《多重耐药菌监测状况和替加环素药敏操作共识解读》

1,王辉北京大学人民医院检验科Email：whuibj,多重耐药菌监测状况和替加环素药敏操作共识解读,内容,为何要出共识？耐药监测数据分享药敏实验难点难在：CLSI没有标准；药物的稳定性共识内容解读替加环素对MDRO的抗菌活性不同感染类型、多重耐药菌,NEJM2009，Jan29,不同感染类型病原谱,BSI中病原菌分离情况,HAP中病原菌分离情况,IAI中病原菌分离情况,不同感染类型排名前三位的细菌,中国ESBL的发生率,%,WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.,year,目前，ECOESBL的发生率高于KPN.,不同感染类型多重耐药细菌的发生率,不同感染类型多重耐药细菌的发生率,CMSS监测：中国ESBL的发生率,%,WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.,year,目前，ECOESBL的发生率高于KPN.,中国13家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁（CMSS）,%S,%S,中国13家教学医院克雷伯菌的敏感性变迁（CMSS）,王启，王辉，等，2013，中华医学杂志,ESBL/AmpC+孔通道缺失,产IMP4/8菌株,产KPC-2菌株,碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布,YangQ,WangH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2010,573-577,不产碳青霉烯酶菌株,产IMP4/8菌株,产KPC-2菌株,产和不产碳青霉烯酶菌株的地域分(2009-2012),不同医院间发生产KPC、IMP菌株的克隆传播，这些克隆和国际高危险克隆相关,福州,杭州,杭州,南京,深圳,北京四家医院、广东、江苏、浙江同为A克隆,属于国际高风险克隆,CRE:为何重要？不是一般的多重耐药菌,肠杆菌科：人类胃肠道、各类感染重要病原菌所致感染病死率高(50%以上)意味着泛耐药，治疗方案有限；仅剩替加环素、粘菌素可用耐药基因在不同种的肠杆菌科菌间穿梭位于质粒上肠杆菌科有70个种耐药转移速度快：从院内到社区,碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）的耐药机制及分子流行病学研究,收集了2008-2011年间从全国十三家教学医院分离的228株碳青霉烯不敏感的肠杆菌，其中65株产碳青霉烯酶。包括41株产KPC-2，22株产IMP-4，各有1株产IMP-8和IMP-1。,aKPN:Klebsiellapneumoniae;ECL:Enterobactercloacae;EAE:Enterobacteraerogenes;CFR:Citrobacterfreundii;ECO:Escherichiacoli.,KPC-2-producingK.pneumoniae:SHV-11/CMY-2(N=6),SHV-11/CTX-M-14(N=5),TEM-1/SHV-12(N=4)andTEM-1/SHV-12/CTX-M-14(N=4).IMP-4-producingE.coli:TEM-1/CTX-M-14(N=5).,碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）的耐药机制及分子流行病学研究,HenanLi;etal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2014.,首次报道北京二甲医院发生产KPC-2型CRE的暴发流行,产NDM-1碳青霉烯耐药肺炎克雷伯杆菌爆发的研究,XiaojuanWang,etal.MicrobialDrugResistance.2014,产NDM-1型CRE在三名患者间传播,XiaojuanWang,etal.MicrobialDrugResistance.2014，online,肠杆菌和不动杆菌中blaNDM-1基因环境的比较,产NDM-1碳青霉烯耐药肺炎克雷伯杆菌爆发的研究,中国13家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感性变迁（CMSS）,鲍曼不动杆菌耐药性比较,2007:n=2392009:n=3432011:n=283,综合防控CRAB,综合措施,替加环素检测问题,CLSI无判定标准替加环素理化性质活泼，含多酚基团，易氧化降解，或形成差向异构体，不宜在光线及空气中久置。隔夜存放也会使检测结果升高，其中肉汤较琼脂更容易溶解氧。,内容,为何要出共识？耐药监测数据分享药敏实验难点难在：CLSI没有标准；药物的稳定性共识内容解读替加环素对MDRO的抗菌活性不同感染类型、多重耐药菌,共识内容,药物特性培养基的选择与制备检测方法对结果的影响结果判读,替加环素药敏操作难点,1,替加环素的保存与药液配制,2,培养基对测定结果的影响,4,判定折点对测定结果的影响,3,5,检测方法对测定结果的影响,判读结果时的注意事项,替加环素的保存,避光、干燥日常使用替加环素纸片储存在8环境下，标准粉储存在-20冰箱内长期不使用的纸片和标准粉应密封、避光冻存于-80冰箱内尽量选择所需用量的药物包装，避免反复冻融，药物（包括纸片和标准粉）变色后不可使用,替加环素药液配制注意事项,配制过程需严格避光，尽量缩短配制时间配制好的母液尽量一次性用完，未使用完的母液需分装、密封、避光冻存于-80冰箱内（冷冻变色后不可再用），不可反复冻融。,替加环素药敏操作难点,1,替加环素的保存与药液配制,2,培养基对测定结果的影响,4,判定折点对测定结果的影响,3,5,检测方法对测定结果的影响,判读结果时的注意事项,培养基中微量元素检测,国内常用的BBL培养基和Oxoid培养基干粉中锰、镁、锌元素的含量分别为：0.66ppm/0.35ppm，450ppm/330ppm，21ppm/15ppma。国外报道ba张冀霞,王辉,等.替加环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌体外抗菌活性检测的影响因素和方法学评估.中华检验杂志.2013,36:bFernandez-MazarrasaC,MazarrasaO,CalvoJ,etal.HighconcentrationsofmanganeseinMueller-HintonagarincreaseMICsoftigecyclinedeterminedbyEtest.J.ClinMicrobiol.2009,47:827829.,培养基品牌和批号对检测结果的影响,国内常用的BBL和Oxoid的M-H培养基检测鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌品牌和批号对所有检测菌株的基本一致率和分类一致率均为100%。替加环素理化性质活泼，必须使用当天新鲜配制的培养基。,培养基存放温度及存放时间不同,存放时间过长对肉汤稀释法测定结果影响较大肉汤培养基中氧含量较高，存放时间过长会由于氧化作用而使替加环素失活琼脂培养基在存放时会凝固，用前要煮沸融化，相对含氧量较低,培养基隔夜存放对检测结果的影响,张冀霞,王辉,等.替加环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌体外抗菌活性检测的影响因素和方法学评估.中华检验杂志.2013,36:,替加环素药敏操作难点,1,替加环素的保存与药液配制,2,培养基对测定结果的影响,4,判定折点对测定结果的影响,3,5,检测方法对测定结果的影响,判读结果时的注意事项,培养基、测定方法对测定结果的影响,CohenStuartJ,etal.AAC.2010Jun;54(6):2746-7.,BD培养基：Etest微量肉汤稀释法；微量肉汤稀释法：oxoid的ISOBD的MH,Comparativeevaluationoftigecyclinesusceptibilitytestingmethodsforexpanded-spectrumcephalosporin-andcarbapenem-resistantgram-negativepathogens.,JClinMicrobiol.2012;50(11):3747-50评价Vitek2,Etest,andMICTestStrip(MTS)methods241头孢/carbapenem-resistantEnterobacteriaceaeandAcinetobacterbaumanniibrothmicrodilution(BMD)asthereferencemethod.BMD,1/4g/ml;Vitek2,4/8g/ml;Etest,2/4g/ml;MTS,0.5/2g/ml.Vitek2produced9.1/21.2%majorerrors,Etestproduced0.4/0.8%majorerrors,andMTSproducednomajorerrorsbut0.4/3.3%verymajorerrors(FDA/EUCASTbreakpoints).Vitek2tigecyclineresultsrequireconfirmationbyBMDorEtestformultidrug-resistantpathogens,琼脂稀释法检测MIC与肉汤稀释法检测MIC结果差异倍数的菌株数量分布,OlympiaZarkotou,SpyrosPournaras,GeorgeAltouvas,etal.ComparativeEvaluationofTigecyclineSusceptibilityTestingMethodsforExpanded-SpectrumCephalosporin-andCarbapenem-ResistantGram-NegativePathogens.J.Clin.Microbiol.2012,50(11):3747-50,不同方法与肉汤稀释法比较误差发情况,肉汤稀释法及结果判度,MICTeststrip操作方法,将试剂条从冰箱中取出，平衡温度1h；取45个形态相同的菌落，在相应的培养基中配成0.5麦氏浓度的菌悬液；用无菌拭子将菌液在MH琼脂上涂抹均匀；将测试条标有字和刻度的一面向上，贴于涂有菌液的琼脂上；一旦贴好测试条后，不要移动,MIC测试条（MICteststrip，MTS）,纸片扩散法：Basicprinciplesstillimportant.,纸片扩散法与肉汤稀释法比较误差发情况,替加环素药敏操作难点,1,替加环素的保存与药液配制,2,培养基对测定结果的影响,4,判定折点对测定结果的影响,3,5,检测方法对测定结果的影响,判读结果时的注意事项,折点判读标准,CLSI目前无替加环素对的折点我国微生物实验室目前参照美国FDA指定的折点判读标准。,替加环素的判定折点,替加环素药敏操作难点,1,替加环素的保存与药液配制,2,培养基对测定结果的影响,4,判定折点对测定结果的影响,3,5,检测方法对测定结果的影响,判读结果时的注意事项,纸片扩散法：Basicprinciplesstillimportant.,纸片扩散法,无论何种检测方法，只有当质控菌株对的药敏结果在可接受的质控范围内时，待测菌株的检测结果才有效。,结果判读注意事项,替加环素体外药敏检测结果的影响因素和推荐对策,药物本身的稳定性培养基的选择、配制时间、检测方法、菌种类型以及判读折点。共识强调：药敏纸片保存、配制新鲜的培养基、了解不同检测方法的局限性，,替加环素体外药敏检测结果的影响因素和推荐对策（一）,替加环素体外药敏检测结果的影响因素和推荐对策（二）,内容,为何要出共识？耐药监测数据分享药敏实验难点难在：CLSI没有标准；药物的稳定性共识内容解读替加环素对MDRO的抗菌活性不同感染类型、多重耐药菌,菌株信息,来自16家医院：938株临床常见多重耐药菌（MDRO):MRSA191株MRSCoN185株HLGRE133VRE12株ESBL阳性的大肠106ESBL阳性的Kpn70株CRE125株CRAB116株,张冀霞，王辉，等，中华检验医学杂志，2013，36：308-312,替