糖尿病知识讲座概要PPT课件

.,1,糖尿病知识讲座,红兴隆中心医院王丽波,.,2,糖尿病的一些特点,终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）全身性疾病多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标,.,3,中国糖尿病患病率逐年增长,中国糖尿病防治指南2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告,中国糖尿病流行病学调查结果(患病率),.,4,合并并发症患者的比例随病程延长而提高,中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2),.,5,中国目前的血糖控制不尽如人意,潘长玉;中国区合作调查组;国外医学内分泌学分册2005年5月第25卷第3期：471-5.,.,6,1980到1996年美国的一些慢病死亡率,NationalCenterforHealthStatistics,US.1998,*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.,中风,癌症,心血管疾病,Age-adjusteddeathraterelativeto1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,.,7,2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6%糖尿病患者治疗达标,1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072PeoplesDailyOnline.,中国糖尿病流行情况,.,8,1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比间接费用：0.04%GDP3,糖尿病的经济负担,.,9,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%,.,10,陆祖谦，许樟荣，胡成玮.中华内分泌代谢杂志2008；2008；24：301303,.,11,大血管和微血管并发症对年均费用的影响,0,2,4,6,8,10,12,Nocomplications,Costimpactfactor,1,0,2,4,6,8,10,12,Nocomplications,Costimpactfactor,1,2.1x,3.1x,5.5x,0,2,4,6,8,10,12,无并发症,微血管并发症,人年均直接医疗费用,x3.18,x4.13,x10.35,2.1x,3.1x,5.5x,0,2,4,6,8,10,12,影响程度,人年均总费用,x3.16,x3.95,x9.31,ChenX,etal.ChineseJ.Diabetes,2003,11(4):238,影响程度,大血管并发症,大血管微血管并发症,无并发症,微血管并发症,大血管并发症,大血管微血管并发症,.,12,什么是糖尿病？,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症造成糖尿病患者残废和死亡以及经济负担的最主要原因是糖尿病并发症,.,13,定义,遗传环境,胰岛素分泌缺陷生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,急性代谢紊乱,慢性并发症,概述,.,14,糖尿病的典型表现,.,15,糖尿病的其他症状,.,16,病理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用糖异生蛋白质合成，脂肪合成,分解,能量生成组织处于葡萄血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多口渴，多饮体重减轻,疲乏无力多食,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,.,17,糖尿病的分类ADA,1997,概述,1型糖尿病胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏,免疫介导，特发性,2型糖尿病胰岛素抵抗为主，伴/不伴胰岛素分泌不足,其他类型糖尿病,遗传性B细胞功能缺陷MODY（1-3)，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病内分泌疾病肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤药物或化学品烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等感染先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,.,18,病因,2型糖尿病,一、遗传因素,二、环境因素,节约基因,生活方式（饮食结构改变、体力活动减少等）应激、感染、多次妊娠,病因与发病机制,三、胰岛素抵抗,胰岛素的生物学效应肥胖单位面积的胰岛素受体数目减少亲和力降低,.,19,诊断与鉴别诊断,诊断标准WHO，1999,FBG餐后2小时BG糖尿病7.011.1糖耐量减低（IGT）7.07.811.1空腹血糖过高（IFG）6.16.97.8,血糖单位为：mmol/L,.,20,糖尿病的危害,.,21,慢性并发症大中血管病变,动脉粥样硬化主要累及主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉冠心病中风（脑栓塞或脑出血）肾动脉硬化（高血压）肢体动脉硬化（下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）其中，冠心病、中风为2型DM的主要死亡原因,临床表现,.,22,慢性并发症微血管病变,微血管介于微动脉与微静脉之间、直径100m的毛细血管典型改变：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成影响微血管病变发生和发展的因素山梨纯旁路代谢增强GH血液流变学改变凝血机制失调血小板功能异常红细胞2,3-DPG糖化血红蛋白,临床表现,.,23,慢性并发症微血管病变,一、糖尿病肾病,1型：主要死亡原因2型：仅次于冠心病和脑血管意外,基础病理改变为肾小球硬化3种主要病理类型：结节性肾小球硬化特异性较高弥漫性肾小球硬化最常见，对肾功能影响大渗出性病变特异性低,多见于10年以上病程的患者,临床表现,.,24,慢性并发症微血管病变,糖尿病肾病的临床分期：,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变；期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，UAE20g/min或30mg/24h；期：又称早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程510年，肾小球硬化，UAE20200g/min或30300mg/24h（24h尿蛋白150300mg），20%可出现高血压和/或视网膜病变；期：又称临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程1025年，持续UAE200g/min或300mg/24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下降，6070%伴有高血压和/或视网膜病变；期：又称终末期糖尿病肾病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续下降（1/3正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。,临床表现,.,25,慢性并发症微血管病变,二、糖尿病视网膜病变,DM患者失明的主要原因与病程呈正相关：10年病程者有50%，20年病程者有8090%,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变病变局限在视网膜内，包括微血管瘤、出血、硬性渗出和黄斑水肿。增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体，包括新生血管形成、玻璃体出血、纤维增生、视网膜脱离。,期：微血管瘤，小出血点期：黄白色硬性渗出，出血期：白色软性渗出，出血斑期：新生血管，玻璃体出血期：纤维增生期：视网膜脱离,临床表现,.,26,慢性并发症微血管病变,三、糖尿病心肌病,心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、心脏猝死,临床表现,.,27,慢性并发症神经病变,一、周围神经病变,特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪,临床表现,.,28,慢性并发症神经病变,二、自主神经病变,可累及多个系统。主要表现：瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）排汗异常（多汗，少汗）胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）心血管（体位性低血压，心动过速）泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）,三、颅神经病变少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。,临床表现,.,29,慢性并发症眼部病变,除视网膜病变外，尚可引起：白内障青光眼屈光改变（近视或远视）虹膜睫状体病变,临床表现,.,30,慢性并发症皮肤及其他病变,临床表现,皮肤毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑,骨关节骨质疏松营养不良性关节炎（Charcot关节）,.,31,慢性并发症皮肤及其他病变,糖尿病足足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临床表现,.,32,下肢缺血引起的溃疡、坏死,下肢缺血引起的溃疡、坏死,.,33,.,34,.,35,竟不知疼痛,.,36,糖尿病慢性并发症筛查与防治,.,37,糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,.,38,糖尿病并发症筛查的意义,糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗,.,39,糖尿病并发症筛查,查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变,.,40,糖尿病并发症筛查,尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔以了解糖尿病牙周病变其他营养学调查治疗调查糖尿病知识程度调查,.,41,糖尿病并发症筛查的效益,筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用,.,42,糖尿病并发症筛查的效益,及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。,.,43,糖尿病并发症筛查的基本目标,通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：什么类型的糖尿病是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变多长时间该复查一次，复查什么,.,44,大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,.,45,诊断糖尿病要解决的3个问题,1是不是糖尿病2什么类型糖尿病3并发症情况,.,46,目标与原则,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。,早期、终身、综合、个体化,治疗,.,47,糖尿病治疗的现状,我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低约有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊乱糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足,.,48,全面达标的重要性,控制高血糖调整血脂控制高血压尽可能使体重正常或接近正常心理状态良好,.,49,治疗,目标与原则,糖代谢控制目标,理想尚可差FBS（mmol/L）4.46.17.010.02oBS（mmol/L）4.47.810.010.0HbA1C（%）6.26.28.08.0,.,50,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗1、口服药物治疗2、胰岛素治疗血糖监测,.,51,一般治疗,一般治疗,糖尿病教育帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生预防各种感染,治疗,.,52,治疗,一般治疗,定期监测,平时坚持监测尿糖情况每月至少进行1次FBS和2oBS测定，测量血压每23月测定1次HbA1C每年进行12次血脂、心、肾、神经和眼底检查,.,53,口服降糖药治疗,磺脲类,作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,药物种类,第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康），格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）,副作用,低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸，白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹,治疗,.,54,口服降糖药治疗,非磺脲类促泌剂,作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,药物种类,瑞格列奈，那格列奈,副作用,低血糖,治疗,.,55,口服降糖药治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理,药物种类,副作用,竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收。该类药物可与磺脲类、双瓜类及胰岛素合用。,阿卡波糖，曲格列波糖,腹胀及肛门排气增多偶有腹泻，腹痛,治疗,.,56,口服降糖药治疗,双胍类,作用机理,促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解改善胰岛素敏感性延缓胃肠到对葡萄糖的吸收,药物种类,苯乙双胍，二甲双胍,副作用,该类药物对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果。,胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒,治疗,.,57,口服降糖药治疗,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮，匹格列酮，（曲格列酮）,水肿，稀释性贫血,治疗,.,58,胰岛素治疗,适应症,1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心机梗塞、脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病,治疗,.,59,胰岛素治疗,胰岛素种类与制剂,动物胰岛素，人胰岛素（基因重组）作用时间（h）剂型给药途径开始最强持续给药时间速效静脉立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.51246834次中效皮下348121824同上,每日12次长效皮下3414202436餐前1h，每日1次,注射部位,贮存,腹壁，上臂，大腿，臀部,48oC，避免冷冻与剧烈摇动,治疗,.,60,治疗,胰岛素治疗,动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗。通常发生于用药后1个月左右。处理：增加胰岛素剂量加用糖皮质激素加用口服降糖药,胰岛素抵抗,.,61,胰岛素治疗,副作用,低血糖与剂量过大、运动过度、饮食失调有关低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢发冷等。严重者可出现行为异常、神志障碍，直至昏迷，甚至可发生死亡。症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注50%GS40100ml，必要时可重复。,治疗,.,62,过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊,治疗,胰岛素治疗,副作用,.,63,胰岛素治疗,用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下3种可能的原因：夜间胰岛素剂量不足夜间血糖长时间升高处理：增加晚餐前的胰岛素剂量“黎明现象”晚间血糖控制较好，凌晨以后逐渐升高原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多处理：睡前加用中效胰岛素Somogyi现象先出现低血糖，继而发生反应性高血糖原因：夜间胰岛素剂量过大处理：减少晚餐前的胰岛素剂量,治疗,.,64,什麽时候应用口服降血糖药物,2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石,.,65,什麽情况下不用口服药治疗,1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制高血糖2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠、分娩,.,66,糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药,2型糖尿病是一种进展性的疾病,多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗不采用同一类的多种降糖药物联合应用三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费-效益比尚有待评估,.,67,糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药,体重和其它的决定降糖药物选择的因素肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病,.,68,肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素,.,69,药物的联合应用,磺脲类+双胍类磺脲类+拜糖平磺脲类+双胍类+拜糖平磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素与口服降糖药的联用胰岛素+双胍类胰岛素+拜糖平,.,70,什麽是降糖的好药？,每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱,.,71,口服降糖药治疗中存在的问题,忽略饮食治疗一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的2型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复不把