从指南看降压药物优选方案——王林PPT课件

从高血压指南看降压药物优化治疗方案,2010年中国高血压防治指南9项要点（一）,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键4.降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低,2010年中国高血压防治指南9项要点（二）,5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,我国高血压“三率”水平,我国心血管病的危险因素与归因危险,注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C2440mmmms超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol),2010中国高血压防治指南,用于风险分层的临床疾患,脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危症）餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,心血管危险分层,2010中国高血压防治指南,表1血压水平的定义和分级,级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,图1初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患,收缩压140舒张压90,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg),诊室、动态、家庭多次测血压,诊室、动态、家庭多次测血压,开始生活方式改善,高危-很高危,中危,低危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,继续监测,考虑药物治疗,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,降压治疗的目的和原则,降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有效控制高血压的疾病进程。降压治疗药物应用应遵循优先选择长效制剂、联合治疗及个体化的原则。,高血压治疗（一）高血压非药物治疗,坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容,合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡,常用降压药的种类,钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,C+A,C+D,C+B,C+D+AC+A+BC+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,A+D,F,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,图2选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,降压联合治疗方案推荐,-,25,CCB是多种特殊人群的优先推荐,2010版中国高血压防治指南,-,26,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物,JNC7,ESC/ESH2007,NICE/BHS2006,WHO/HIS2007,JSH2009,CalciumChannelBlocker,-,28,+：适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；,CCB新适应症：左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病,表11常用降压药的适应症,表12常用降压药种类的临床选择,2010版中国高血压防治指南,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？,患者的获益来自血压的降低,CCB具有卓越的降压效果,血压的降低带来全面的器官保护,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？,一致认为：,中国高血压联盟2010年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,单中心大样本量门诊抗高血压药物处方分析研究,各年龄组男女患者处方量有统计学差异（P0.05）,单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,被调查医生平均年龄为35.6(5.39)岁，其中51.3%为女性。本科以上学历（硕士、博士学历）的医生占63.2%，本科学历34.4%，而专科学历仅占2.4%，且集中在中西医结合科。在调查医生中，高级职称者占17.0%，中级职称者占25.7%，初级职称者最多为57.3%。,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,在针对高血压非药物治疗手段的回答上，大部分医生能回答出三项以上。但对于5项措施，能全部选择正确的医生，心血管内科人数最多为69人（63.9%），中西医结合科最少为21人（42.8%）。总体上讲，对于低盐饮食和控制体重两项措施方面，不同科室之间存在明显差异（P0.05）。,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,有65.4%的医生知晓35岁以上首诊患者监测血压以提高知晓率，其中心血管内科正确率最高为78.7%，最低为中西医结合科，为51.0%，不同科室间存在统计学差异（P0.05）。关于利尿剂、受体阻滞剂、ACEI类药物的慎用/禁忌症选择正确率分别为66.2%、70.5%、75.4%，心血管内科和中西医结合科的准确率均为最高和最低，科室间均有统计学差异（均P0.05）；相较于其他药物，传统复方制剂（降压0号）的准确率仅为33.1%，各科室间未见明显统计学差异。,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,有82.2%的医生对高血压患者的血压水平分类选择正确，各科室间无显著性差异（P=0.335）。而对高血压患者的危险分层的准确率为40.8%，各科室间有统计学差异（P=0.049），其中心血管内科准确率最高为50.9%，中西医结合科最低为24.5%。在针对不同合并症的高血压患者选择合理的降压方案中，各科室的正确结果均存在统计学差异（均P0.05），合并有高尿酸血症的降压方案中，42.6%的医生选择了具有显著降尿酸作用的科素亚；对于缺血性脑血管疾病患者的高血压的二级预防的选择中，59.6%的医生选择了指南推荐的钙离子拮抗剂；57.4%的医生知晓“ACEI类+受体阻滞剂”对合并有冠心病的高血压患者有益；在糖尿病病人同时合并有肾脏损害的降压药物方案中，65.8%的医生能选择出指南推荐的联合用药“ACEI类+CCB类”，同时各科室对于本科常见的高血压病例准确率要高，但仍存在一定比例的医生不能综合考虑到高血压病人的心血管危险分层，进而制定合理降压方案。,将问卷中高血压病相关知识分为三个维度：高血压非药物治疗措施、抗高血压药物相关知识、临床病例处理能力，以100%正确率为各自评选指标，评估不同职称级别间的医生的水平，结果提示对于非药物干预措施三组间不存在统计学差异，而抗高血压药物相关知识、临床病例处理两维度三组间差异明显（P0.005），这可能与中高级职称医生临床经验丰富，对降压0号相对熟悉有直接关系。,新指南再次强调：降压是减少事件的最主要原因,不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,-,43,国内外指南均推荐糖尿病患者降压达标值低于一般高血压人群,-,44,多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压控制在130mmHg获益更多,JournalofHypertension.2009;27:21212158,-,45,门诊血压达标率：保守还是乐观？60%我国医生认为患者收缩压达标率高于40%,ChiJHypertension,Jun2005,Vol.13N06.,医生主观认为患者收缩压达标的比例,65.5%,55.1%,56.3%,57.1%,62.3%,58.3%,60.4%,34.5%,44.9%,43.7%,42.9%,37.7%,41.7%,39.6%,0,20%,40%,60%,80%,100%,心内科,内分泌科,肾内科,神经科,老干科,其他科室,总计,认为达标率低于40%的医生,认为达标率高于40%的医生,理想与现实的差距：40%Vs6.1%,-,46,BP,BP,BP,BP,代谢综合征血脂异常高血压,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,亚临床器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113,早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化,在高血压整个疾病进程中越早达标，越多获益,-,47,Mancia356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756,-,49,长效硝苯地平联合ARB降压达标率优于ARB单药加量,收缩压,舒张压,P=0.0025,P=0.0164,血压达标率（）,拜新同联合ARBARB增加剂量,28.5,17.2,40.8,27.3,0,10,20,30,40,50,Jhypertens.2005;23:445-453.,-,50,拜新同联合ARB血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,HypertensionResearch.2006.29:789-796.,-,51,仅仅达标就足够了吗？,-,52,拜新同独特的控释技术,高科技激光打孔技术,拜新同胃肠道控释系统,使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久,-,53,Meredith104:1248-1254,室间隔厚度,左心室重量指数,PRESERVE研究：硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当,此研究：入选330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认LVMI升高。硝苯地平控释片组113例30-60mg/d,AECI组122例10-20mg/d；在第6和12月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与AECI的疗效,心脏保护,硝苯地平控释片降低冠心病心衰和冠脉重建风险,致残性卒中,心衰,顽固性心绞痛,冠脉造影,CABG,PTCA,变化百分比(%),*P0.05,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,-14,-21%,-8,22,*,-29,-1