糖尿病的诊治健康乡村行

糖尿病,益阳市中心医院内分泌科刘丽君,什么是糖尿病,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,3,什么是胰岛素?,胰岛素,降低血糖,胰腺,胰腺的胰岛分泌,4,改编自DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773795. Wolters Kluwer Health,脂解作用增强,葡萄糖重吸收增加,胰高血糖素分泌增多,肝糖生成增多,神经递质功能障碍,葡萄糖摄取减少,肠促胰素反应减低,高血糖,胰岛素分泌受损,多重病理机制导致高血糖,5,血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物正常值:4.46.1mmol/L正常人的餐后2小时不超过7.8mmol/L,什么是血糖?,血糖浓度mmol/l,86420,早餐,午餐,晚餐,宵夜,正常人的血糖波动,1/22/2018,临床表现,1/22/2018,病例1,患者李某某，男。 1月前体检时发现血糖高FBG 6.6mmol/L, 2hBG 10.2mmol/L 。既往患“高血压”病5年,1/22/2018,病例2,38岁女性临床表现：反复多饮、多尿、多食、体重减轻15年，肢端麻木、视物模糊5年，夜尿增多3年，活动后心悸气促、双下肢水肿1年。有DM家族史。 门诊测血糖: FBG 8.6mmol/L, 2hBG 14.2mmol/L血脂异常：TC 6.2mmol/L，LDL-C 2.3mmol/L，TG 2.8mmol/L。尿蛋白+2.,1/22/2018,病例3,7岁，女性。多饮、多尿、多食、体重减轻1月，恶心呕吐1天，呼吸困难5小时如院。否认DM家族史。如院查随机血糖：22.6mmol/L，血酮6.2mmol/L，动脉血气分析PH ：7.0。,1/22/2018,病例4,52岁女性，口干、多饮、多尿1年。既往有反复胰腺炎发作入院查血糖：17mmol/LC肽：0.4，0.6mmol/L,11,糖尿病的典型症状和其他症状,典型症状,其他症状,陆再英，钟南山主编.内科学.第七版.人民卫生出版社.,警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”,不明原因的口干，容易口渴不明原因的消瘦，体重迅速减轻疲乏虚弱，工作时不能集中精力体态肥胖，同时患有高血脂、高血压、冠心病等皮肤上易长“疖子”或其他化脓性炎症，或易发尿路感染外阴瘙痒或皮肤瘙痒，外涂一般皮肤科药物无效视力减退或看东西模糊不清,13,双脚足趾麻木或刺痛，或经常感到头晕眼花年轻时有过多次小产、死胎、巨大婴儿、羊水过多等生育史的女性恶心、呕吐或腹痛而找不到胃肠道原因四肢酸痛或腰痛性欲减退或阳痿、月经失调习惯性便秘等,警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”,1/22/2018,其他首发症状,眼底出血中风心绞痛、心肌梗死糖尿病酮症非酮症高渗综合征等至少一半以上无症状,1/22/2018,如何诊断？,16,糖尿病常用检测指标,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学,17,糖尿病的诊断标准 WHO1999年标准,*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 ；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,或,或,或,静脉血浆葡萄糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),1/22/2018,诊断糖尿病时的注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查空腹血糖5.6-6.9，随机血糖6.5-11mmol/L，应做OGTT儿童诊断标准与成人一致,19,2010年ADA糖尿病诊断新标准,A1C6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根据DCCT方法标化。或FPG7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。 或OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L。需采用WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。 或对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖11.1mmol/L,Diabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62,20,糖尿病前期糖调节受损的诊断标准,International Committee, American Diabetes Association & International Diabetes Federation 2009年7月,单位,项目,糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT,21,病因,遗传因素精神因素肥胖因素长期摄食过多感染妊娠营养不良应激,中国糖尿病防治指南 2005版,22,糖尿病的高危人群,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM,静坐生活方式一过性类固醇诱导性糖尿病严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗,23,糖尿病分型,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,1/22/2018,妊娠合并糖尿病的危害,未控制的高血糖，增加母、儿的近期并发症孕早期自然流产、胎儿畸形和胎儿发育异常等妊娠中后期巨大胎儿25%40% 、胎儿肺发育成熟障碍、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖30%50% 、低钙血症等不良事件剖宫产、肩难产、子痫前期、早产、死产、远期不良结局后代肥胖、代谢综合征等风险增加神经精神疾患的风险更高 2 型糖尿病机会增加7倍,1/22/2018,妊娠糖尿病的筛查与诊断,24-28周筛查75克OGTT,26,糖尿病是一种系统性的疾病,糖尿病严重威胁人类健康,Source: WHO and IDF,28,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21,并发症带来沉重经济负担,29,UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,控制血糖，减少并发症发生，改善患者的生活质量，延长寿命,30,血糖达标能降低经济负担,Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.,T2DM相关总费用（美元/例患者）,来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者,(n=3121),(n=3559),1/22/2018,糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病自我管理教育,进行生活干预，也就是积极改善生活方式：,将体重控制在BMI 24以内 体重每增加1kg，患糖尿病的危险就增加5； 80的糖尿病患者在诊断时肥胖适当的药物治疗,如何防止从糖调节受损阶段进展到糖尿病阶段？,33,饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,盐,摄入量限制在6g/天以内限制摄入含盐量高的食物加工食品，调味酱尽量选择含盐量低的食品,饮酒,饮酒量不超过12份标准量/日一份标准量约含10g酒精啤酒为285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖,39,40,1/22/2018,糖尿病药物治疗,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,非胰岛素降糖药,1、双胍类2、胰岛素促泌剂：磺酰脲类，格列奈类3、糖苷酶抑制剂4、胰岛素增敏剂5、DPP-4酶抑制剂6、GLP-1类似物或受体激动剂7、中医中药,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,双胍类药物,其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）,双胍类药物,注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2),磺脲类药物,主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,磺脲类药物,不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物,格列奈类药物,主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,噻唑烷二酮类药物,主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,噻唑烷二酮类药物,不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险,- 糖苷酶抑制剂,主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应,什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）?,包含31个氨基酸的多肽在胃肠道L细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来由摄取的食物刺激分泌Incretin家族成员 Incretins是一组天然的糖调节多肽GIP (葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员,64,Adapted from Vilsbll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220224.,2型糖尿病患者 (n=6),健康个体 (n=6),i.v. bolus GLP-1 (15 nmol/l),Intact GLP-1 (pmol/l),Time (min),5,5,15,35,45,0,500,1000,25,t = 1.52.1 minutes (i.v. bolus 2.525.0 nmol/l),酶切高清除速率 (49 l/min),内源性GLP-1由于半衰期极短，临床应用受到限制,65,如何使GLP-1的治疗成为现实？,抵抗DPP-IV降解的GLP-1类似物（ GLP-1受体激动剂，Incretin拟似物）如 Liraglutide，Exenatide 目的： 提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求抑制DPP-IV活性（DPP-IV抑制剂，Incretin增强剂）如西格列汀，沙格列汀，维格列汀 目的： 防止内源性GLP1降解，提高血浆浓度,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208,胰岛素治疗的适应证,1型糖尿病2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病,胰岛素的起始治疗,1/22/2018,糖尿病控制指标(IDF-WPR2002),1/22/2018,糖尿病控制指标(IDF-WPR2002),设定个体化治疗目标,更严格的血糖控制 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 控制目标; A1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低更宽松的血糖控制 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比HbA1C 7% 要宽松的血糖控制目标 特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009.,药物治疗的目的,？,73,安全合理应用降糖药的内容,熟练掌握药物的作用机制,严格掌握适应征,注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等,合理用药四大要素,有效性 适应症,方便 安全性 禁忌症,相互作用,高危人群 适当性 适当的数量 适当的剂量 适当的时间 适当的途径 适当的病人 适当的疗程 适当的目的 经济性,成功的关键,研读药品说明(适应症 不良反应 禁忌 慎用)熟悉药理 药效和药动特点掌握病生 血糖 心血管风险 肝肾胃肠特点应用四步法安全降糖,各类降糖药物的机制、优劣势及价格,77,各类降糖药物的机制、优劣势及价格,78,胰岛素治疗的机制、优劣势及价格,1/22/2018,急性并发症,糖尿病的急性并发症有： 1、DKA:糖尿病最常见 2、低血糖昏迷 3、HNKDC 4、乳酸性酸中毒,1/22/2018,诱因,1、感染（肺部、肠道、泌尿系、皮肤）最常见；2、胰岛素治疗中断或不适当减量；3、饮食失调（暴饮暴食、饥饿）；4、创伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑血管 意外等应激状态。,1/22/2018,临床表现,DK发展期限：多尿、烦渴、无力加重。DKA代偿期：食欲不振、头痛，可有恶心呕 吐、上腹部不适或疼痛，呼吸 较深。DKA失代偿期：脱水明显、呼吸深大、呼气时有烂苹果气味，唇红、脉速、神志障碍，严重者昏迷，最后BP ，循环、呼吸衰竭。另外：可以有感染等诱因的表现。,1/22/2018,诊断,DK：BS 、UG（）、 BK（）、UK（）DKA：DK加PH 、CO2CP 、HCO3 ：DM晚期肾功能严重损害者，尿糖、尿酮均可无明显升高，此时应以BS、BK为诊断依据。,1/22/2018,鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克原因不明的患者均应考虑DKA的可能，有时可能没有DM病史，有时可能与尿毒症、脑血管意