急腹症诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断,郑州大学第一附属医院胃肠外科 杨 振,大纲要求,1了解急性腹痛的机制。2熟悉急腹症的病史特点、体检方法。3熟悉急腹症的辅助检查。4掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。,急腹症的概念,是一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治。,较高，属常见病，涉及多科室、多种疾病近百种疾病可有急腹症的临床表现乡村发病率高于城市,发 病 率,危害性,起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂可供救治的时间有限如：内脏出血、重症炎症、肠道坏死等重症患者有一定的死亡率,风险性,风险构成：机体状况病变进程就诊时机支付能力医疗条件医生经验技术误诊率：1520,对医生的要求,正确的自我技术、经验的评估技术要求严格诊治过程快速、准确、积极、有效,急腹症的医疗事故发生率高！,疼痛 是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验,是一组复杂的病理、生理改变的临床表现。,感受器特征,脏层腹膜：属植物神经的游离裸露末梢，分布于内脏器官的浆膜、腔壁、组织间及器官的血管壁上，数量少，密度稀疏。疼痛阈值高，感觉迟钝。对切割、烧灼、撕裂不敏感；对痉挛、缺氧、缺血、化学刺激敏感，定位差。壁层腹膜：属运动神经支配，分布致密，定位准，感受器兴奋伴有相应肌收缩。,腹痛,内脏性痛牵涉痛躯体性痛,1.内脏痛 传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不准确，弥散或接近腹中线,内脏痛,(3)不伴有局部肌紧张；(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。,临床联系,空腔脏器：缺血、炎症、物理或化学刺激；平滑肌的痉挛、强烈收缩、突然膨胀实质脏器：充血、肿大、外界压迫等,2.牵涉痛 指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 是由于病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经纤维分布。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。,.牵涉痛,特点：(1)牵涉痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部）(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。,3. 躯体性痛 只有体神经或脊髓神经参与 是由于腹膜壁层神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及腹膜壁层产生的疼痛。,3. 躯体性痛 特点有： 1、具有脊髓节段性神经分布的特点； 2、呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；3、定位准确与病变内脏所在位置相符；4、可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜刺激征）。举例：急性阑尾炎、急性胆囊炎、腹腔内出血等。,急腹症的诊断,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程,（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查,（一）、收集病史,收集病史是打开诊断门户的钥匙！,内容包括 1、性别、年龄 2、 现病史 3、月经史 (女性) 4、既往史客观采集病史；腹痛为线索,性别、年龄,婴儿-先天性疾病幼儿-肠套叠、蛔虫病（胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻）青壮年-急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎中老年-胆石症、消化道肿瘤生育期妇女-异位妊娠破裂,a、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、 缓急、性质和疼痛程度、放射 及转移。b、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便 情况。c、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、 尿频、尿急等症状。,现病史,油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 驱虫不当胆道蛔虫病,腹痛发生的诱因：,腹痛的放射与转移：,腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛。急性胰腺炎可向左肩部或左右季肋部至腰间放射输尿管上段结石和肾结石可向下腹和腹股沟区放射输尿管下段结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。十二指肠后壁穿透性溃疡可向第11-12胸椎右旁区放射,腹痛发生的缓急：,开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、 空腔 脏器穿孔或急性梗阻、绞窄,腹痛的性质：,持续性钝痛或隐痛炎症性、出血性病变、缺血、肿瘤阵发性疼痛空腔脏器痉挛或管腔梗阻如胃肠道、胆道、泌尿道，严重者呈绞痛持续性痛、阵发性加剧炎症和梗阻并存：绞窄性肠梗阻、胆囊结石并急性胆囊炎,三种绞痛鉴别点,疼痛的程度,疼痛的程度：,疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。,疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激-胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结石-肾绞痛；胃肠道穿孔-刀割样疼痛；睾丸扭转等,最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位，往往与病变部位一致。一点全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔,腹痛的部位：,腹痛部位的鉴别诊断,消化道症状,厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛恶心、呕吐排便情况其他伴随症状,恶心、呕吐,可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病呕吐继发于腹痛之后消化性溃疡穿孔-无呕吐急性胆囊炎-常伴呕吐急性阑尾炎-腹痛34小时后呕吐急性胃肠炎-早期频繁呕吐高位小肠梗阻-早期频繁呕吐低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐,宿食不含胆汁幽门梗阻混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓小肠梗阻呕血、咖啡样物上消化道出血上腹部钻顶样痛伴呕吐蛔虫胆道蛔虫粪水样低位肠梗阻 咖啡色、 腥臭味急性胃扩张呕吐后腹痛减轻小肠梗阻,呕吐物的性状：颜色、内容、量,机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎,腹胀：,排便情况：,停止排气排便肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔 脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎小儿腹泻、果酱样便肠套叠脐周痛、腥臭味血便、腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,其它伴随情况：,发热腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸肝、胆道、胰腺疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难泌尿系疾病,月经史,停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,3、既往史,过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,既往史可能有助于急腹症的诊断！,2体格检查,体格检查是诊断、思维的客观依据！,1. 一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜 黄染、营养状况 2. 腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股 沟。包括望、触、叩、听诊,视诊 呼吸运动：腹式呼吸减弱或消失急性腹膜炎 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、出血点出血斑 腹部外形：腹部隆起 全腹隆起：肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称性腹胀：闭袢性肠梗阻、肠扭转 中上腹彭隆-急性胃扩张 胆囊肿大-右上腹随呼吸运动梨形肿物 蠕动波（胃、小肠）及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：,腹部检查,听诊（部位、内容）：,部位：右下腹靠近肚脐内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠麻痹-急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻血管杂音,2. 腹部检查,触诊 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大、腹壁张力等情况。,2. 腹部检查,触诊嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，手法轻柔，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜刺激征，包块。,记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！ 如急性阑尾炎、胃肠道穿孔,2. 腹部检查,触诊：肌紧张-反射性痉挛，不受意识支配 轻度肌紧张腹 腔内早期炎症或腹腔内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症：如肠穿孔 高度肌紧张“板状腹”，为十二指、胆道穿孔早期-化学性刺激 揉面感结核性腹膜炎或腹膜转移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、经产妇、肥胖、休克 一种疾病过程中的肌紧张程度的变化,2. 腹部检查,触诊 包块肝脾肿大异常肿块 肝癌破裂出血-肝癌肿块 急性绞窄性肠梗阻-肿大肠袢 柔软的条索样团块-小儿蛔虫 腊肠样伴压痛性肿块-肠套叠 粪块聚集的肠袢-便秘 男性检查睾丸-有无扭转随着病情变化，腹膜刺激征会发生相应变化,叩诊（内容）：从无痛部位开始，用力均匀： 肝浊音界 移动性浊音 叩击痛叩击痛明显部位多是病变部位。,2体格检查,直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液,2体格检查,3辅助检查,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,3辅助检查,Hb和HCT降低腹腔内出血 血RT WBC升高腹腔炎症 血、尿AMS升高胰腺炎 心肌酶谱升高心肌梗死 电解质、血气分析,3辅助检查,肝功能异常胆系疾病 尿大量红细胞泌尿系结石、损伤尿胆红素阳性阻塞性黄疸 粪红细胞、白细胞胃肠道炎症粪便鲜血-下消化道出血柏油样便-上消化道出血人绒毛膜促性腺激素-异位妊娠,*普通的X线检查的价值不容忽视,隔下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器(胃、十二指肠、结肠)破裂，腹腔内游离气体50ml时，X线片上便能显示出来。腹膜后有气体积聚:花斑状阴影,腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时.腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多个气液平面-肠梗阻钡灌肠-低位结肠梗阻异常的钙化影,3辅助检查,B超尤其是床边B超普遍应用于临床， 是检查肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的首选方法对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值胆囊炎、胆囊及胆总管结石-准确可靠阑尾粪石、管壁增厚、阑尾脓肿-敏感盆腔妇科疾病-分辨病变来源和性质泌尿结石-肾盂积水、输尿管扩展、结石影腹腔出血、积液-定量、定位、指导穿刺,3辅助检查,CT速度与超声相似，不受气体干扰实质性脏器的破裂急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、囊肿形成意义较大,3辅助检查,内镜检查上下消化道出血的检查诊断和治疗,3辅助检查,动脉造影疑有出血性疾病,清亮透明液体腹水混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡 穿孔不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂穿刺液涂片、培养、生化：,诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗,五、常见急腹症的诊断和鉴别诊断,病因分类1炎症性急腹症2穿孔性急腹症3梗阻或绞窄性性急腹症4出血性急腹症5、腹腔血管性急腹症6引起急性腹部症状的其它疾病,急腹症的分类,急性炎症性急腹症共同特点,(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。,病史：a、突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下 腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻。c、 全身症状：发热、乏力、精神差。,(1)、 急性阑尾炎,(1) 急性阑尾炎,体检：a、右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌 紧张、反跳痛； 局限性腹膜炎-弥漫性腹膜炎b、结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a、实验室：血RT: WBCN；b、器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,（2）急性胆囊炎,病史：油腻饮食a 、 右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩背部（牵涉痛）；b、胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c、全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,（2）急性胆囊炎,体检：a、 右上腹压痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌 紧张，压痛、反跳痛；b、有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a、 实验室：血RT： WBCN；b、 B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。,（3）急性胆管炎,右上腹剧烈疼痛，可放射至右肩部伴寒战高热，有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。,（4）急性胰腺炎,a、多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；上腹部偏左侧持续性疼痛，或伴向腰背部放 b、症状：可有恶心、呕吐；恶心、呕吐后腹痛不缓解c、全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。,体检：a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；b. 可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶；b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,（4）急性胰腺炎,（5）急性盆腔炎（女性）,病史： a.多见于年轻人，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；下腹部持续性疼痛，b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. 全身症状：畏寒、发热。,体检：a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：实验室：血RT WBCN；器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。后穹窿穿刺：脓液-革兰氏阴性双球菌,（5）急性盆腔炎（女性）,2. 急性穿孔性疾病共同特点(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,胃十二指肠溃疡穿孔,病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；c. 胃肠道症状：或可有恶心、呕吐；d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,3. 急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,3梗阻性急腹症,（1）胆道结石并感染（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）（3）急性肠梗阻（4）各种原因所致的肾绞痛,病史：a. 多有胆道结石病史；b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,（1）胆道结石并感染,体检：a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. 黄疸。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,（1）胆道结石并感染,（2）急性梗阻化脓性胆管炎,特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。,病史： 临床特点“痛、呕、胀、闭” 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气。 特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等,（3）急性肠梗阻,（3）急性肠梗阻,体检：a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN， 生化异常；b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面， 闭袢肠管影， 有助于诊断。,（4）各种原因所致的肾绞痛,病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,（4）各种原因所致的肾绞痛,体检： “体症不符”症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查 a. 实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。,4. 腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,4出血性急腹症,（1）消化道内出血（2）腹腔内出血：,病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破