浆膜积液和HCGPPT医学课件.ppt

第五节浆膜腔积液检验,(Examinationofserousmembranefluid),浆膜腔穿刺的目的：治疗，检验浆膜腔积液检查的目的：寻找病因（渗漏出液鉴别，良恶性积液鉴别）,浆膜腔积液检验,浆膜腔积液检验,浆膜腔积液的分类：漏出液渗出液中间型积液等,漏出液(transudate):非炎性积液胶体渗透压,低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）毛细血管内流体静脉压增大：心衰、静脉栓塞淋巴管阻塞,肿瘤压迫、丝虫病等钠水储留。,浆膜腔积液检验,浆膜腔积液检验,渗出液（exudate）：多为炎性积液(感染性)：如化脓性细菌、病毒、支原体等外伤,恶性肿瘤等非感染性：1）化学性刺激（血液、胰液、胃液）2）恶性肿瘤3）风湿性疾病等,一、标本采集和处理清洁（或无菌）容器，取中段标本，每管2ml1.第一管:细菌学检查;2.第二管:化学和免疫学检查（肝素）;3.第三管:理学检查和细胞检查（EDTA盐）4.第四管:不抗凝观察凝固情况,浆膜腔积液检验,注意事项,及时送检注意污染,检查内容：理学检查：颜色透明度比重凝固性化学检查：粘蛋白测定(RivaltaTest)蛋白定量糖酶（LDH，ADA）显微镜检查：细胞计数细胞分类脱落细胞学检查病原学检查：涂片培养免疫学检查：肿瘤标志物感染免疫其它：PCR染色体核型分析,浆膜腔积液检验,颜色黄色:漏出液红色:出血（穿刺损伤）乳白:乳糜性或假乳糜性积液,浆膜腔积液检验,透明度,比重漏出液：1.015渗出液：1.018凝固性,蛋白质：粘蛋白定性试验（Rivaltatest）蛋白质定量测定,浆膜腔积液检验,漏出液：阴性渗出液：阳性,漏出液：25g/L渗出液：30g/L,积液/血清蛋白：,漏出液：0.5渗出液：0.5,蛋白电泳时漏出液的a2和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而白蛋白相对较高。但渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，尤其大分子蛋白质显著高于漏出液。,葡萄糖：漏：与血糖相似渗：减少酶学：LDH、LZM、ADA,乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LD、LDH)：漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高；当积液LD/血清LD比值大于0.6时，则为渗出液。在渗出液中，化脓性癌性结核性,溶菌酶（lysozymLZM）：在正常浆膜腔液中溶菌酶含量为05mg/L，且浆膜腔液与血清溶菌酶比值小于1.0。结核性积液中溶菌酶含量多超过30mg/L，且积液与血清溶菌酶比值大于1.0，明显高于癌性积液。因此测定胸腔积液中的溶菌酶对鉴别结核性与其他性质积液有重要价值。,腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase，ADA)：ADA是一种核苷酸氨基水解酶，主要存在于红细胞和T淋巴细胞内。一般在结核性积液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。结核性积液ADA活性常40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。,浆膜腔积液检验,化学定量检查：一.鉴别渗出液积液LDH活性200U/L积液/血清蛋白含量0.5积液/血清LDH活性0.6二.结核性积液的诊断积液ADA活性40U/L,浆膜腔积液检验,细胞计数：细胞总数计数（直接计数法、稀释计数法）有核细胞计数（直接计数法、稀释计数法）有核细胞分类计数（直接分类法、涂片染色分类法）,临床意义:漏出液中细胞少，以L和间皮细胞(mesothelialcell)为主，渗出液中细胞种类较多。1.N增多常见于化脓性炎症和结核性积液早期，以化脓性增高最明显，常1000106/L。2.淋巴细胞数量增多见于慢性炎症、病毒、结核菌感染或结缔组织病所致渗出液。,3.嗜酸性粒细胞增多最常见的原因是血胸和气胸，也可见于肺梗死、寄生虫或真菌感染、间皮瘤、系统性红斑狼疮等。4.间皮细胞增多提示浆膜受损或受刺激，浆膜上皮脱落旺盛，多见于淤血，恶性肿瘤等。,肿瘤标志物(tumormarker),癌胚抗原carcinoembryonicantigenCEA）CEA是一种分子量较大的糖蛋白，酶联免疫法,5ug/L为异常,当积液中CEA20ug/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。,甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP25ug/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。CA125（cancerantigen125）腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标，其敏感性为85，特异性可达95。,铁蛋白(ferritinFt):胸腹水Ft500g/L,疑恶性;1000g/L,有助于恶性胸腹水的诊断,敏感性80%,特异性90%糖链抗原(carbohydrateantigen,CA):CA15-3:常提示乳腺Ca致胸水CA19-9:恶性胸腹水目前倾向多指标联合检测提高诊断效率,微生物学检查如标本通过一般检查已经肯定为漏出液，则无须细菌检测，如已经肯定为渗出液，则应做细菌检测。通过细菌培养及药敏试验可以确定病原体及指导临床用药。,1.粘蛋白定性(Rivalta试验)漏：阴性渗：阳性2.蛋白定量漏30g/L3.葡萄糖漏：与血糖类似渗：脓性4.酶学检查LDH：脓性，癌性，结核LZM：结核癌性ADA：结核、淋巴瘤CEA：癌性,漏出液和渗出液的鉴别,漏出液渗出液病因非炎症性炎症性颜色淡黄色、浆液性黄色,血性,脓性或乳糜性透明度清晰透明或微混混浊比密1.018凝固性不易凝固易凝固pH7.430葡萄糖(mmol/L)与血糖相近低于血糖水平,漏出液渗出液LD(U/L)200细胞总数(106/L)500粘蛋白试验阴性阳性有核细胞分类以淋巴细胞为主炎症早期以中性偶见间皮细胞粒细胞为主,慢性单个核细胞50%期以淋巴细胞为主.恶性积液以淋巴细胞为主.常见疾病充血性心衰,肝硬化细菌感染,原发性和肾炎伴低蛋白血症或转移性肿瘤,急性胰腺炎等.,浆膜腔积液检验,鉴别渗出液积液LDH活性200U/L积液/血清蛋白含量0.5积液/血清LDH活性0.6,常见渗出液的特点,1.浆液性:见于:结核性、化脓性浆膜炎早期、转移癌早期、风湿病2.脓性:见于:葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于结核杆菌感染,3.血性：见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变4.乳糜样：见于：纵隔肿瘤、淋巴结核等,常见渗出液的特点,临床应用,1.鉴别漏出液与渗出液2.用于治疗,病例分析,病例1：某女，发热、胸痛20余天，近期感到疲劳、纳差、体重减轻。体温37.8，两侧胸部都扣及浊音。X线检查也证实双侧胸腔积液，血沉45mm1h。胸腔穿刺抽出血性积液，共800ml，放置后有纤维团块。实验室检查：比重1.019，Revalta试验阳性，蛋白质35gL，白细胞计数550106L。将积液沉淀涂片染色、油镜分类：N45%，L55%。有大量炎症变性的间皮细胞。请分析检验结果,病例2：孙某，68岁，发热、胸闷、消瘦，X线显示有胸腔积液。胸腔穿刺积液为血性，放置后有纤维蛋白凝块。比重1.018，Revalta试验阳性，蛋白质30gL，细胞计数500106L，细胞分类单个核细胞占82%。病理报告：有大量间皮细胞，但未见肿瘤细胞，细菌学检查阴性。抗痨治疗无效。1年后病人全身状况更加恶化并出现腹水，病理检查见异常细胞，诊断为胸膜间皮瘤。医治无效死亡。请对上述资料给予分析。,病例3：患者，男，74岁，因腹胀、呼吸急促、水肿1个月就诊。患者入院前1个月感冒后逐渐出现腹胀，呼吸急促，夜间不能平卧，全身水肿，伴心悸，尿少，在家口服中药治疗效果不佳而来就诊。查体：体温36.0，脉率90次/min，呼吸26次/min，血压105/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，消瘦，面、耳、颈、前胸、手掌呈暗红色，眼睑水肿，眼结膜充血，颈静脉怒张，呼吸急促，右侧锁骨中线第6肋间以下叩诊呈实音，呼吸音消失，心浊音界向双侧扩大，心率105次/min，心音强弱不等，节律不齐，无杂音，腹膨隆，肝肋缘下2.0cm，脾肋缘下8.0cm，移动性浊音阳性，四肢水肿。,血常规:WBC19.5109/L，RBC7.131012/L，Hb192g/L，血细胞比容0.602，BPC367109/L。尿常规、肾功能、肝功能、血脂、血糖、心肌酶谱均正常。血气分析示动脉血氧饱和度为96.4%。胸片示双侧胸腔积液。心电图示异位心律，快速房颤。B超示肝大，脾大，大量腹水。心脏彩超示心包积液。,于循环内科诊断为冠心病、心衰度、房颤，给予抗炎、强心、利尿、扩张血管治疗,效果不佳,症状减轻不明显。复查血常规示WBC19.2109/L，RBC7.661012/L，Hb206g/L，血细胞比容0.666，BPC335109/L，请血液内科会诊。,追问病史，近3年来患者的颜面及四肢末端逐渐呈现红紫色，伴头昏、眼花、手足麻木；同位素红细胞容量测定为42ml/kg，骨髓象示增生活跃，粒、红细胞数比值降低。确诊为真性红细胞增多症(以下简称真红)。,先后4次予以红细胞单采术治疗，共取出红细胞1320ml，并应用高三尖杉酯碱化疗，4mg/d，静脉滴注，共10天，患者自觉症状逐渐减轻。23天后患者无腹胀，呼吸正常，水肿消失，双肺呼吸音清，心率72次/min，房颤，肝脏肋缘下未触及，脾脏回缩，肋缘下可触及边缘，移动性浊音阴性，四肢无水肿。复查血常规示WBC6.4109/L，RBC5.831012/L，Hb160g/L，血细胞比容0.506，BPC105109/L。病情平稳，出院。1个月后复查，血常规在正常范围内，4个月后第2次随访，患者仍处于缓解期。,真红并发多浆膜腔积液的机制可能与以下几点有关：血流缓慢，血液滞留，微循环障碍，毛细血管通透性增加；血小板增加，可引起多脏器微小血栓形成；血总容量显著增加，增加了毛细血管静水压；血总容量增加，加重了心脏的负荷，可引起心衰。由于上述原因，单纯给予强心、利尿治疗时多浆膜腔积液难以消失，因此本例患者采用红细胞单采术，同时加用高三尖杉酯碱抑制红细胞及血小板生成，从而使患者得到缓解。,人绒毛膜促性腺激素检测,Humanchorionicgonadotropin(hCG),一、临床应用1.判断妊娠情况（正常怀孕、辅助诊断宫外孕、观察人工流产效果等）2.滋养层细胞肿瘤（绒癌、良恶性葡萄胎、畸胎瘤等）的诊断及疗效观察,二、检测项目尿胶乳凝集抑制试验（LAI）：不敏感胶乳凝集抑制稀释试验：用于肿瘤诊断胶乳凝集抑制浓缩：用于肿瘤术后观察疗效2.尿金标单克隆抗体检测（早早孕试验）简便快速、敏感性、特异性均高3.血hCG测定：最敏感、准确,胶体金标记免疫层析试带,hCG：阴性,无效,hCG:阳性,胶乳凝集抑制试验（LAIT）,三、hCG检测的临床意义1.早期诊断妊娠判断胎盘功能如果测定血清hCG水平在正常曲线范围内，则79%的孕妇可以足月妊娠；若不在正常曲线范围内，92%妊娠失败，所以hCG测定，可判断妊娠早期胎盘功能是否正常或异常妊娠。,双峰曲线第一峰妊娠8-10周持续1-2周开始下降140-200天维持第二峰260天左右临产期稍有下降,3、非计划妊娠的处理4、对宫外孕的判断宫外孕时hCG胶乳凝集抑制试验阳性率仅为60%，而用胶体金免疫层析法或放免疫法均为阳性，此方法有助于和急腹症相鉴别。但此时以测定血液hCG浓度更为可靠。5、流产的诊断与治疗不完全流产患者的子宫内尚有胎盘组织残留，妊娠试验仍