肌松药拮抗ppt课件

.,肌松药的拮抗与Sugammadex,南京医科大学一附院麻醉科刘存明,.,Australia近20年麻醉死亡的主要原因之是残余肌松作用拮抗不全,残余肌松作用是麻醉恢复期的杀手!,Tiret(法国）20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。,Lunn(英国）11例全麻后呼吸抑制中，6例与残余肌松作用有关。,中华麻醉学杂志，2000,.,抬头5s,TOF0.7,OK,警惕残余箭毒化作用,72例应用d-Tc的全麻病人送达PACU时的测试结果（Mogensen,1979）,.,.,TOFr0.70全部诉说不舒服TOFr0.90全部诉说视力不好结论TOFr0.70是不能接受的指标TOFr至少不0.90,1stAsiaEsmeronandNeuromuscularMonitoringExpertMeetingBangkok,THAILAND2003-12-13,Kopmann,etal.的研究结果(健康自愿者，清醒状态下),.,残余肌松的危害（1）,增加低氧血症或/和高碳酸血症的发生率由于机体的呼吸肌（如膈肌）与非呼吸肌（如手部肌肉）对肌松药的敏感性不同，起效时间以及作用时效有所区别。肌松作用的消退过程中，膈肌功能最先恢复，而上呼吸道肌群肌松药作用时效明显比膈肌的时效长，所以，尽管膈肌的呼吸功能已基本恢复，一些上呼吸道肌群很可能仍然处于一定的阻滞深度，其调节呼吸系统的功能尚未完全恢复，容易导致低氧血症的发生。降低化学感受器对低氧的敏感性。有研究表明，维库溴铵引起的部分肌松阻滞作用在低氧状态下可以降低颈动脉体化学感受器的敏感性，导致机体对缺氧刺激的通气调节功能受损。,.,残余肌松的危害（2）,影响咽部及上端食道的功能，增加返流和误吸的发生率通过咽部视频x线照相及流体力学测量的方法也证实,咽部功能不全在TOFR0.6、0.7、0.8时的发生率分别为28%、17%和20%，直到TOFR0.9时发生率才降低到13%。部分肌松作用会使食管括约肌的静息张力降低,咽缩窄肌的收缩力下降,可能导致误吸。,.,残余肌松的危害（3）,增加术后肺部并发症的发生率Berg等研究了全麻术后6d内发生肺部渗出和肺不张等呼吸系统并发症的情况。使用泮库溴铵的病人中,存在残余肌松者发生肺部并发症明显高于没有残余肌松的,为16.9%比4.8%。而在阿曲库铵组和维库溴铵组中,有或无残余肌松病人发生肺部并发症的几率没有差别。使用泮库溴铵后TOFR0.7，是发生术后肺部并发症的潜在危险因素。,.,如何减少残余肌松带来的危害？如何判断残余肌松的程度？,.,影响肌松药恢复及拮抗药作用的因素,1.肌松阻滞程度2.抗胆碱酯酶药种类3.抗胆碱酯酶药的剂量4.肌松剂清除的延缓5.酸碱平衡和电解质失调6.低温7.年龄8.药物间的相互作用吸入麻醉药抗生素其它,.,Europeanapproachispossible,but.,Calibrated109:18897,.,Reversingahighdosedeeprocuroniumblockwithsugammadex,1.0or1.2mg/kgofrocuroniumReversalat3or15minafterrocuroniumDosesofOrg259692.0,4.0,8.0,12.0and16.0mg/kg,.,TrialPlanoftheStudyShowingtheNumberofSubjectsperDoseofRocuroniumandperTimePointofAdministration,1.0mg/kg1.2mg/kgDoseGroupTreatmentRocuroniumRocuronium3min15min3min15min1Placebo535322mg/kgsugammadex11511534mg/kgsugammadex11511548mg/kgsugammadex115115512mg/kgsugammadex115115616mg/kgsugammadex115115,.,RecoveryTimesafteranInitialBolusDoseof1.0mg/kgRocuronium,withSugammadexorPlaceboGiven3minafterRocuronium,SugammadexDosePlacebo2mg/kg4mg/kg8mg/kg12mg/kg16mg/kgRecoverytoTOF0.7,minn51111111110Mean(SD)91.6(27.4)36.4(17.2)4.6(1.4)1.6(0.7)1.1(0.1)1.3(0.5)Median86.830.44.21.41.11.1Minmax54.2119.918.874.82.67.10.83.31.01.40.72.6RecoverytoTOF0.9,minn51111111110Mean(SD)108.4(31.2)44.7(22.2)6.9(2.9)2.4(1.2)2.4(2.1)1.8(1.1)Median111.134.46.82.21.41.6Minmax63.7144.823.394.33.411.91.34.81.07.10.94.8Timeswererecordedwhentrain-of-four(TOF)ratiosof0.7and0.9werereached(n59).,.,RecoveryTimesafteranInitialBolusDoseof1.2mg/kgRocuronium,withSugammadexorPlaceboGiven3minafterRocuronium,SugammadexDosePlacebo2mg/kg4mg/kg8mg/kg12mg/kg16mg/kgRecoverytoTOF0.7,minn5108111011Mean(SD)122.9(36.2)54.4(17.3)7.5(2.8)2.4(0.9)1.6(0.8)1.2(0.2)Median107.553.57.42.61.31.3Minmax81.3173.133.692.52.811.50.84.01.03.60.81.5RecoverytoTOF0.9,minn498111011Mean(SD)123.0(28.5)65.7(24.6)13.8(7.6)3.2(1.0)2.1(0.9)1.3(0.4)Median124.363.311.33.61.91.3Minmax87.3156.136.3117.25.328.51.54.71.24.10.82.3Timeswererecordedwhentrain-of-four(TOF)ratiosof0.7and0.9werereached(n59).,.,Reversalof1.0mg/kgrocuronium3minafterrelaxantadministration,.,Reversalofrocuronium-inducedneuromuscularblockwiththenoveldrugsugammadexisequallyeffectiveundermaintenanceanesthesiawithpropofolorsevoflurane.,Propofol诱导后,病人随机分为propofol(n=21)组和sevoflurane(n=21)组Rocuronium0.6mg/kg用于气管插管。加速度仪监测肌松在TOF出现T2后，给予sugammadex2.0mg/kg，记录使用后至TOFR达0.9的时间propofolandsevoflurane组的平均恢复时间均为1.8min没有出现治疗相关的严重副反应，没有脱落病例，没有死亡病例,VanackerBF,etal.AnesthAnalg.2007Mar;104(3):563-8,.,Rocuroniumreversalwithsugammadexduringpropofolorsevofluraneanaesthesia,.,在肾功能不全病人中的应用,Lenz等将之用于一个42岁，慢性肾功能衰竭的病人，在新斯的明逆转肌松失败时，在60s以内静脉注射350mg(4mg/kg)sugammadex，成功拮抗了维库溴铵的残余肌松作用.,.,Multicentre,parallel-group,comparativetrialevaluatingtheefficacyandsafetyofsugammadexinpatientswithend-stagerenalfailureornormalrenalfunction,30例病人，15例肾功能不全creatinineclearance(CL(CR)80ml/min。应用阿片类药和丙泊酚诱导和维持麻醉。加速度仪监测肌松，TOF刺激模式。罗库溴铵(0.6mg/kg)给予后，在TOFT2出现后给予sugammadex(2.0mg/kg)。记录sugammadex使用至TOFR达0.9的时间，记录相关副反应和再箭毒化发生。恢复时间：肾功能不全组2.0（0.72）min，对照组为1.65(0.63)min。未见明显再箭毒化和其它相关副反应发生。结论：Sugammadex可有效逆转肾功能不全的肌松作用.它对任何病人均能很好耐受。StaalsLM,etal.BrJAnaesth.2008;101(4):492-7,.,由于罗库溴铵被环糊精结合并迅速从效应室（神经肌肉接头处）转移到代谢室（血浆），致神经肌肉阻滞快速恢复。肾血流阻断时环糊精仍然能使罗库溴铵产生的神经肌肉阻滞作用快速消除，此过程是环糊精-罗库溴铵紧密结合的复合物阻碍了罗库溴铵在神经肌接头处的功能。,.,Sugammadex与肌松药复合物主要分布在中央室(血浆)和细胞外液中,并以原形在尿液中排出.,.,对肾功能正常病人，复合物以原型由尿中排出，清除与肌酐清除率平行。半衰期大约是12小时。对于肾功能不全或缺乏肾功能的病人，复合物的去向还不清楚。机体需要几个半衰期才能恢复对罗库溴铵的反应，与sugammadex使用量密切相关，确切时间还有待研究。这提示我们需要用尽可能小的剂量来拮抗肌松效应。因为大剂量将影响临床上再次使用这类肌松药，如术后早期需要再次插管或手术。,.,不良反应,动物试验及近期临床研究均未发现sugammadex引起的血压、心率等心血管系统明显变化，也没有发现类似应用胆碱酯酶抑制剂所引起的心血管系统、呼吸系统和消化系统的不良反应，无再箭毒化的发生。实验研究发现在使用sugammadex后，有一例病人发生了QT间期延长，另有两例病人发生了明显异常的血压变化，持续了大约15min。（Anesthesiology2008;109:18897）,.,与其他药物相关影响,虽然sugammadex也可以和非甾体药物，如阿托品和维拉帕米以及考的松和氢化考的松，形成复合物，但这些药物与sugammadex的亲和力要比罗库溴铵等类固醇肌松药小120至700倍。这主要由于sugammadex的分子孔径以及它结构上与罗库溴铵的疏水甾体分子骨架的互补。且sugammadex无生物活性，研究显示离体实验中它与动物组织不起反应。,.,sugammadex临床前景,sugammadex可能是一种较为理想的非去极化肌松药拮抗药。随着sugammadex逐渐商品化，也会大大地改变临床麻醉的现状，我们能够为外科手术及时提供必须的肌肉松弛，并且满意的肌肉松弛能够维持直至手术结束，手术结束后病人的神经肌肉传导功能立即迅速恢复正常。如果给予肌松药后发现病人属困难插管，可以让病人肌松作用迅速终止，维持正常自主通气，保证病人的安全，使困难插管不再成为危及病人生命的可怕局面，肌松药作用能够及时终止。Miller指出使用sugammadex之前了解神经肌肉阻滞的程度是非常重要的。TOF比率和PTC的资料，可以判断残余肌松作用，为决定sugammadex剂量提供信息。进一步、大样本的临床验证，同样显示sugammadex能够迅速、完全、有效地拮抗氨基甾类肌松药的深度神经肌肉传导阻滞作用，将为我们