人寿与健康保险第4章.ppt

1,健康、疾病的理解及两者的区分？健康保险、疾病保险、医疗保险等概念的区分？,第四章健康保险,2,本章要点：健康保险及相关概念医疗费用保险补充医疗保险残疾收入保险长期护理保险,3,一、健康保险世间最宝贵的东西是人的生命，它属于人只有一次。但生命的质量和价值实现的前提条件是健康。随着社会发展，人们对健康认识逐渐加深，现实中，健康是人类追求的美好愿望，但不容易实现。健康、健康风险、健康保险1、健康的理解：,第一节健康保险的概述,4,辞海中健康是“人体各器官系统发育良好、功能正常、体质健壮、精力充沛并具有良好劳动健康食物效能的状态。通常用人体测量、体格检查和各种生理指标来衡量简明不列颠百科全书“健康，使个体能长时期地适应环境的身体、情绪、精神及社交方面的能力。”“疾病，是以产生症状或体征的异常生理或心理状态”，是“人体在致病因素的影响下，器官组织的形态，功能偏离正常标准的状态。”“健康可用可测量的数值（如身高、体重、体温、脉搏、血压、视力等）来衡量，但其标准很难掌握。”贝克尔认为健康是一个有机体的部分处于安宁状态。无疾病或者不虚弱帕森斯（结构功能论，社会行动的结构）认为已社会化的个人完成角色和任务的能力处于最适当的状态。WHO的定义：一种完整的肉体、心理和社会良好状态，而不仅仅是没有疾病或伤残等,健康的定义：,5,健康=15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗条件+7%气候条件+60%自我保健1978年世界卫生组织(WHO）给健康所下的正式定义、衡量健康的标准：(1)精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作的压力而不感到过分紧张。(2)精神状态正常。没有抑郁，焦虑，恐惧发作等症状。(3)善于休息，睡眠良好。(4)应变能力强，能适应环境的各种变化。(5)能够抵抗一般性感冒和传染病。(6)体重得当，身材均匀，站立时头、肩、臂位置协调。(7)眼睛明亮，反应敏锐，眼肌轻松，眼睑不发炎。(8)牙齿清洁，无空洞，无痛感；牙龈颜色正常，不出血。(9)头发有光泽，无头屑。(10)肌肉、皮肤富有弹性，走路轻松有力。,健康的具体衡量标准（世界卫生组织）,广义的概念。生态学、心理学、社会学等角度，健康是指人的生理、心理和社会的良好状态。狭义的概念（生物医学角度）人的肌体健壮，各个组织器官及其功能处于良好状态，健康就是没有疾病。健康、疾病、医疗（扁鹊）治未病,健康的简单小结：,健康的影响因素（一般性分类）健康与教育、收入、医疗等水平有关收入水平的高低：生活条件、饮食好坏及习惯教育水平（对健康的认识）医疗水平：医疗投入、医疗技术状况、人员等,健康的影响因素（从保险角度分类）自然方面，如地震、海啸、暴风等社会方面，如战争、贫困人自身方面，内因所引起的疾病、年龄、死亡,9,2、健康风险的定义：健康风险是直接作用于人的身体、影响人的健康的风险。健康风险具体是指自然界、社会、人自身等方面的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及健康损失的可能性，及这些因素造成的、或作用于人的身体、影响人的健康的风险以及可能带来的经济损失。,10,客观性、普遍性、不确定性、损失性、大量风险规律性人身伤害的非补偿性频率高发性：健康包含的内容及原因众多如个人寿命延长、社会活动复杂等原因的复杂性：根源复杂医学技术等社会蔓延性（连续性）：传播（染）性强疾病严重性,3、健康风险的特征：,11,二、健康风险的管理健康风险的广泛、特殊（外部性）：回避、自留等公共预防：如健康宣传、健康教育、健康咨询；采取具体措施改善人类居住环境、卫生保健、疫苗保险方式：疾病及意外事故,12,三、健康保险1、健康保险的定义：健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因疾病、生育或意外事故所致伤害时发生的医疗费用或由此导致工作能力丧失而引起的收入损失，以及由于年老、疾病、意外事故导致需长期护理的费用提供经济补偿的保险方式。健康保险包括医疗费用保险、补充医疗保险、丧失工作能力收入保险和长期护理保险,13,不同国家的健康保险范畴：美国：健康保险包括疾病保险、医疗费用保险、意外伤害保险、失能收入保险。福利国家：健康保险被纳入到社会保险系统内。我国：上世纪90年代之前没有这个术语，大约到1995年，保险法规定：人身保险包括人寿、健康、意外伤害保险，2000年，保监会界定为，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。,14,2、健康保险的特征（主要与人寿保险、意外伤害保险区别）保险标的的特殊性健康保险具有综合性财产险：车辆损失险、第三者责任险、全车盗抢险、车上责任险、无过失责任险、车载货物掉落责任险、玻璃单独破碎险健康保险中的承保风险期限短具有严格的承保标准,15,合同规定的特殊性如年龄与健康条款等待条款免赔额条款比例给付,16,医疗保险医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。,17,疾病保险（HealthInsurance对被保险人因疾病、分娩引起的收入损失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。疾病保险的责任范围可包括：（1）工资收入损失；（2）业务利益损失；（3）医疗费用；（4）残废补贴；（5）丧葬费及遗属生活补贴等。疾病保险一般不包括因意外伤害所致的各项损失更短一点的定义：疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。,保险分类,农业保险,责任保险,保证保险,信用保险,社会医疗保险,商业健康保险,医疗保险,疾病保险,收入保障保险,19,疾病保险、医疗保险、健康保险疾病保险和医疗保险都属于健康保险，都是以被保险人的健康为保险标的的。但他们也有很大的区别：第一：保障范围不一样，医疗保险保障范围更广。疾病保险，也就是重大疾病保险，主要针对那些会威胁到生命或者花费比较大的重大疾病。而医疗保险保障范围就宽了很多，从一般的阑尾炎到癌症都在医疗保险保障范围之内。第二：赔偿标准不同。疾病保险是定额赔付。也就是只要患合同规定的重大疾病，保险公司立即按照保险金额赔付。比如保额20万，那保险公司就赔偿20万。医疗保险是按实际所用医疗费来赔付。比如保额1万，住院花费了5000元，那保险公司可能会赔偿4000元（实际费用的80%）。第三：保险期间不同。医疗保险的保险期间只有一年。投保，如果一年内没有住院，那保险合同就终止了，要想继续得到保障，就得再交钱续保。疾病保险的保险期间一般都在二十年以上，甚至是终身型的。,商业健康保险,社会医疗保险,基本医疗费用保险狭义：医疗费用保险大额医疗费用保险特殊医疗费用保险医疗保险长期护理保险（广义的）广义：健康保险，包括直接和间接经济损失,健康保障、医疗保障、医疗保险,21,三、健康保险的作用对个人的作用培养健康及健康保险的健康意识缓解家庭的健康风险对单位的作用对社会的作用,22,第二节医疗费用保险,一、基本医疗费用保险（Medicalexpenseinsurance）定义：由商业保险公司提供，对被保险人因疾病或意外事故导致的医疗费用提供经济补偿的保险。又称为住院外科手术费用保险或基本医疗保险。是对被保险人因疾病或意外事故而住院或进行手术发生的一系列指定的费用的补偿。常见的医疗费用保险包括三部分：住院费用保险、外科手术费、内科医生医疗费用。,23,1、保障范围及保险金额给付住院费用保险内容：每日食宿费、住院杂费、特定门诊费用、延展护理和家庭健康护理给付、救护车费用、生育费用每日食宿费标准：惯常合理费用(UCR)（重症监护病房）保险人认为在给定的承保费用额度的最高限额依据：保险人依据医院收费统计资料及保险公司自身积累的资料。DRG(病种付费补偿方式：实际费用、定值法、服务标准法。补偿时间：最高给付日数，同一住院的间隔天数（住院被“分解”几次）现象住院杂费，住院期间所必需的各项服务费用和医疗用品,24,检查费、X光透视费、药品费、手术使用费、病号手术时所穿病号服，骨折用夹板、绷带、拐杖等、医疗设备使用费、麻醉费和输氧费、普通护理费入院前急救室医生的诊治、病理医生及放射科医生介入检测的费用、使用救护车等,25,保险人对住院6天所发生的6000元医疗费用的补偿,26,特定门诊费用医生的诊室有诊疗设施、透视或化验等特定门诊医疗费用的支付方式：独立保单，保额限为100美元，且以实际费用为限；包含在住院杂费且以此为限；可附加，额外支付保费,27,延展护理和家庭健康护理给付救护车费用给付生育给付医疗费用大多数不承保正常怀孕和生产的费用，作为除外责任。但是与怀孕的并发症（如孕期急性肾炎）属于住院费用,28,手术费用保险：手术实施过程中的医疗成本的补偿内科医生医疗费用:住院及门诊内科医生出诊有关费用。非外科手术费用有最高限额。特点：可以单独或综合为一张保单也可以与大额医疗费用保险结合在一起；无免赔额要求、保险金额低、范围受限，许多都是除外责任。除外责任又称责任免除，指保险人依照法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围，是对保险责任的限制。,29,2、基本医疗费用保险的除外责任既存情况（保险人只在保单生效二年以后才给付保险金。被保险人在首次投保时，从合同生效日算起的一段时间内，被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。从观察期的时限来看，在各保险公司普通住院类医疗保险中，观察期一般为30天或90天；在重大疾病保险中，观察期一般为90天或180天，也有一年的。）指明的常见疾病（疝、痔疮、扁桃体及淋巴组织疾病等）企图自杀军事任务及军队和政府医院发生的费用战争工人补偿计划牙疾及治疗精神病患美容治疗及手术,30,案例：客户李女士于2009年3月底为33岁的丈夫陈先生在中意人寿广东省分公司，投保了一份重大疾病保险，保额30万元，观察期为90天。天有不测风云，2009年7月初，刚过观察期没几天，陈先生上腹痛，到医院检查，经过CT、病理活检等确诊为“原发性肝癌”。这对病人及家属来说无疑是晴天霹雳。在理赔中，经过调查核实，陈先生过往身体健康，无检查异常记录，无就诊记录，确为首次发病，所以公司很快赔付陈先生30万元。,31,二、大额医疗费用保险1、大额医疗费用保险种类是指对重大的、为预料的/意外的医疗费用的保险。免赔额：共同保险：每年保额自动恢复条款大额医疗费用保险种类补充大额医疗费用保险综合大额医疗费用保险,32,表4-4补充大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元）,33,表4-5综合大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元）,34,3、大额医疗费用保险的保障范围医生及其他有职业资格认证的开业医生提供的专业服务；半私人病房的食宿及其他必需的服务及医疗用品等住院费用理疗费；常规护理费；不需卧床的外科手术中心费用；麻醉费及其管理费；X光透视费及化验费；X光或辐射治疗；,35,乳房X光扫描仪费；输氧费及氧气瓶等的管理费；输血费，包括血液的成本；医生处方药；所在地救护车服务费；为治疗所需的耐用医疗设备的租借费；假肢及其他修复器具，不包括置换费；模具、夹板、疝带、绷带、拐杖；轮椅或病床的租借费等等。,36,4、保险金额给付：大额医疗费用保险都设有最高限额5、大额医疗费用保险的除外及限制责任为避免被保险人获得双重赔偿的除外责任一般除外责任一般限制责任,37,第三节补充医疗保险,世界卫生组织把口腔疾病列为威胁人类健康的三大疾病之一（其它两项为肿瘤和心脑血管病）。全国做过三次口腔流行病学调查，从第二次到第三次调查的数字看，90%左右的被调查人有不同的口腔问题。注重牙病预防，一生花费在口腔健康方面的费用大约6万元钱，一年进行两次洁牙，使用一些适当的保健产品，也就是一年洗牙两次，两三百元一次，加上牙膏、牙刷的费用，一年一千块钱左右，如果不注重预防、保养，就会增长10倍。补牙费用从几百到几千块钱。镶牙费用是做治疗的十倍，这个费用有的项目两三千，有的四五千。換一颗新牙，那就要一两万块钱，如果我们30颗牙都这么来种，总共的费用就需要60万元左右。,38,一、牙科保险口腔疾病在外界理化因子的损害、病原的侵入、牙颌面发育异常以及全身性疾病等情况下出现的病理现象。中国人常见的口腔疾病有龋齿，牙石，牙菌斑，牙龈出血，牙本质敏感，牙齿不洁白，口气7种。,39,牙科保险的承保范围被保险人提供牙齿治疗的费用提供补偿，包括任何必须且适当的、非用于实验治疗、服务与使用的材料费用。牙科保险把对牙齿服务分为几类：第一部分：预防/诊断费第二部分：基本服务费，简单修复费、治疗、口腔外科第三部分：重大服务项目，复杂修复费第四部分：牙齿矫治治疗费,40,牙科保险除外责任：美容及实验研究费限制某些牙科服务的次数，如在任何连续的12月中，给付不超过洗牙两次及一次氟化物的费用。在保险生效前时失去的牙齿替换由于矫正牙齿费用相当高，不同的保险公司不一致。,平安附加意外牙科及保健医疗保险的保险保障常规口腔护理：每一保险期间被保险人可进行一次常规护理保健。服务内容服务项目基本服务口腔检查超声波洁治抛光可选服务口腔全景片（可三选一）喷砂进口材料氟化治疗意外牙科治疗保险金：被保险人因意外伤害事故直接造成口腔或牙齿损伤，并在发生意外事故后48小时内在医院接受以减轻被保险人的疼痛而进行紧急牙科治疗，5000元保险金额范围内赔付被保险人支出的合理且必要的治疗费用。,42,二、处方药保险处方药保险承保范围国际上通常用PrescriptionDrug.表示，简称R（即医生处方左上角常见到的R）。处方药一般包括：刚上市的新药：对其活性、副作用还要进一步观察；可产生依赖性的某些药物：如吗啡类镇痛药及某些催眠安定药物等；药物本身毒性较大：如抗癌药物等；某些疾病必须由医生和实验室进行确诊，使用药物需医生处方，并在医生指导下使用，如心血管疾病药物等。非处方药与处方药相对，非处方药是指那些消费者不需要持有医生处方就可直接从药房或药店购买的药物。国际常用的术语有：NonprescriptionDrug,OvertheCounterDrug，简称为OTCDrug，现已经成为国际上非处方药简称的习惯用语。这些药物大都属于如下情况：感冒、发烧、咳嗽；消化系统疾病；头痛；关节疾病；鼻炎等过敏症；营养补剂，如维生素、某些中药补剂等。非处方药是由处方药转变而来，是经过长期应用、确认有疗效、质量稳定、非医疗专业人员也能安全使用的药物。,43,二、处方药保险,44,非处方药管理办法中甲类必须在药店销售，乙类除可在药店销售外，还可在普通商业企业等地方销售，但必须经过当地地市级以上药品监督管理部门审查、批准、登记，符合条件的颁发乙类非处方药准销标志。医保目录是根据国家基本药物目录筛选的,甲乙类是按照疗效价格比确定的,也就是说疗效确切且费用低廉的均被列入甲类,不需自付.而乙类基本有自付比例,具体由各地方定;还有各地劳动和社会保障局对医保乙类品种有调整权利,调入和调出总量控制在品种数量的15%以内,而各地均无权对医保甲类品种做调整.甲类的otc标识为红色标记。乙类的otc标识为绿色标识。otc均为安全性经过验证良好的制剂。相对来说乙类的安全性更好，而甲类的安全性需要进一步验证。,OTC甲乙类和医保甲乙类,45,三、眼科保险眼科手术安全意外伤害保险是准分子激光手术治疗近视，术后如果出现度数反弹，可从保险公司获得赔付。太平保险有限公司自2007年元旦起推出。因手术意外而导致手术眼睛（以下简称术眼）失明;因手术意外而导致术眼眼球摘除，保险人给付保险金额全数;手术后第90日术眼远视或散光度数的绝对值较术前增加大于或等于6.00D，保险人给付保险金额的40%；,46,常规视力预防及矫正费用支付保险金，团体保险形式。承保年度内常规眼科检查，且规定了保险人为眼镜片、镜架和隐形眼镜支付的最高金额。1.固定的金额2.惯常合理费用3.综合,47,商业保险中，针对医疗风险缺口的补充有很多种，即重大疾病保险、费用补偿保险和住院津贴保险等。四、住院补偿/津贴保险住院补偿保险/津贴保险是用于保障被保险人因为疾病或意外在住院期间的各项损失的一种补充医疗保险。作为基本医疗保险中的可选项目。不是实际的费用，二是按照一天或一周、每月支付固定的保险金。支付的作用：1.自负的部分。2.其他医疗保险中不承保的医疗费用，身体恢复费用3.患病期间的频繁的费用,48,五、指明疾病保险/重大疾病保险重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯巴纳德最先提出重大疾病保险。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今,49,五据国家卫生部2008年6月公布的数据表明：人的一生罹患重大疾病的机会高达72.18%。当前，重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上（还不包括恢复费用和误工费用）重大疾病保险简而言之就是以疾病为给付保险金条件的疾病保险。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。,50,五中国保险行业协会特制定重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称“规范”）。1.恶性肿瘤2急性心肌梗塞3脑中风后遗症4重大器官移植术或造血干细胞移植术5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）7多个肢体缺失8急性或亚急性重症肝炎9良性脑肿瘤10慢性肝功能衰竭失代偿期11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症24重型再生障碍性贫血25主动脉手术,51,重疾险和大额医疗费用保险区别据统计，全球死亡人数中，66%死于疾病，30-45岁患重疾的机率超过50%首先，社保所指的大病保险，更准确的表述应该是大额医疗费用保险，没有针对特定的疾病类别，只要诊疗费用超过一定额度就可以享受大病统筹。根据地区不同，封顶线在10万元上下。而商业重疾险则是针对常见的重大疾病，比如：癌症、心脏病、中风等进行保障，在条款中对疾病种类有特别的列明，只有患上条款中所列的疾病，才属于重疾险的保障责任范畴其次，社保医疗的理赔方式和商业重疾险不一样。社保需要个人先垫付医疗费用，然后凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到社保机构审核报销。商业重疾险则规定，只要被确诊为合同约定的疾病种类，就能获得重疾理赔。第三，社保医疗的理赔项目和商业重疾险不一样。我们都知道基本医疗保险的理赔都受社保目录的限制，这点一般的商业健康险也一样。很多进口药、新药和辅助设备都需要病患自费承担。而重疾险由于事前一次性给付，只针对疾病，不针对医疗项目，使病患可以更安心地享受新技术和药品。,52,第三节残疾收入保险/丧失工作能力收入保险/失能保险,一、残疾及残疾收入保险的定义残疾收入保险是对被保险人因疾病或遭受意外事故致残而丧失部分或全部工作能力而导致的收入损失给予阶段性保险金保障的补偿保险。,53,图4-1美国65岁之前伤残（90天以上）和死亡概率图资料来源：肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，人寿与健康保险，经济科学出版社，第13版，第153页,54,1、残疾（因病致残称病残，因伤致残称伤残）残疾是指由于先天或后天疾病或意外伤害等原因致使人体上遗留下的使其形态和功能不同程度发生变化的固定症状一般而言，导致残疾的原因有:先天性疾病，如先天性聋哑、先天性畸形等；患疾病后留下的后遗症，如中风后的瘫痪、乙型脑炎后的痴呆症等因遭受意外伤害致残，如肢体残缺、双目失明等。其中，先天性疾病导致的残疾不属于残疾收入补偿保险的保障范围。,55,二、残疾收入保险单的内容保险金额的规定补偿性，保障与动机矛盾，过高过低都不行。要充分考虑税前的收入。给付期间的规定，支付保险金的期间免责期的规定：从认定到支付开始，一般为15天到1年保险费及保费豁免规定保险责任与除外责任的规定,56,三、残疾收入保险与人寿保险的区别残疾收入保险是对被保险人因疾病或遭受意外事故致残而丧失部分或全部工作能力而导致的收入损失给予阶段性保险金保障的补偿保险。合同语言保险金保险金额的确定，保险金支付保险费率的厘定保险经营销售，承保/风险选择，核保要求，理赔管理，保单管理道德风险,57,合同语言共同点：保险责任、除外责任、赔偿条款等不同点：残疾的分类多支付期、等待期、何时开始支付，残疾复发的管理等可选择利益广泛,58,保险金的不同保险金额的确定人寿保险的保额的依据或特征：被保险人的（家庭或本人）需求、给付性质的，固定的残疾收入保险的依据被保险人之前的收入，专职收入为最高支付标准，还适当兼顾兼职收入，残疾程度。保险金支付：一次性、收入的补偿（按月）,59,保险费率的厘定（对精算的要求不一样）索赔的影响因素较多：经济因素、动机寿险：生命表中的年龄、性别、是否吸烟等因素。残疾收入保险：生命表中的年龄、性别、是否吸烟等因素，还要考虑等待期、给付期，长期支付还要涉及到货币因素。美国的1985年保险监督官协会残疾率表代替了64年CIDT使得保险费率的厘定科学化。,60,保险经营销售，寿险是主险；展业时代理人考虑因素也不一样。承保/风险选择、核保要求职业、收入二者最大的区别理赔管理：寿险是一次；残疾收入保险的被保险人会参与到理赔的环节。索赔者动机、职业稳定性、就业情况。保单管理道德风险,61,四、全残的定义任何职业/绝对全残：不能从事任何职业目前通用全残定义：原职业全残/专门职业能力丧失收入损失推定全残,62,目前常见的全残定义原职业全残/专门职业能力丧失残疾初期25年不能履行原有职业的全残。原职业全残定义是最广义的全残定义。举例：李某为芭蕾舞演员，车祸被截下肢，后只能从事音乐教师。,63,美国大多数残疾收入保险单规定，如果在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，则可认定为全残，领取全残收入保险金。致残以后的约定时期内（通常为2到5年）若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险金。也就是说，致残后但从事有收入职业的被保险人就不能认为是全残。因此，如果被保险人自愿重返任何一种有收入的职业，他就不能领取相应的保险金了。,64,收入损失全残20世纪70年代末，美国和加拿大产生了一种特殊的残疾收入补偿保险即收入保