胸科手术麻醉

胸外科手术麻醉,湖州第一医院麻醉科 梁敏运,病例一,患者男，建筑工人，66岁，体重72kg，身高171cm.主因“咳嗽伴胸闷10余天”来院就诊。胸部CT显示左肺下叶阴影，门诊拟：“左下肺肿块”入院。患者发病以来食欲正常，神志清楚，精神、睡眠良好。大小便正常，体重无明显变化。既往无呼吸系统疾病和其他系统疾病。无手术史，无过敏史。吸烟史30余年，约6000年支，目前禁烟2周。入院时血压135/77mmHg,心率87次/分。患者胸片和CT片显示左下肺癌。肺功能测定：通气功能示中度气道堵塞（FEV1/FVC,%66.56%)，弥散功能正常，气道阻力增高。纤支镜检查：气管、左右支气管通畅。心脏B超正常，血常规、凝血全套、生化检查正常。,CT片,问题：术前访视的重点？,重点,1、患者主要器官（心肺）功能2、体能状况3、手术风险。4、肺功能检查和床边简易测试。,术后预测评估,1、预测术后FEV1 预测术后肺功能，经常应用FEV1=术前FEV1(1-S/19).S代表切除的支气管费单位（肺段）2、METs(活动时的能量需求）1METs-10METs 生活自理到中等度的体育活动。3、肺一氧化碳弥散量（DLCO)肺实质功能评估指标。DLCO60%应避免大范围的肺切除手术，DLCO40%与术后心肺并发症增加，DLCO20%围手术期死亡率高。,问题二：麻醉方式和监测,全麻有创监测CVP体温血气分析,问题三：怎么选择双腔管？,性别身高CT评估气管支气管的内径,问题四：支气管的定位？,听看纤支镜（金标准）,插管困难其他情况,阻塞管优点：保留导管方便双肺单肺通气转换方便缺点：因堵塞器导管较硬送入困难有穿破支气管的可能隔离效果不稳定,问题五：单肺通气中低氧血症处理？,单肺通气(One-lung ventibation, OLV)是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。它的目的是防止血液或分泌物流向健侧肺，同时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。但是，OLV时灌注无通气肺的血液没有得到氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，使得PaO2降低。,原因,肺隔离技术机械原因通气肺本身病变。COPD双肺通气比例失调,OLV低氧血症机制,(一)通气侧肺VA/Q比值异常侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通气不足，使VA/Q恩氟醚异氟醚。异氟醚1MAC抑制HPV 20%，其应用浓度是好不超出1.5MAC。最近有作者对七氟醚、地氟醚在OLV时进行了研究，发现七氟醚与异氟醚相当，地氟醚的肺内分流量明显低于七氟醚，对HPV影响最小，可完全用于胸科OLV。麻醉剂氧化亚氮有较小但持续的HPV抑制作用,方法,通气频率和潮气量进行的研究在OLV时，通气肺VT应在1012ml/kg。VT在810ml/kg可致FRC降低，导致通气侧肺不张。当VT15ml/kg时可增加通气侧肺血管阻力(类似于应用PEEP一样)，使血流逆向流至非通气肺VT。采用1012ml/kg对PCO2和分流影响最小。呼吸频率应调整至维持PCO2在353mmHg水平，一般通气频率较双肺通气时增加20%。在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响CO2排出，重要的问题是不能过度通气，因为低碳酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺的HPV，增加分流和降低PCO2。因此最佳通气参数应使PCO2维持在3740mmHg较为合适,方法,通气肺使用PEEP的研究OLV时，HPV效应减弱，功能关系的分流比值加大。当总的分流尚低于2030%，凭借吸入纯氧就能保持PaO2在100mmHg，可无生命危险。当HPV濒于失活、消失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于事，PaO2还是偏低(60mmHg)，所以对这类病人，可考虑使用通气肺PEEP提高PaO2。但PEEP对PaO2的影响是两方面的，一方面可增加通气肺功能残气量，防止气道和肺泡在呼气末关闭，减少不张区，减少低VA/Q比值的区域，且使肺顺应性增加；另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无通气肺的比例增加，并使心排量下降。,方法,选择合适的PEEP是非常重要的。有研究报道双肺通气仰卧位时无内源性PEEP (PEEPi)，侧卧位OLV时PEEPi为26 mmHg，气道压越高PEEPi就越高。当PEEP等于PEEPi (约510cmH2O)于下肺通气时，既可避免增加通气肺血管阻力，又有利于气体交换，此时PaO2明显增加，可达120mmHg，而Qs/Qt降至23%，所以作者建议侧卧位OLV时应用等于PEEPi的PEEP为最佳PEEP。,方法,通气肺使用PEEP，同时非通气肺使用CPAP的研究上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下肺选用适当水平的PEEP，上肺使用CPAP，即使血流分配与OLV期间一样也无妨，因为无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧肺泡进行气体交换。有实验结果表明，上肺10cmH2O CPAP给氧，下肺5cmH2O PEEP通气是OLV最理想的通气方式。,方法,高频