器官移植PPT课件.ppt

2020 4 23 1 移植护理 2020 4 23 2 教学内容 器官移植的有关概念和种类介绍移植器官的处理排斥反应的机制 分类和观察造血干细胞移植概述常见各种移植 肾 肝 胰腺 皮肤 角膜 肺移植 的概述及护理要点 2020 4 23 3 一 器官移植概论 2020 4 23 4 器官移植 OrganTransplantation 通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内 继续发挥其原有功能 称为器官移植 2020 4 23 5 器官移植的历史 1936年 前苏联医生沃罗诺夫将一个尸体的肾脏移植到一位26岁汞中毒的病人体内 病人在术后48小时后死去了 现代的器官移植是从肾移植开始的 2020 4 23 6 器官移植的历史 1967年 南非医生巴纳德为一名54岁的商人成功地做了人类首例异体心脏移植手术 术后17天 病人死于肺炎 心脏移植是器官移植史上里程碑式的伟大成就 2020 4 23 7 移植物 移植的细胞 组织或器官 Transplant 供者 供体 提供移植物的个体 Donor 受者 受体 接受移植物的个体 Recipient 器官移植的重要概念 2020 4 23 8 按遗传学关系分 自体移植 供者和受者为同一个体 同质移植 相同基因的不同个体间的移植 同种异体移植 供者和受者属于同一种族 异种移植 不同种族之间的移植 器官移植分类 2020 4 23 9 器官移植分类 按解剖学分类 细胞移植 将有活力的细胞群制备成悬液 输入另一个体方法 组织移植 角膜 神经 血管 骨 皮肤器官移植 心 肝 肾 肺 胰腺 2020 4 23 10 器官移植前的准备 供者的选择免疫学检测 ABO血型相容试验淋巴细胞毒交叉配合试验混合淋巴细胞培养人类白细胞抗原配型 HLA 2020 4 23 11 其他方面 供者身体健康无慢性疾病年龄60岁以下禁忌 全身感染 HIV 肿瘤 2020 4 23 12 同种移植器官的来源 尸体活体脑死亡但还维持着呼吸和心跳的病人 在我国 脑死亡的医学含义尚未在法律上得到确认 2020 4 23 13 移植器官的保存 原则 低温 预防细胞肿胀避免生化损伤器官灌注液快速灌注低温保存 冷缺血 2020 4 23 14 离体器官在35 37 的常温下 热缺血 短期内即趋向失去活力 方法 器官灌洗液 0 4 快速灌洗器官 肝约2 3L 肾 胰约0 2 0 5L 肺4 6L 2 4 灌洗液的容器中保存至移植 冷缺血 供体移植器官的保存 2020 4 23 15 器官保存时限 心 5h肾 24h胰10 20h肝6 12h肺6 8h 供体移植器官的保存 2020 4 23 16 排斥反应产生过程 免疫系统外御入侵之敌 是 保卫 系统 其特殊性成为器官移植的一大障碍 免疫活性细胞与移植器官 识别阶段 认定 异己分子 反应阶段 大量繁殖 扩充 兵力 效应阶段 攻击移植器官 将其消灭 2020 4 23 17 排斥反应的类型 超急性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应 2020 4 23 18 超急性排斥反应 hyperacuterejection 定义 血管吻合再通24h内 甚至数分钟 数小时内出现的不可逆的体液性排斥反应 临床表现 循环开放后 快速而广泛的血管内血栓形成 移植器官突然淤血 呈花斑色 功能丧失 常发生在 受者 供者血型不合 再次移植 反复输血 多次妊娠 长期血液透析的个体 2020 4 23 19 超急性排斥反应 hyperacuterejection 预防措施 移植术前必须确保供受者的红细胞主要血型一致 术前通过淋巴细胞毒性交叉配型试验可检测血清内有无预形成抗体 2020 4 23 20 急性排斥反应 acuterejection 定义 移植后2周左右 80 90 并往往在几周乃至一年内多次重复发生 细胞性排斥反应 主要症状 发热伴头痛 乏力 腹胀 心悸 关节酸痛 烦躁 局部移植区胀痛等 治疗 多数可通过增加免疫抑制剂用量而得到缓解 2020 4 23 21 慢性排斥反应 chronicrejection 定义 移植后4 12个月 或1年以后发生 体液免疫损伤为主 不可逆性 是移植物功能丧失的常见原因 临床症状与体征不明显 无特异治疗措施 2020 4 23 22 排斥反应解决途径 寻找一个移植抗原与病人完全相同的供体 同卵双生 父母 兄弟 长期使用免疫抑制剂 2020 4 23 23 免疫抑制剂在器官移植中的应用 抑制机体的免疫系统减弱免疫系统的识别 增殖及对移植器官进行攻击的能力以保护移植器官的结构和功能 2020 4 23 24 免疫抑制剂在器官移植中的应用 二联 激素 硫唑嘌呤旧三联 激素 硫唑嘌呤 环孢素新三联 激素 骁悉 环孢素四联 激素 抗淋巴细胞球蛋白 单克隆抗体 环孢素其他 环磷酰胺 FK506 普乐可复 2020 4 23 25 常用药的毒副作用及注意事项 2020 4 23 26 类固醇 甲强龙 长期使用对感染具有易感性 可引起体重增加 生长迟缓 水钠潴留 胃肠炎 情绪改变 糖尿病 注意患者的体重 皮肤的变化 定期测血糖 尿糖 2020 4 23 27 硫唑嘌呤 主要抑制T细胞增殖 长期使用可抑制骨髓 肝细胞损害 引起秃头症 可引起静脉炎 发热 厌食 恶心 呕吐等副作用 经常检查白细胞及肝功能 2020 4 23 28 环孢素 环孢菌素 环孢霉素A 环孢灵 主要用于肾 肝 心 肺 骨髓移植的抗排异反应 其机理为抑制白细胞介素2 活化T细胞 可与肾上腺素皮质激素合用 苯妥英钠 利福平可降低其血浓度 引发排斥反应 2020 4 23 29 注意事项 常见有震颤 厌食 恶心等不良反应 用药剂量过大可有可逆性肝肾损伤 为保障投药剂量准确 要求环孢素A放在食物中同服 开始两周每日采血查CSA血药浓度并维持在500 700NG L之间 排斥时每日检查2次 排斥控制后隔日一次 每日测血压 定期查尿糖 肝肾功能 2020 4 23 30 骁悉 主要不良反应呕吐 腹泻等胃肠道症状白细胞减少败血症尿频感染的发生率增高不能与硫唑嘌呤同时使用 2020 4 23 31 抗淋巴细胞球蛋白 ALG 使T细胞和B细胞减少 通常做预防性应用 早期应用可明显降低排斥反应发生率 2020 4 23 32 注意事项 IM可引起局部红肿热痛 甚至过敏性休克 IV可见短时高热 38 40 持续3小时 或发冷 或伴有关节痛和气促 IVD可见一过性体温升高与寒颤 低血压 心率加快等 过敏体质者禁用 有急性感染者慎用 2020 4 23 33 普乐可复 FK506 大环内酯类抗生素 其免疫抑制作用与环孢素相似 肝毒性较环孢素小 主要用于器官移植的抗排斥反应 尤其适用于肝移植 还可用于肾 心 肺 胰脏 骨髓 及角膜移植等 2020 4 23 34 注意事项 不良反应主要为肾毒性 本品为强效药酶抑制剂 可抑制环孢素代谢 使其血药浓度升高 增加肾毒性 因此二者不能合用 要避免与肾毒性药物合用 患者服用普乐可复前后均需禁食1小时 2020 4 23 35 移植术后服药注意事项 中毒量与治疗量非常接近 按时 按规定服药 使机体的免疫机制处于一种稳定的免疫抑制状态 有一组基础的用药 酌情增减 保持移植器官良好的功能和患者的长期存活 建议用闹钟提醒每次需要服药的时间 2020 4 23 36 移植护理的一般共性问题 生命体征的监测排斥反应的处理预防感染的护理引流管观察护理伤口观察护理免疫抑制剂使用的护理抗凝治疗的护理 2020 4 23 37 生命体征的监测 术后1天 0 5 1h监测一次术后2天后 过渡到1 4h监测体温超过37 5 要连续监测4次 并查找原因 2020 4 23 38 排斥反应的护理 鉴别排斥反应 与感冒症状相似如持续高热 器官功能正常 感染确认排斥反应 大剂量激素冲击治疗3h 2020 4 23 39 抗感染的护理 常见肺部感染和口腔感染环境要求要达标加强口腔护理 2020 4 23 40 引流管的护理 防止脱落 弯曲 折叠 保持通畅观察引流液性质 量 颜色若引出大量血性液体 局部肿胀 考虑活动性出血或吻合口破裂 2020 4 23 41 二 器官移植各论 2020 4 23 42 移植术术种 形象工程移植 皮肤移植深入人心的移植 输血移植免疫的豁免区域 角膜移植外科移植的彻底突破 肾移植移植术拓展新领域 肝胰脾移植移植领域的又一突破 骨髓移植思维器官移植 脑组织移植 2020 4 23 43 造血干细胞移植 2020 4 23 44 HSCT 泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化 放 疗后 通过静脉输注移植入受体内 以替代原有的病理性造血干细胞 从而使患者正常的造血及免疫功能得以重建 造血干细胞移植 2020 4 23 45 造血干细胞移植的临床种类 造血干细胞移植 HSCT 外周血干细胞移植 PBSCT 2020 4 23 46 造血干细胞移植的基本步骤 2 根据供者造血干细胞来源不同 可采集供者骨髓 或外周血干细胞 或脐带血干细胞作为移植的 种子 2020 4 23 47 骨髓移植示意图 2020 4 23 48 骨髓移植主要的护理问题 溶血脂肪栓塞菌血症间质性肺炎移植物抗宿主病 2020 4 23 49 移植前准备 2020 4 23 50 采集骨髓造血干细胞 移植前2 3周对供者循环采血 在手术室从供者髂前和髂后上棘多个部位抽取骨髓 2020 4 23 51 采集脐血造血干细胞 脐带 胎儿娩出后 迅速结扎脐带 以采血针穿刺静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液 2020 4 23 52 采集外周血造血干细胞 通过血细胞分离机多次采集而获得 2020 4 23 53 冷藏保存造血干细胞 血库冷藏柜 液氮保存库 2020 4 23 54 无菌层流室准备 室内及其一切物品及空间均需严格清洁 消毒 灭菌处理 2020 4 23 55 消毒入室物品 衣被 药 食具 便器 书报等 均需消毒处理 以防外源性感染 2020 4 23 56 入室前三天每天口服不吸收抗生素 进消毒饮食 洗必泰液擦浴 便后清洗或坐浴 每天两次消毒外耳道 鼻腔 眼睛 入室前1天修剪指 趾 甲 剔毛发 入室当天清洁灌肠 药浴20分钟 更换无菌衣 裤 拖鞋入层流室 清洁身体 2020 4 23 57 移植术中配合 2020 4 23 58 造血干细胞输注场所 造血干细胞输注在无菌层流室进行 2020 4 23 59 输注前 遵医嘱给予地塞米松静脉注射 2020 4 23 60 输注时间 异基因造血干细胞在采集后当日快速静脉滴注 护理人员床旁监护 自体干细胞或脐血干细胞 在深低温下保存的置40 水浴中迅速解冻静脉回输 4 保存的在48h内静脉回输 2020 4 23 61 中和肝素 输注骨髓造血干细胞时另建一静脉通路输注鱼精蛋白 2020 4 23 62 输注注意点 输骨髓造血干细胞前应将采集瓶倒置30分钟 使脂肪浮于上层 每袋骨髓液输至最后5ml时弃去 2020 4 23 63 移植后护理 2020 4 23 64 移植早期护理 应严格执行消毒隔离制度 每日测体温 脉搏各4次 测血压 体重各1次 详细记录出入量 观察有无出血 恶心 呕吐 大小便异常情况 嘱病人绝对卧床休息 2020 4 23 65 移植物抗宿主病 GVHD 护理 单独或联合应用免疫抑制剂和清除T淋巴细胞 皮肤改变 2020 4 23 66 角膜移植 角膜是覆盖在有色的虹膜和瞳孔上的透明层 适应症 1 严重角膜感染 外伤 损害 或瘢痕形成2 光线不能通过角膜 角膜的遗传性疾病 2020 4 23 67 角膜移植 角膜移植术在局麻下进行 患者意识清醒 但是丧失痛觉 沿角膜外缘做切口 2020 4 23 68 角膜移植 移植角膜的存活时间长 术后视力改善明显 2020 4 23 69 角膜移植术后处理 术后每天换药 双眼包扎2 3天 抗生素一般全身用药2 3天 糖皮质激素静滴3 5天 改口服 10天后改生理量服1 3个月 真菌感染者慎用 一周后加1 环孢素a滴眼 裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况 缝线 植片透明度 厚度 前房 瞳孔及定时测眼压 拆线 成人无刺激症状 无新生血管伸入 半年 1年间拆线如角膜散光明显 在3个月后拆除部分缝线以矫正散光小儿 2岁以下 一般在术后1 2个月拆线 2020 4 23 70 肾移植 适应证 1 尿毒症患者年龄范围最好在12 65岁之间 2 患者为慢性肾炎尿毒症终末期或其他肾脏疾病而致的不可逆转的肾功能衰竭 2020 4 23 71 肾移植 原位旁移植 2020 4 23 72 肾移植术后护理要点 尿液的观察和护理 尿色及质的观察 术后 天常有一定程度的血尿 属正常现象 如尿色深并伴有血块或新鲜出血 应观察全身情况 多尿的观察的护理 部分病人移植术后 h尿量可达5000 10000ml以上 根据尿量控制补液量 做到 量出为入 少尿的观察和护理 移植术后尿量少于30ml h 要密切观察病人的血压 脉搏 如果在短时间内增加输液量 尿量略增 则为血容量不足如尿量不增多 则应警惕发生肾后性梗阻 尿外渗 移植肾血管栓塞 急性肾小管坏死 急性排斥反应等情况 2020 4 23 73 肾移植术后护理要点 移植肾并发症的预防及护理 感染 是肾移植术后最常见的并发症 特别是肺部感染发生率最高 出血或血肿 常为皮下及肌层 血管吻合口 输尿管的断端等部位 多发生在术后 天内 手术后病人应平卧 周 并严密监测引流的颜色 性状 量及生命体征的变化 消化道出血 必须应用保护胃黏膜及抗酸类药物 尿瘘 表现为病人尿量减少 腹壁伤口有尿液外渗 一旦出现 做负压吸引 保持伤口下敷料干燥 留置导尿 保持导尿管通畅 一般能自行愈合 如不愈合 则手术处理 2020 4 23 74 肝移植 适应证 良性终末期肝病 2020 4 23 75 技术已日臻成熟 1977至2000年肝移植400余例 至2010年5月 17 687例 CLTR资料 肝移植总体生存率 1年 78 5 5年 62 5 肝移植逐渐规范化 肝脏移植技术管理规范 2006年4月 人体器官移植技术临床应用管理暂行规定 2006年7月 人体器官移植条例 2007年5月 中国肝移植手册 2007年8月 中国肝移植现状 2020 4 23 76 肝移植术后监测要点 即期监测移植术毕最初72小时 称为手术后即期 按腹部特大手术常规处理 观察神志 监测各种体征 血压 脉率 体温 呼吸 心电图 CVP ABp 血氧饱和度 呼出气体CO监测 潮气量 气道压力等 保证胃管 留置导尿管 胆汁流出管和腹部多个引流管等各种管道处于功能状态 详细记录每小时收集展和24小时总量 注意伤口渗液和渗血 以及腹部引流管内的流出物的颜色和量 特别注意有无大量鲜血流出 2020 4 23 77 肝移植术后监测要点 并发症的观察 腹腔内出血多发生在术后48h内 及早发现和治疗是关键严格观察腹腔引流液的情况 每30min向上向下挤压引流管1次 若出血量大应及时输新鲜血 凝血复合物和纤维蛋白原术后24h 48h血性引流液很多 达到200ml以上 患者突感肝区疼痛 局部压痛 反跳痛等体征 是出血的症状 应及时予以处理 2020 4 23 78 肝移植术后监测要点 并发症的观察 排斥反应是导致移植肝无功能的主要原因之一 多发生于术后5 14d 排斥反应的处理原则是早期发现 早期鉴别 早期用药 急性排斥反应时除畏寒 发热 精神萎靡 黄疸加深 胆汁引流量减少 胆汁颜色变浅 移植区疼痛等症状 肝穿刺活检可以确立诊断 2020 4 23 79 肝移植术后监测要点 并发症的观察 精神异常由于病程长 手术的特殊性和抗排异药物的应用等原因 术后出现精神异常并发症 焦虑 恐惧 的比例高达33 患者神志清醒后 可以进行相应的心理疏导 向患者说明手术已经成功 处于严密监护之下 使患者有安全感 1周后病情稳定可适当的探视 消除孤独感 2020 4 23 80 胰腺移植 1 在有血管的器官移植中 胰腺移植是唯一的并不用来挽救生命而是起着稳定或防止因 型糖尿病并发症破坏靶器官 2 假如糖尿病的并发症 如肾病 视网膜病变 动脉粥样硬化 是内环境葡萄糖平衡差所致 则病人回复正常血糖可使这些继发性疾病不再进展 2020 4 23 81 胰腺移植 2020 4 23 82 胰腺移植排斥反应监测 免疫排斥是造成移植术后胰腺功能丧失的主要原因 早期标志有 低尿淀粉酶 高血淀粉酶 高脂酶血症 高血糖 发热或移植区胀痛 手术活检 经皮细针穿刺等是诊断急性排斥反应的 金标准 胰液细胞学检测中淋巴细胞增加是排斥反应的最主要细胞学改变 2020 4 23 83 皮肤移植 自体移植 自身皮肤移植是治疗创伤 烧伤等因素所致皮肤缺损的常用方法 2020 4 23 84 皮肤移植 异种移植 2020 4 23 85 皮肤移植术后护理 1 植皮的肢体要限制活动 以免皮片移动影响存活 并抬高患肢 2 保持包扎敷料的清洁和干燥 如被大小便沾污应立即更换 3 告知病人不可抓摸创面 病儿双手应加约束 4 经常观察创面 如皮片下积有脓血 应立即用正确处理 2020 4 23 86 肺移植 概念 把同种个体的肺 通过手术方式移植到另一个体 使其继续存活 1963年英国的Hardy进行人肺移植的首次尝试 随着对供肺保存质量的提高 外科技术的改进 排斥问题的解决 免疫抑制药物使用的掌握 使肺移植已被公认为终末期肺疾患的唯一有效的治疗方法 2020 4 23 87 肺移植 2020 4 23 88 我国肺移植现状 1979年北京结核病研究所首次开展 1994 1998年完成20例 至2002年底统计 最长存活7年 2002年至今 至少有10家医院开展肺移植 北京安贞医院 上海胸科医院 无锡胸科医院 广医附一院呼研所 广医附一院呼研所胸外科自2003年1月开始首例肺移植手术 至2011年1月 完成40例手术 2020 4 23 89 肺移植的种类 单肺移植双侧肺移植心肺联合移植 2020 4 23 90 肺移植的特点 肺是唯一的在移植手术时没有常规地对本身的血液供应进行重建的实质器官 也是唯一的始终与外界环境保持直接接触的移植器官 因此 在肺移植中有两个独特的问题 一是容易发生气道缺血及有关并发症二是始终存在肺部感染的危险 2020 4 23 91 肺移植的适应症 慢性阻塞性肺疾病原发或继发性肺动脉高压各种职业性肺病 矽肺肺纤维化 肺间质病变结节病 2020 4 23 92 肺移植的禁忌症 脑血管疾病静脉血栓不可控制的高血压艾滋病不可逆的凝血系统疾病限制离床活动的神经肌肉骨骼肌肉疾病精神病 2020 4 23 93 特殊检查肺通气灌注及肺功能6min步行试验和心脏耐力检查心导管插入 了解心脏及冠脉状况PPD试验 排除结核痰液细菌检查 涂片 培养 药物敏感试验牙齿评估 去除牙齿疾病 防止术后感染术前营养支持术前康复锻炼 提高手术耐受肢体肌力呼吸肌力 术前特殊准备 2020 4 23 94 肺移植护理 环境 空气的准备 物体表面的清洁和抹拭 紫外线照射仪器设备的准备 血流动力学监测 呼吸机 简易呼吸气囊 吸痰机等用物的准备 床上用品 衣裤 食具必须经过严格消毒 另备隔离衣 手套 手消毒液等手术的当天 再用紫外线消毒30分钟 后做空气培养 并封室 等待术后回来的病人 手术时ICU的准备 2020 4 23 95 肺移植护理 血流动力学监测及护理呼吸监测及护理管道护理排斥反应监护感染的控制营养支持及功能锻炼 手术后监护 1 术后8 12小时内易发生肺水肿最为明显 强心利尿预防肺水肿 2 每天称体重 维持在合理的脱水状态 出多入少 宁干勿湿 3 CVP监测 1 术后采用机械通气 使用最低浓度的氧和最低吸气压力峰值2 防止气管吻合产生气压伤 可能加重移植肺的再灌注水肿损伤及气胸的发生3 尽早脱机是手术成功的保证之一 4 纤支镜吸痰 观察吻合口情况 2020 4 23 96 肺移植术后并发症 出血肺再灌注损伤排斥反应感染气道吻合口瘘结核病 免疫抑制剂 抵抗力降低移植后肿瘤 主要为恶性肿瘤 特点 移植早期发生 高峰改变在术后2 4天 4天后渐消失 临床表现 肺功能减退 从气管吸出大量水样液体 处理 尽量少输液 术后第一天少给晶体而给血浆 白蛋白脱水为主 在循环情况稳定以后 适当用一些利尿药 临床表现 咳嗽 咯血 呼吸困难 肺内感染 当发生吻合口瘘或吻合口断裂时有可能导致气胸 脓胸和急性呼吸衰竭 预防 定期纤维支气管镜检查对其早期诊断有重要价值 手术后如果出现了气道吻合口并发症 采用局部气囊扩张 气道内支架 甚至行局部切除袖状吻合 或再移植等有效措施 2020 4 23 97 排斥反应表现 发热 较基础体温上升0 5