巨幼红细胞性贫血上传PPT参考幻灯片

巨幼红细胞性贫血内二科东艳蕊 1 巨幼红细胞性贫血 MegaloblasticAnemia 是脱氧核糖核酸 DNA 复制速度减缓所致的疾病 细胞增殖的基本条件是DNA的合成 维生素B12及叶酸是DNA合成所必须的辅酶 任何一种缺乏时 DNA合成障碍 血细胞不能正常分化成熟 骨髓增生异常 但因原料不足导致红细胞成熟障碍 形成大量形态及功能均异常的大幼红细胞 此类细胞多数在骨髓内破坏成为无效红细胞生成 最终导致贫血 成为巨幼红细胞贫血 2 又名营养性大细胞性贫血 多见于婴幼儿 尤其是2岁以内 我国华北 东北 西北农村多见 近年已明显减少 主要因缺乏维生素B12或叶酸所致 其特点为 各期红细胞大于正常 红细胞比血色素减少更明显 粒细胞和血小板减少 粒细胞核右移 骨髓出现巨幼红细胞等造血特点 经维生素B12及叶酸治疗有效 3 病因 叶酸缺乏 维生素B12缺乏 4 叶酸代谢 叶酸又称喋酰谷酰胺 由喋啶 对酰基苯甲酸和谷氨酸组的一种水溶性B族维生素 性质不稳定 易被光和热分解 叶酸结合的谷氨酸越多越不易溶解 正常人每日所需叶酸200ug 孕妇 哺乳300 400ug 体内叶酸总量5 20mg 可供人体4个月应用 人体内不能合成叶酸 食物中含量广泛 绿叶蔬菜中含量丰富 其他如香菇 柠檬 香蕉 瓜 动物内脏 过度烹煮易破坏 5 叶酸代谢 叶酸的吸收 转运和储存与叶酸结合蛋白 FBP 有关 FBP分为可溶性叶酸结合蛋白 sFBP 膜叶酸结合蛋白 mFBP 功能 转运叶酸至靶细胞 储存叶酸 于叶酸清除有关 人乳中的sFBP还有防止还原叶酸氧化和促进叶酸吸收的作用 分为与叶酸有高度亲和力的叶酸受体 FR 与还原叶酸有高度亲和力的还原叶酸载体 RFC RFC仅在肿瘤细胞 白血病细胞和胎盘细胞中见到 与5 甲基四氢叶酸及甲氨蝶呤有较高亲和力 6 叶酸代谢 在小肠上段易被吸收 在十二指肠及空肠上皮粘膜细胞含叶酸还原酶 NADPH 在该酶作用下可转变成叶酸的活性四氢叶酸 叶酸 F NADPH H 5 6二氢叶酸 FH2 NADP FH2 NADPH H 5 6 7 8四氢叶酸 FH4 NADP 是体内一碳单位转移酶的辅酶 分子内部N5 N102个氮原子能携带一碳单位 一碳单位在体内参与多种物质合成 如嘌呤 胸腺嘧啶核苷酸等 故叶酸缺乏时 DNA合成受抑制 骨髓幼红细胞DNA合成减少 某些药物抑制其作用 7 叶酸代谢 叶酸及其代谢产物主要由肾排泄 排出量与口服剂量的多少有关 大部分叶酸约3分钟内可从血浆中被清除 当每天口服量小于1mg时 排泄量约为6 以还原型叶酸排出 每天口服15mg以上 大部分叶酸以原形随尿排出 胆汁 粪便有少量叶酸排出 胆汁中的叶酸大部分由空肠再吸收 8 维生素B12的代谢 维生素B12又称钴胺 由卟啉环 钴原子和一个核苷酸组成 为一种水溶性维生素 治疗性的维生素B12为氢钴胺和羟钴胺 作为辅酶参与人体各种生化反应的为腺苷钴胺及甲基钴胺 钴胺仅为某些微生物合成 如丙酸菌 灰色链球菌 金霉菌 人体内贮存钴胺有4 5mg 可供3 5年用 肝 肾 肉类 牛奶 海鲜等含量丰富 素食者 成人每天需要量2 5ug 生长发育期 妊娠期需要量增加 9 维生素B12的代谢 食物VitB12 盐酸 胃蛋白酶分解 唾液 R蛋白 胃 胰蛋白酶 壁 内因子IF 结合 维生素B12 IF复合体 胰腺 钙离子 镁离子 与特殊受体结合 空肠 胞饮 与转钴蛋白 TC 结合 TC 在组织中 一半在肝细胞内 肠上皮细胞 线粒体 复合物 门静脉 10 维生素B12代谢 血液中存在3种钴胺结合蛋白 转钴蛋白 TC 转钴蛋白 TC 转钴蛋白 TC 来源于中性粒细胞 循环中的VitB12约70 与之结合为VitB12的储存蛋白属于 1蛋白 来源于巨噬细胞 是最主要的转钴蛋白 属 球蛋白 电泳位于 1与 球蛋白之间 血浆中含量少 很快清除钴胺并将之运至全身各个细胞 在回肠末端 TC 结合体通过胞饮被细胞摄取 然后大部分TC 被降解 钴胺转变成甲基钴胺 腺苷钴胺形式留在细胞内 属 2球蛋白亦来源于粒细胞 可能为TC 的异构体 作用不明 11 综上所述 影响维生素B12吸收的因素有 胃酸及胃蛋白酶的影响 IF 内因子 影响 由胃底粘膜壁细胞产生 IF与维生素B12结合后不易被蛋白水解 全胃切除者及恶性贫血者IF缺乏时 IF抗体 分为阻断抗体 IF1型抗体 阻断维生素吸收 结合抗体 IF2型抗体 结合后影响吸收 某些免疫性因素可同时存在IF抗体 如甲减 萎缩性胃炎 糖尿病等 维生素B12的肝肠循环 每天有5 10ug钴胺随胆汁入肠腔 有90 可被重吸收 正常人每天仅需从食物中吸收0 5 1ugVitB12即可维持其平衡 故严格素食者需10 15年才可发生巨幼贫 胰蛋白酶影响 缺乏胰腺外分泌中的胰蛋白酶 可影响R 蛋白钴胺复合物的降解 从而影响VitB12吸收 注 肌注剂量与尿中排泄量成正比 12 病因 叶酸缺乏的病因摄入不足 吸收障碍 烹煮 腌制 饮酒 空肠病变 炎症 肿瘤 腹泻等 需要量增加 孕妇 青少年 甲亢 肿瘤 透析等 叶酸利用障碍 氨甲喋呤 氨苯喋啶 乙胺嘧啶 乙醇等抑制二氢叶酸还原酶作用 影响四氢叶酸合成及利用 维生素B12缺乏的病因摄入减少吸收障碍 IF缺乏 不易吸收 肠道疾病 药物如秋水仙碱 羟基脲 甲氨蝶呤 新霉素 氨基水杨酸 阿糖胞苷 严重胰蛋白酶缺乏利用障碍 急性巨幼贫 麻醉药氧化亚氮N2O可抑制甲基转移酶作用 细菌 寄生虫感染先天性转钴蛋白2缺乏 TC2 破坏过多 大量维生素C抗氧化作用 13 机制 脱氧尿嘧啶核苷 dUMP 脱氧胸腺嘧啶 dTMP 亚甲基四氢叶酸 去甲基 四氢叶酸 甲基四氢叶酸 分解 B12 细胞内 第二作用 甲基丙二酰辅酶A 琥珀酰辅酶A 腺苷钴胺 堆积 影响神经鞘形成 NS症状 14 临床表现 一般表现多呈虚胖体型或轻度浮肿 毛发稀疏 发黄 偶见皮肤出血点贫血 乏力 头晕 活动后心悸等 贫血表现轻度或中度贫血占大多数 面色腊黄 疲乏无力 因贫血而引起骨髓外造血反应 且呈三系减少现象 故常伴有肝 脾 淋巴结肿大 精神神经症状表情呆滞 嗜睡 对外界反应迟钝 少哭或不哭 智力发育和动作发育落后 甚至倒退 如原来已会认人 会爬等 病后又都不会 此外尚有不协调和不自主的动作 肢体 头 舌甚至全身震颤 肌张力增强 腱反射亢进 踝阵挛阳性 浅反射消失 甚至抽搐 消化系统症状有食欲不振 舌炎 舌下溃疡 腹泻等 牛肉样舌 舌乳头萎缩呈光滑 味觉消失 15 实验室检查 1 血象 呈大细胞正色素性贫血 MCV 100fl MCN 32pg MCNC为32 36 红细胞较少 中央淡染区不明显 染色较深 轻度大小不均 偶见幼红细胞 可见嗜多色性及嗜碱性点彩红细胞 也可见豪一周氏小体及卡波氏环 白细胞数稍低 粒细胞胞径增大 核分叶过多 核右移 分叶可超过5个以上 常出现在红细胞改变前 故对早期诊断有重要意义 血小板计数一般均减低 其形态较大 16 对比 营养性小细胞性贫血 小的偏多中空明显 红细胞轻度大小不等大的偏多血红蛋白饱满 中性分叶粒细胞较大 核分叶趋势偏多 核右移 大细胞性贫血 17 骨髓象 骨髓增生活跃 以红细胞增生为主 粒 红比例正常或倒置 红细胞系体积均大 核染色质疏松 胞核发育落后于胞浆 早幼红细胞可早期出现血红蛋白 显示浆老核幼 这种细胞增大 胞核大 染色质疏松的现象 称之为巨幼变 依其成熟程度分为巨原 巨早幼 巨中幼和巨晚幼四期 各期幼红细胞巨幼变总数可达30 50 粒细胞系统中 晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变 巨核细胞中出现核分叶过多 血小板大 颗粒松散 18 对比 营养性大细胞性贫血骨髓象注 原红细胞及早幼红细胞细胞数增加 胞体增大 胞核染色质粗 松 中幼红细胞增多 胞体小 胞浆嗜碱性强 19 生化检查 1 血清维生素B12含量测定 正常值为200 800ng ml 如低于100ng ml 74pmol l 提示维生素B12缺乏 2 血清叶酸含量测定 正常值为5 6ng ml 3ng ml 6 18nmol l 提示叶酸缺乏 血清胆红素可稍增高红细胞叶酸水平 反映叶酸储备 血清铁及转铁蛋白饱和度 可正常或稍高 血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定维生素B12吸收实验 治疗后复查 20 诊断与鉴别诊断 根据病史 临床表现 血常规呈大细胞性贫血 中性粒细胞分叶过多 骨髓细胞中有典型巨幼样变 未提到血清学检查 因为故单纯的叶酸 维生素B12测定不能作为叶酸或维生素缺乏的依据 故不能作为诊断必须项 若无条件 可先用维生素B12作诊断性治疗 肌注维生素B12l 2 g 日 10日后 网织红细胞升高可作佐证 如无治疗反应 可再用叶酸进行诊断性治疗 叶酸每日0 125mg口服或每日1mg肌注 用药3 4日后 网织球开始升高提示叶酸缺乏 确诊后查找原因 鉴别各种原发病 鉴别点 一 脑发育不全 多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外 尚有智力低下 无贫血表现 用维生素B12治疗后神经症状无改善 二 慢性肝病性巨幼红细胞性贫血 由于慢性肝病 可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍 此种贫血 常伴有慢性肝功损害 肝 脾明显肿大及门脉高压 腹水等 三 红白血病的红血期 血象中有核红细胞增多 其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同 21 治疗 一 一般治疗及改善饮食 如系母乳喂养儿 应改善乳母的膳食营养 婴儿还须添加辅食 按时断奶 纠正偏食习惯 积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病 二 药物治疗主要应用维生素B12100 g 次每周肌注2次 连续2 4周 直至网织红细胞正常 婴儿已能配合添加辅食为止 伴有神经症状者有时需大剂量每周1次性给予500 1000ug 长时间 半年以上 治疗 对于单纯叶酸缺乏者不宜单纯叶酸治疗 否则会加重维生素B12缺乏 可使神经系统症状加重 对叶酸缺乏者 口服叶酸5mg每日3次 连用2周后 可改每日1次 维生素C能促进叶酸的利用 可同时口服