病历书写PPT课件

第五篇病历书写 周文华 2 病历书写的重要性 基本规则和要求 第一章 3 病历 是指医务人员在诊疗工作中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 4 病历的重要性 病历是临床医疗工作过程的全面记录 它反映了病病发生 发展 转归和诊疗情况的全过程 是临床医师借以确定诊断 抉择治疗和制订预防措施的科学依据 5 6 病历的要求 内容真实 书写及时内容客观 真实 准确 及时 完整 规范各种文件完成时间的要求及时记录各项记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录格式规范 项目完整各种表格栏内必须按基认真填写度量衡单位一律采用标准法定计量单位各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好 7 表述准确 用词恰当规范使用汉字病历书写应当使用中文和医学术语疾病诊断 手术 各种治疗操作的名称书写和编码应符合 国际疾病分类 的规范要求字迹工整 签名清晰病历使用蓝黑墨水或碳素墨水书写各项记录书写结束时应在右下角签全名 字迹清楚易辨某些医疗活动需要的知情同意书应有患者或是法定代理人签名 8 审阅严格 修改规范实习医务人员 试用期医务人员书写病历 应经过本机构合法执业的医务人员审阅修改并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据实际情况认定后书写病历 书写过程中 出现错字 应当用双横线画在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不能刮除抹去原来的字迹 法律意识 尊重权利患者的知情权选择权本人或由法定代理人签署知情同意书 9 病历书写的种类 格式与内容 第二章 10 病历种类 11 住院病历是最完整的病历模式要求在入院后24小时完成 住院病历书写 12 一般项目 14项主诉 主要症状 体征 持续时间 要求文字精练 现病史 起病情况与患病时间 可能病因和诱因 主要症状的特点 部位 性质 持续时间 程度 病情的发展与演变 伴随症状及必要的鉴别诊断 简要记录入院前诊疗经过 病程中的一般情况 住院病历 13 既往史 按系统询问过去患者健康情况 有无已诊断的疾病如肝炎 结核病史 外伤史或因某病的手术史等 尤与本次疾病有关疾病 并写明年月分系统回顾 10项个人史 出生地 个人居住迁徙史 疫区居住史 婚姻 个人嗜好 包括烟 酒 药物及特殊食物等 烟酒要标明量 女性要写明月经及生育史 家族史 询问有无家族遗传病 传染病及与患者相关的疾病 包括双亲两系家族亲属及配偶 14 体格检查要以严格的科学态度对病人进行全面 系统 仔细 客观地体格检查并记录 对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录 15 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况 发育 营养 身高 体重 体型 神志 体位 面容及表情皮肤 粘膜淋巴结头部及器官 头 眼 耳 鼻 口腔颈部 活动度 血管异常 甲状腺 气管胸部 视 触 叩 听心脏 视 触 叩 听周围血管腹部 视 触 叩 听 16 肛门 直肠 外生殖器 男性 女性肌肉 骨骼系统 脊柱 四肢 关节 肌肉神经系统 生理 病理反射 脑膜刺激征专科情况 17 血液生化微生物学检查X线及CT心电图超声波内镜血管造影病理学检查特殊检查 辅助检查 18 将病史 体格检查 实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合 主要内容包括对提示诊断的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果 病历摘要 19 1 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能 级2 慢性扁桃体炎急性发作医师签名 XXX 初步诊断 20 诊断名称应确切 分清主次 顺序排列 主要疾病在前 次要疾病在后 并发病列于在关主病之后 伴发病排列在最后诊断应尽可能包括病因诊断 病理解剖部位和功能诊断 初步诊断 入院诊断 修正诊断 诊断 21 入院记录是完整住院病历的简要形式 要求重点突出 简明扼要 入院24小时内完成 入院记录 22 入院记录 一般项目主诉现病史既往史个人史月经史婚育史家族史 23 体格检查体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况状况差 半坐位 呼吸急促 皮肤温度较高 未见皮疹或出血点 颌下可触及一直径约1 5cm大小淋巴结质软 活动可 轻度压痛 口唇发绀 指端轻度发绀 巩膜轻度黄染 眼睑无水肿 实验室及器械检查 红细胞3 9X1012 L初步诊断1 左侧中量胸腔积液原因待查结核性胸膜炎 2 2型糖尿病3 急性扁桃体炎医师签名 XXX 24 病程记录是指患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的经常性 连续性记录 内容要真实 记录及时 要有分析判断和预见 有计划有总结 要全面 系统 重点突出 首先标明记录时间 另起一行记录具体内容每天一次 病危患者根据病情变化随时记录 病程记录 25 患者自觉症状 病情变化 各种诊疗操作的记录 对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 治疗情况 家属及有关人员的反映 希望和意见 向患者及家属介绍情况记录时间及签名 26 要求简明扼要 重点突出 门诊病历 27 门诊病历书写内容 主诉 主要症状或体征及持续时间病史 现病史 与本次疾病在关的过去史个人史和家庭史体检 重点选择阳性体征及有助于鉴别诊断怕阴性体征 急诊病人要常规测量生命指征实验室检查和特殊检查初步诊断 右下角处理意见 进一步检查 给药种类及时间 建议和休息 28 2008 09 15反复上腹部隐痛3年 加重3个月自2005年9月开始 常于饭前感上腹部隐痛 多因饮食不节诱发 伴反酸 嗳气 饭后可缓解 无发热 黄疸 呕血及黑便史 近3个月发作较频繁 疼痛加重无规律 进食后不缓解 过去健康 无肝病及胃病史体检 脉搏 75次 分 BP120 80mmHg 巩膜无黄染 锁骨上淋巴结未触及