急性化脓性腹膜炎教案.doc

新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目急性化脓性腹膜炎(acute suppurative peritonitis)授课对象临床医学本科时间分配总学时80min，急性化脓性腹膜炎病因10min, 急性化脓性腹膜炎病理生理20min, 急性化脓性腹膜炎临床表现30min, 急性化脓性腹膜炎治疗原则20min.课时目标1、 急性化脓性腹膜炎病因2、 急性化脓性腹膜炎病理生理3、 急性化脓性腹膜炎临床表现4、 急性化脓性腹膜炎治疗原则授课重点急性化脓性腹膜炎治疗原则授课难点急性化脓性腹膜炎病理生理授课形式启发式教学授课方法以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演示，尽量启发学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。参考文献1 全国高等学校教材外科学第七版2 黄家驷外科学第六版思考题1、 急性化脓性腹膜炎的症状和体征？2、急性化脓性腹膜炎的处理原则？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字）李泽信 年 月 日 年 月 日 急性化脓性腹膜炎(acute suppurative peritonitis) 按发病机制分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。原发性腹膜炎（又称为自发性腹膜炎），腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的胳臂或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。一、病因（一）原发性腹膜炎 细菌进入腹腔的途径一般为：血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染。（二）继发性腹膜炎 由腹内脏器穿孔、炎症、损伤、破裂或手术污染引起的。其主要的原因是急性阑尾炎，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔。病原菌以大肠杆菌最多见，其次为厌氧类杆菌、肠球菌、链球菌、变形杆菌等，一般多为细菌性混合感染，毒性强。二、病理生理腹膜受到刺激后发生炎症反应，充血水肿，随后大量浆液渗出。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激；另一方面也可以导致严重脱水、蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞和吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊，继而成为脓液。大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。 三、临床表现（一）症状 急性化脓性腹膜炎的主要临床表现早期为腹膜刺激症状，如腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等；后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。 、腹痛腹痛是最主要的症状，其程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛，故病人不变动体位。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延及全腹，但仍以原发兵变部位较为显著。 、恶心、呕吐等消化道症状此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物；后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色内含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁，可呈现严重脱水和电解质紊乱。 、发热团发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。 、感染中毒症状当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人则表现为表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、血压下降、休克、酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。 （二）体征 、腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。 、肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎的重要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身状况的不同而有轻重不一。 、腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，叩诊时常发心肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液过多时，可以叩出移动性浊音。 、听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 、直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。 四、辅助检查、实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。 、线检查小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。 、超检查可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。 、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗腹腔穿刺可判断原发兵变。明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于时，腹腔穿刺往往抽不出液体，注入一定量的生理盐水后再行抽液检查。 五、治疗要点治疗原则上是积极消除原发病因，改善全身状况，促进腹腔炎症局限、吸收或通过引流使炎症消除。 （一）非手术治疗 适用于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎炎症比较局限或症状较轻、全身状况良好者，具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、输液、输血、应用抗生素、镇静、给氧等。 （二）手术治疗 手术治疗适应症：、腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠温和口瘘所致腹膜炎。、弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。、病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者。、经非手术治疗小时（一般不超过小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。、原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃十二指肠穿孔等。 手术治疗方法：具体措施包括处理原发病因、清理腹腔、充分引流。 腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。 膈下脓肿 定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。 病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。 临床表现 1、全身症状：初为弛张热，后为持续高热；也可为中等程度的持续发热。 2、局部症状：持续性钝痛，呼吸时加重，可 有呃逆、胸水、盘状肺不张、肝浊音界扩大、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。 治疗 1、经皮穿刺置管引流术 适应证：与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。 2、切开引流术 常用的有经前腹壁肋缘下切口和经后腰部切口。盆腔脓肿 临床表现 阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等。 直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。 治疗 脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可