循环系统疾病总论

循环系统疾病第一章总论,张家口市第一医院心内科武彩虹,心内科是内科学的王冠,循环系统是由多种功能的心脏、血管构成的腔道系统，在神经体液的调节下，血液在这一系统内循环流动，将氧、营养物质、酶和急速等送到全身各组织，并将组织代谢的废物运走，以保证人体正常新陈代谢的需要，维持正常的生命活动。,心血管疾病,心血管疾病包括心脏疾病（冠心病、心肌病等）和血管疾病（动脉闭塞、深静脉血栓形成等）。病死率居首位人民身体健康的“第一杀手”,主要内容,心脏的解剖和生理心血管疾病的诊断心血管疾病的治疗,循环系统组成,心血管系,血管,心脏,调节血液循环的神经体液（内分泌）,动力系统,传导系统：窦房结、房室结、房室束、室束支、蒲肯野氏纤维,动脉,静脉,毛细血管,体循环,肺循环,冠脉循环,心房肽、内皮素、内皮舒张因子,第一节循环系统结构和功能特点,心脏的结构,心脏四个腔:左心房连通肺静脉，右心房连通上、下腔静脉,左心室连通主动脉，右心室连通肺动脉。在心房与心室之间有房室瓣，心室与动脉之间有动脉瓣，这些瓣膜只能向一个方向开,房室瓣朝向心室开，动脉瓣朝向动脉开。,一、心脏的解剖和生理1心脏解剖,（一）心脏结构：空腔器官，四个腔左右心房、左右心室,一、心脏的解剖和生理1心脏解剖,（一）心脏结构：空腔器官，四个腔左右心房、左右心室,右心房,右心室,左心室,左心房,一、心脏的解剖和生理1心脏解剖,（一）心脏结构：瓣膜,二尖瓣,肺动脉瓣,主动脉瓣,三尖瓣,心脏的收缩功能,1）前负荷心室舒张末容量或压力反映整体心脏的前负荷。（2）后负荷指心室射血时所面对的负荷。对心脏而言，动脉收缩压反映心室的后负荷。（3）心肌收缩力（4）心率和心律心排出量=心率心搏量,心室的舒张性,主要取决于舒张期心肌纤维的主动舒张能力、心室壁内在的僵硬度和心室腔的特性。,一、心脏的解剖和生理1心脏解剖,（二）心脏传导系统,窦房结房室结房室束浦肯野纤维,心脏的传导特点,心肌细胞的类型及特点1.工作细胞心房肌细胞心室肌细胞收缩、舒张，执行泵血功能2.特殊传导系统自律组织自律性比较窦房结房室交界末梢浦肯野纤维100次/分50次/分25次/分窦房结具最高节律性/正常起搏点心肌活动节律取决于窦房结起搏细胞/窦性心律,心律失常,正常的心脏活动节律是窦性心律，心脏激动的起源、节律、频率、传导速度和传导顺序的异常称为心律失常。,一、心脏的解剖和生理1心脏解剖,（三）冠状动脉,左冠状动脉（LAD）,左主干：有时发出中间支左前降支：室间隔支、对角支回旋支：钝缘支,右冠状动脉（RCA）,圆锥支窦房结动脉锐缘支后降支左室后支,一、心脏的解剖和生理1心脏解剖,（三）冠状动脉,心脏的循环冠脉循环,1.冠脉动脉循环的路径短，血液流动快，血液从主动脉根部起，经过冠状动脉到右心房只需几秒钟。2冠状动脉循环的血流量大，冠脉循环流量300ml500ml/min，体力活动时可增加到1500ml/min。3冠脉动脉循环的血压较高，冠脉的压力相当于主动脉根部的压力。4冠脉动脉循环的血流有明显短暂断续性，冠脉开放是在心室舒张状态，心室收缩时暂停0.04秒。5冠脉动脉循环的静脉回流，依赖心肌收缩时的挤压作用。6.心肌的作功和耗能量大，代谢率高，故冠脉动脉循环血中动静脉氧差较大，如冠状窦血中含氧量为5ml6ml/100ml血液，其它器官静脉血含氧量为14ml/100ml血液。可见从血中摄取的氧比其它器官的动静脉氧差大两倍之多,血液循环,心脏、血管机体的循环系统血液通过心血管系统完成各种物质的运输体循环/大循环肺循环/小循环,血管循环系统的周围结构,周围结构：动脉、毛细血管、静脉，为血液运输的管道。血管壁：内膜、中膜、外膜。内皮细胞：1.通透性屏障，为血液循环提供光滑的平面。2.合成和分泌多种活性物质。,各类血管的功能特点,（1）弹性贮器血管：大A干，具扩张性和弹性。功能：间断射血持续血流。（2）分配血管：大A与小A、微A之间的血管。向器官输出血液，参与血量的调节。（3）毛细血管前阻力血管：小A、微A，血流阻力大，调节外周阻力和局部血流量。（4）毛细血管前括约肌：位于真毛细血管起始部的平滑肌，控制真毛细血管网的开闭。,（5）交换血管：真毛细血管，壁薄、通透性大，是物质交换的场所。（6）毛细血管后阻力血管：微V，决定毛细血管血压及体液分布。（7）容量血管：V量多、壁薄、可扩张性较大、容量大。（8）短路血管：小A与小V之间的直接联系,一、心脏的解剖和生理2心脏的生理,（一）心肌动作电位,复极过程,除极过程（0期）,1期（快速复极期）,2期（平台期）,3期（快速复极末期）,4期（静息期）,一、心脏的解剖和生理2心脏的生理,（二）压力容积曲线,心室收缩期等容收缩期快速射血期减慢射血期心室舒张期等容舒张期快速充盈期减慢充盈期,循环系统的调节,1.冠脉血流量的调节心肌耗氧量；冠脉灌注压；舒张期长短；血管活性物质对冠脉状态的影响；心脏收缩时心肌对冠脉的压迫作用。,2.调节血液循环的神经体液因素交感系统调节；副交感系统调节；体液调节：肾素血管紧张素醛固酮系统、交感肾上素能系统、激肽释放酶激肽系统,第二节循环系统疾病的诊断内容和分类,循环系统疾病的诊断包括：病因、病理解剖和病理生理等发面的内容。病因诊断：与疾病的发展、转归、预防和治疗有密切关系。病理解剖诊断：与疾病的临床表现、辅助检查、治疗方式和预后密切相关。病理生理诊断：反映疾病的程度和对整个机体的影响。,第二节循环系统疾病的诊断内容和分类,举例风湿性心脏病（病因）二尖瓣狭窄（病理解剖）心脏增大（病理解剖）全心衰竭（病理生理心功能情况）心功能级（病理生理心功能情况）心房颤动（病理生理心律失常）,二、心血管疾病的诊断1症状、体征和实验室检查,（一）症状发绀、呼吸困难、胸痛、心悸、水肿、昏厥、咳嗽、头痛、头昏或眩晕、上腹胀痛、恶心、呕吐、少尿、咯血、抽搐、声音嘶哑等。,二、心血管疾病的诊断1症状、体征和实验室检查,（二）体征视诊：呼吸状况（端坐呼吸等）、紫绀、贫血颈静脉怒张、水肿等。此外有提示意义的体征如：环形红斑、皮下结节风湿热两颧紫红二尖瓣狭窄及肺动脉高压皮肤黏膜瘀点、Osler结节、Janeway点等感染性心内膜炎杵状指右向左分流的先心病触诊：心尖搏动异常、毛细血管搏动征、颈静脉充盈或异常波动、脉搏的异常变化、肝颈静脉回流征、肝脾大、下肢肿等叩诊：心界增大听诊：心音的异常变化、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音、心律失常征、肺部啰音、周围动脉的杂音和枪击音,二、心血管疾病的诊断1症状、体征和实验室检查,（三）实验室检查动脉粥样硬化：血脂急性心肌梗死：肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱心力衰竭：脑钠肽风湿性心脏病：抗“O”、血沉、C反应蛋白感染性心脏病：体液的微生物培养、血液细菌、病毒核酸及抗体检查,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（一）非侵入性检查心电图,常规心电图,运动负荷试验,动态心电图（Holter监测）,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（一）非侵入性检查血压测定,诊所血压家庭自测血压动态血压监测,动态血压监测意义早期高血压的诊断鉴别原发性、继发性和难治性HT指导合理用药预测高血压的并发症和死亡,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（一）非侵入性检查心脏超声,M型超声心动图二维超声心动图多普勒超声心动图经食道超声心脏声学造影实时三维心脏超声,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（一）非侵入性检查X线胸片、CT、CTA、MRI、心脏核医学,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（二）侵入性检查右心导管检查,诊断先心病判断手术适应症评估新功能状态床旁血流动力学检测用于（心肌梗死、心力衰竭、休克等）有血流动力学改变的危重患者,(一)右房压力(RAP)(二)右室压力(RVP)(三)肺动脉压力(PAP)(四)肺小动脉嵌压(PAWP)(五)连续压力曲线,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（二）侵入性检查左心导管检查,左心导管检查：逆行至主动脉、左心室等处进行压力测定和心血管造影，了解左室功能、室壁运动、心腔大小、主动脉瓣及二尖瓣功能、发现主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂总动脉病变选择性冠状动脉造影：目前诊断冠心病的“金标准”,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（二）侵入性检查心脏电生理检查,记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激研究和诊断心律失常窦房结、房室结功能评价预激综合征旁道定位室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定起搏器的选择和临床功能参数的选定导管消融治疗,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（二）侵入性检查腔内成像技术,心腔内超声（ICE）血管内超声（IVUS）光学相干断层扫描（OCT）,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（二）侵入性检查心内膜和心肌活检,第三节循环系统疾病的防治,2008年10月陈竺部长提出，由于人类基因组计划的完成以及整合生物学和系统生物医学的生命研究，催生了4P医学新模式，即：预测性（predictive）、预防性（preventive）、个体化（personalized）、参与性医学（participatory）。,第三节循环系统疾病的防治,预测性、预防性1.避免针对病因可完全预防和治愈的疾病，如：梅毒性心肌病。2.通过改善生活习惯预防病因和发病机制尚未完全了解，但有明确危险因素存在的疾病，如：高血压病、冠心病,第三节循环系统疾病的防治,目前已有明确治疗手段（介入治疗）的疾病，积极治疗，避免心血管事件发生介入封堵治疗：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭射频消融术：心律失常、肥厚性心肌病PCI：冠心病瓣膜成形（或置换）术：二尖瓣狭窄起搏器置入：恶性心律失常、病态窦房综合征、重度传导阻滞,三、心血管疾病的治疗1药物治疗,药物治疗是基础，是最为重要和首选的方法之一,按作用机制分类,血管紧张素转换酶剂制剂ACEI,血管紧张素受体拮抗剂ARB,利尿剂,受体拮抗剂,扩血管药,受体拮抗剂,调脂药物,正性肌力药,抗心律失常药物,钙通道阻滞剂,按具体疾病治疗分类,降压药,抗凝抗栓药,治疗心力衰竭的药物,治疗冠心病的药物,三、心血管疾病的治疗2介入治疗,1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗最常用最成熟最有前途的技术,三、心血管疾病的治疗2介入治疗,2.射频消融术：快速心律失常的首选方法房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速房性心动过速心房扑动室性心动过速心房颤动,三、心血管疾病的治疗2介入治疗,3.埋藏式心脏起搏器植入术治疗缓慢型心律失常的埋藏式心脏起搏器心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,三、心血管疾病的治疗2介入治疗,4.先天性心脏病经皮封