STEMI指南解读-STEMI急诊救治ppt课件

.,2015中国STEMI诊断和治疗指南解读STEMI患者的急诊救治,.,中国急性心肌梗死患者现状,2014年中国年度心血管病报告显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者,急性心肌梗死流调数据,我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与2012年相比，2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高，且大幅度超过了城市平均水平,陈伟伟等.中国循环杂志2015;30(7):617-622.,.,随着欧美国家指南陆续更新，我国STEMI指南也于2015年更新,2010急性STEMI诊断和治疗指南82012PCI治疗指南92015急性STEMI诊断和治疗指南10,2010ESC/EACTS心肌血运重建指南52012ESCSTEMI指南62014ESC/EACTS心肌血运重建指南7,2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南12011ACCF/AHACABG指南22013ACCF/AHASTEMI指南32015AHACABG术后二级预防指南4,1.LevineGN,etal.JAmCollCardiol2011;58(24):e44-122.2.HillisLD,etal.Circulation.2011;124:11773.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.4.KulikA,etal.Circulation.2015;131:927965.WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.6.StegG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-2619.7.WindeckerS.EurHeartJ2014;35(37):2541-619.8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2010;38(8):675-690.9.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志2012;40(4):271-277.10.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新,更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循,本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗,1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,与2010版指南相比，2015新指南,.,2015STEMI指南内容概览,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,2015STEMI指南主要内容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,STEMI患者的诊断和危险分层,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,临床评估,实验室检查,危险分层,病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)体格检查：新指南建议采用Killip分级法评估心功能,心电图(FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB影像学检查新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗,高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素,.,Killip心功能分级法1,Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2,新指南建议采用Killip分级法评估心功能,1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.2.MelloBH,etal.ArqBrasCardiol2014;103:107-17.,组间p12h者,磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(III,C),发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者，须尽快给予抗凝治疗，磺达肝葵钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I,B),PCI=经皮冠状动脉介入治疗；UFH=普通肝素中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.YusufS,etal.JAMA,2006;295(13):1519-1530.OldgrenJ,etal.EurHeartJ,2008;29(3):315-323.,OASIS-6随机研究：入组12092例STEMI患者，随机分组接受磺达肝癸钠2.5mg每日一次或常规治疗(UFH/安慰剂)，旨在评估磺达肝癸钠的疗效,OASIS-6未行再灌注治疗亚组：OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治疗，其中1458例接受磺达肝癸钠2.5mg每日一次治疗，1409例患者接受常规治疗(UFH/安慰剂)，旨在评估磺达肝癸钠的疗效，主要终点为30天死亡率和再梗死率,.,其他药物治疗推荐：变化不大,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,我国STEMI患者用药情况十年变化,在无相应禁忌证的患者中，入院24小时氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用显著增加然而受体阻滞剂(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61.8%66.2%)使用并无明显改变对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势(32.3%16.1%)，但2011年的使用率仍超过1/6尽管仍缺乏疗效和安全性的相关证据，但中药制剂无论是入院24小时内，还是整个住院期间的使用率均超过50%，且呈持续上升趋势,24h内阿司匹林,24h内氯吡格雷,受体阻滞剂,他汀类,ACEI-ARB,24h内中药,中药,硫酸镁,LiJ,LiX,etal.Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51.,.,2015STEMI指南主要内容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,出院前评估,冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值,建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗,超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查(，B),心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要,动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,二级预防之抗栓治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,二级预防之控制三高,*特殊患者指的是有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,.,总结,在STEMI诊断方面，新指南强调应重视临床评估，并强调了临床症状和心电图在STEMI诊断中的重要性，指出不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗对于STEMI患者院前急救，时间就是生命，新指南强调尽早启动医疗干预包括溶栓、PCI/CABG在内的及时再灌注治疗是缩短STEMI患者“总缺血时间”，挽救患者生命的有力手