疗包括有药物治疗和非药物治疗两种 情绪和行为障碍的训练 情绪和行为障碍的训练 非药物治疗方法包括心理疗法 行为修正疗法 支持性咨询 社会技能训练及生物反馈等 发作期治疗主要采用隔离法和药物治疗 缓解期可组织患者参加模拟小社会活动 并对每一次完成指定的练习活动均给以象征性的奖励 此种奖励能当场转换成实物如糖果 饮料或看一次电视等 提高患者主动参与社会活动的积极性 颅脑外伤后继发性癫痫可以根据发生的时间分为早发性癫痫和迟发性癫痫两种 早发性癫痫是由于颅脑外伤后继发的早期大脑功能紊乱或局部大脑皮质受刺激所致 一般发生在颅脑外伤后2周内 迟发性癫痫一般发生在颅脑外伤后恢复期 目前认为与颅脑外伤后皮质胶质增生有关和颅脑外伤后红细胞分解后局部铁质沉积有关 迟发型癫痫的预防与治疗 迟发型癫痫的预防与治疗 研究表明迟发性癫痫复发率明显高于早发性癫痫的复发率 由于癫痫的发生会导致患者的神经认知功能受损 所以如果患者出现继发性癫痫 则应积极控制和预防 目前