高危妊娠及管理

罗颖，诺安诺泰母婴部高危妊娠管理科，高危妊娠的定义，高危妊娠是指在妊娠和分娩过程中，由于某些致病因素和并发症，可能对孕妇、胎儿和新生儿构成风险，增加孕妇和围产儿的发病率和死亡率。高危妊娠不是单一疾病，而是一组综合疾病，包括几乎所有病理性妊娠和异常分娩。高危妊娠管理的必要性，孕产妇和围产期死亡率是衡量一个国家经济、文化和健康发展的重要指标。孕产妇系统管理是降低孕产妇和围产期死亡率的重要措施。其核心是高危妊娠的管理。高危孕妇的选择和妊娠管理的质量直接关系到围产期死亡率、产妇并发症和产妇死亡率。孕期危险因素分类、社会经济因素和个人状况、孕妇及其丈夫职业低、地位稳定、收入低、生活条件差、未婚或独居、低营养、低体重( 80公斤)孕前预期分娩年龄35岁或18岁、身高小于140厘米、受教育时间小于6年的孕妇在家庭中有明确的遗传病。妊娠危险因素分类33，360产科史、早产史(剖宫产和中位产钳)、低出生体重儿史、新生儿出生损伤或窒息史、胎儿畸形史、死胎史、异位妊娠或自然流产史、葡萄胎或绒毛膜癌史、妊娠危险因素分类33，360孕妇内科疾病、心脏病、恶性肿瘤、慢性高血压、肝病(包括病毒性肝炎)、贫血、糖尿病、明显生殖器发育不良、甲状腺疾病、 精神发育迟滞、明显精神异常、胃肠道疾病、其他内科疾病、性病及其他妊娠期传染病、妊娠危险因素分类、疾病因素、当前产科状况、胎儿生长过度、妊娠延迟、宫内生长、胎膜早破、早产、产前出血、妊娠高血压、胎盘早剥、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、多胎、母儿血型不合、羊水过多、胎位异常、羊水过少、骨盆狭窄、妊娠危险因素分类、不良生活方式吸烟：孕妇吸烟可包括胎盘早剥、胎盘功能不全、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死综合症的发病率相对较高。饮酒：怀孕期间，完全戒酒才是安全的。在怀孕的任何阶段饮酒都与异常有关。酒精的最低安全剂量尚不清楚。然而，明显的异常面部特征只有在暴露于大剂量时才会出现。(摘自高危妊娠第三版)，高危妊娠增加的原因，老年孕妇数量的增加：剖宫产率从独生子女政策增加到综合二孩政策：1-2%(20世纪50年代)到22%(20世纪80年代)到40-80%(近几年)营养过剩，饮食不良，生活不规律，超重不孕夫妇数量的增加，生殖医学的发展有助于改善妊娠技术，使之增加工作压力大，心理疾病越来越多，其中大部分是焦虑和抑郁。环境污染：空气、水、饮食、固定：孕前高危因素是动态的：高危因素在妊娠期间逐渐出现，可控吗？不受控制？根据发生的时间，它是可控的吗？不受控制？根据危险程度，绝对高危(不可控)的基本条件是：年龄(18岁或35岁)、身高(145厘米)、体重( 85公斤)、步态、胎次、家族史等既往病史、异常妊娠分娩史、本次妊娠分娩期间相对高危(可控)异常情况、国家高危妊娠管理政策、山东省已发布山东省高危妊娠管理办法济南市卫生计生委已发布济南市高危孕产妇分级管理实施方案通知其他城市济南市高危孕妇分级管理实施方案根据十八届五中全会关于放开二孩政策的精神，进一步加强高危孕妇管理，积极应对高龄孕妇、疤痕子宫孕妇等高危孕妇大幅增加的情况。为确保母婴安全，济南市卫生计生委研制了济南市高危孕产妇分级管理实施方案。济南市高危孕妇分级管理实施方案要求各级医疗卫生机构按照山东省孕产期保健工作规范（试行）要求对所有孕妇进行产前检查，对孕前12周孕妇进行健康状况评估，严格按照济南市高危孕产妇评分表进行早期高危筛查，对妊娠中晚期进行再评价，对筛查出的高危孕妇实施分类分级管理，组织架构，成立高危孕妇管理领导小组。同时，成立市级应急和重度高危孕产妇抢救专家组。各县(市)区应成立高危孕妇管理领导小组，并设立“高危孕妇管理办公室”，负责高危孕妇管理工作。设立高风险信息直拨电话，确保沟通顺畅。急诊危重孕产妇定点医疗机构应成立由相关领导和各部门专家组成的医疗救援小组，并制定相应的应急管理制度和工作程序，确保急诊危重孕产妇绿色通道畅通。各级医疗卫生机构应确定专职妇幼保健人员负责高危孕产妇(包括转诊高危孕产妇)的管理；一、各医疗机构对高危孕妇管理专职妇幼保健人员的职责，及时掌握本单位(地区)的高危孕妇情况，做好高危筛查管理工作，督促孕妇定期进行产前检查，对管理中未按约定时间回访的，应采取适当方式进行跟踪复查。一、做好高危孕妇新诊断项目登记，及时与市、县高危孕妇管理办公室核对高危孕妇信息，全面掌握本单位(地区)的高危孕妇情况。一、医疗机构对高危孕妇负有管理责任的专职妇幼保健人员，重度高危孕妇应立即电话直接报告。直接报告的内容：姓名、年龄、地址、联系电话、出生人数、预产期、孕周、高危因素、随访、监测、处理、报告日期、报告人。发现本单位(地区)管理的新诊断高危孕妇sh，每个人都需要知道的几种概率，孕产妇死亡率：21.7/100，000 (2014)婴儿死亡率：8.9/1000(2014)围产期死亡率：333，605.53/1000早产概率：5-8%妊娠期糖尿病：新标准实施后子宫破裂概率从5%增加到15-18%:1%出生缺陷率：3-5%死产概率：4-6/10000高危妊娠管理程序、初步筛查和再评估、首次诊断、急救、危重和重度高危孕妇转诊系统、产后访视、孕产妇死亡报告和审查、初步筛查和评估、筛查和评估，例如，36岁的无名氏。她现在已经怀孕11周，已经到医院接受治疗。36岁：乡镇医疗机构既往病史管理5分a:糖尿病史饮食控制10分a:共15分a:县医疗机构管理体检：身高：138cm10分b:共25分b:县孕产妇抢救中心管理检测：RH血型(阴性)20分c:共45分c:济南市孕产妇危重急症定点治疗中心管理、 孕妇应在随后的每次产前检查中及时记录新的高危因素，尤其是在怀孕28周、34周、37周以及住院和分娩期间。 高危妊娠管理的指导原则，对高危妊娠的筛查应进行全面细致的动态监测，对早期妊娠应根据风险程度进行监测和管理：妊娠28周后如不适宜妊娠应终止妊娠：综合评价，应重视高危因素的发展和足月妊娠胎儿的发育：识别、制定分娩时间和方法、高危妊娠监测指标，1。监测一般情况：体重、血压、腹围、眼底高度等。2、胎动计数： 30次/12小时3、胎心电子监护4、b超指标：胎儿大小、羊水量、S/D值、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流量5、化验指标：孕妇血糖、血HPL E3、胎儿头皮血6、羊膜镜7、其他监护指标、妊娠高血压综合征孕妇需要定期监测血压变化以指导疾病控制。正确测量血压：测量血压前，受试者应安静休息至少5分钟，采取坐姿或卧姿进行测量，注意肢体放松，袖带大小合适，通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。 妊娠期高血压定义为同一只手臂的收缩压140mmHg和(或舒张压90mmHg)至少两次，以避免影响血压测量、监测指标、血糖监测方法的因素。 新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不佳或不稳定的患者以及孕期接受胰岛素治疗的患者应每天监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖控制稳定的患者。每周至少进行一次血糖检测，并根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量。对于不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，建议在随访期间每周至少监测一次全天血糖，包括餐后2小时的外周空腹血糖和外周血糖，共4次。胎动和胎动是子宫内胎儿健康状况的标志。不同的孕周有不同的胎动值：在正常情况下，每天胎动次数约为30-40次。个体差异和计数差异相当大。据报道，最高胎动每天超过700次。每个孕妇都有自己的胎动规则。大约有20-40分钟的唤醒时间。妊娠末期胎儿的生理睡眠周期更加明显，胎动的周期性也比以前更加明显。一般来说，它在上午8-12时相对均匀，在下午2-3时减少到最小值，在晚上8-11时增加到最大值。(歌曲梁书，电子监控监测指标，电子金属监测(EFM)被用作评估胎儿宫内状态的手段。其目的是及时发现宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解释胎心监护模式对减少新生儿惊厥和脑瘫的发生，降低围产期死亡率，预测新生儿酸中毒，减少阴道分娩和剖宫产等不必要的产科干预非常重要。什么是电子胎心监护？用仪器(电子胎心监护仪)连续观察和记录胎心率的动态变化。用于了解胎心、胎动与子宫收缩的关系，从而评价胎儿在子宫内的安全性，指导临床治疗。外部胎儿监测、NST(无压力测试)、观察和记录无收缩和其他外部负荷刺激的胎儿心率收缩是无压力测试。这是测量胎儿胎盘功能状态的理想方法。也有所谓的胎儿加速试验(FADT)或胎儿加速试验(脂肪)。正常监测是指稳定的胎心率基线为110-160bpm，无明显减速，胎心率波动为5-25bpm。正常的胎心监护标志着胎儿的健康，胎儿的神经系统和心血管系统是完整的。可以预防产后损伤。地图读数的几个要素、胎儿心率基线变化的加速、周期性减速或间歇性减速、子宫收缩(在CST压力测试图像中解释)和胎儿心率基线是指胎儿心率的平均水平，不包括胎儿心率的周期性或短暂变化以及10分钟内胎儿心率的显著变化，应至少观察2分钟。在任何10分钟内，必须有至少2分钟的可识别基底节段，否则，该节段的FHR基线是不确定的。在这种情况下，有必要参考之前10分钟的监测结果来确定其胎心率基线。基线变异，即反复快速改变胎儿心率基线上的小波，称为胎儿心率基线精细变异。分为LTV(长变异)和STV(短变异)长变异：指胎儿心率基线上下振荡的可见波，由振幅和周期组成。Hammacher分类标准(周期)不活跃：2 CPM中等：26cpm正常：6cpm，基线变异，短变异：指健康胎儿活跃于胎动时，心跳间隔时间的变化，即跳与跳之间的变化，基线变异，振幅变异525bpm，常与胎动引起的胎心率加速混合，不易区分。另一方面，当胎儿处于安静睡眠状态时，振幅变化很小，但通常仍有6-10 BPM的振幅变化。爱德华多分类标准(幅度)无变化：02bpm最小变化：35bpm一般变化：610bpm中等变化：1125bpm显著变化：25bpm，基线变化的含义。当胎儿心率基线接近直线时，它是静止的或基线变异消失，这是胎儿窘迫的表现。分娩期间急性缺氧时细微变化增加。一些中枢抑制剂也可以消除胎儿心率的基线细微变化。由于缺氧程度不同，无脑儿有不同的表现，如微小变异消失或存活。加速度，胎儿健康的主要标志是伴有胎心率加速，胎心率基线保持一定的细微变化，表现为胎心率突然上升，这意味着从开始到峰值的加速时间小于30秒，加速意味着峰值15bpm，从开始到恢复的加速时间15秒，加速标准，胎心在32周及以上的加速标准：胎心加速15bpm，持续时间15秒，但不超过2分钟；妊娠32周以下胎心率加速标准：胎心率加速10秒钟，但不超过2分钟；持续加速：胎儿心脏加速持续2-10分钟。当胎心率加速10分钟时，考虑胎心率的基线变化。减速，早期减速，晚期减速，可变减速，减速是基于收缩，没有收缩就没有减速子宫收缩过频的频率应决定胎心率是否减速，早期减速是指伴随子宫收缩的胎儿心率的逐渐减速和对称性恢复。胎儿心率进行性减速是指胎儿心率从开始到最低点的时间30秒，早期减速的最低点与子宫收缩的峰值一致。大多数早期减速的开始、最小和恢复与子宫收缩的开始、峰值和结束一致。如果最低点落在固定点之后且间隔大于15秒，通常认为在第一产程晚期子宫收缩期间胎儿头部受压没有特殊意义。晚期减速伴有收缩性胎心率的逐渐减慢和对称性恢复。胎儿心率进行性减速是指胎儿心率从开始到最低点的时间30秒，宫缩后延迟减速的发生，且胎儿心率最低点晚于宫缩峰值。一般认为，子宫收缩时脐带受压，或伴有胎儿心率减慢，或基线变异消失，导致分娩早期频繁的晚期减速，大多表明胎儿宫内缺氧严重，减速不一，是指胎儿心率突然明显减速。胎儿心率的突然减速是指从胎儿心率开始到最低点的时间。从胎心率开始到最低点，胎心率的减速程度为30秒。变化减速度应15bpm，持续时间15s，但不超过2分钟。变异减速与子宫收缩没有固定的关系。一般来说，它被认为是胎盘功能障碍和胎儿缺氧的表现。其他类型的减速和延长减速：FHR减速明显15bpm。在2-10分钟内，如果减速持续时间超过10分钟，将被视为基线变化-胎心率太慢且重复减速：如果胎心率减速的频率超过子宫收缩的50%(例如6次减速/10次收缩)，间歇减速：胎心率减速率低于子宫收缩的50%(3次减速/10次收缩)，适合胎心监护的人群，低风险孕妇：胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况下应及时进行