产前及产后出血的诊断及处理.ppt

产前和产后出血的诊断和处理，固原市医院妇产科杨丽，一、产科出血的原因(一)产前出血1、异位妊娠2、前置胎盘3、胎盘早剥4、胎盘血管前置胎后出血1、子宫收缩力无力2、胎盘因子3、软产道损伤4、凝血功能异常2、妊娠期血液和循环系统的主要生理特征1、妊娠68周开始血容量增加，妊娠32-34周左右达到高峰。 增加约40%-45%，为生产储备血液。 妊娠末期横膈膜抬起，心脏旋转，大血歪曲，心脏负荷增加。 2、妊娠期各种凝血因子增多，以备产后止血。 3、妊娠晚期子宫供血约500ML/分钟，4、产后腹压急剧下降，内脏血管扩张，大量血液倒流，体循环血容量下降。 5、产后子宫收缩，子宫供血停止，回心血量增加。 6、产后子宫强力收缩，压榨性子宫血管，减少子宫胎盘剥离面出血，同时通过局部血管收缩、血小板附着、血栓形成止血。 三、产前出血性疾病的诊断与处理(一)异位妊娠：受精卵在子宫体腔意外着床称为异位妊娠，不同种植部位又称为输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。 1典型异位妊娠特点：育龄妇女有月经停止史，突然出现腹痛及肛门胀痛感，严重者突然昏厥，有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，用血HCG及孕酮检测，b超诊断盆腔积液及包块，后穹隆穿刺不能抽血2、不典型异位妊娠特点：月经停止时间短，或无明显月经停止史，可以不规则阴道出血就诊，或无组织样品排出，超声宫内异位检测不出妊娠囊，尿HCG为阳性、弱阳性或阴性，刮除检查结果为脱膜组织、增生期内膜或分泌期内膜3、防止不典型异位妊娠漏诊及误诊应注意： (1)已婚育龄妇女，月经停止及不规则出血，首先排除妊娠相关疾病。 (2)尿HCG阴性者须检查血液bHCG。 (3)搔痒物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，排出异位妊娠，搔痒物末端发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，B-HCG值高，90%以上可确定异位妊娠，但未达100%。 需要追踪观察B-HCG。 (4)超声结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，月经停止5-6周，血B=HCG1500-2000，TVS可检测宫内妊娠囊，月经停止7周，血B-HCG值多在5000-6000之间，腹部超声可检测宫内妊娠囊，发现宫内妊娠囊时，极可疑宫外妊娠， TVS (阴超声波)比腹部超声波早4-6天检测出妊娠囊，当在子宫内外末端发现妊娠囊时，在极为怀疑异位妊娠的同时，必须考虑妊娠卵延迟着床的可能性，对宝贵的孩子、家长可以进行紧密的随访观察。 4，(1)药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，保留产能的年轻患者： *无药物治疗禁忌证*未发生输卵管妊娠破裂*妊娠囊径4cm以下*无明显内出血。 (2)手术治疗：分为保守手术和根治手术，*适用于体征不稳定或腹腔内出血征象者*不明确的诊断者有异位妊娠进展者*诊断不可靠者*药物治疗禁忌症或无效者。 (2)前置胎盘的诊断和处理妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，位置低于胎儿先露部，国内发生率为0.24-1.57%1，有诊断史和症状(有无痛性阴道出血、刮宫、分娩史等)、体征、超声波、产后检查胎盘和胎膜等报道。 2、处理(1)期待治疗妊娠周=500ml，剖宫产时超过1000ml，是孕产妇死亡的原因。 孕产妇死亡的80%以上是产科出血引起的，其50%以上是产后出血。 产后出血的发生率为2-3%。但由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率高于此水平，统计量比实际出血量少50-60%。 据统计，剖宫产出血率在50%以上。 2 .产后子宫出血止血机制(1)子宫肌纤维强力收缩，压迫收缩性子宫壁之间的螺旋动脉，降低血管断端压力，减少胎盘剥离面的血流，减少出血(2)子宫血管断端收缩，血流降低，血小板附着，血栓形成，控制出血。 预防产前，延长产前重视高危因素的产程，多发生产妇疲劳妊娠并发症，产后出血史胎儿后，应用催产素等待胎盘自然剥离发生产后出血时，立即控制出血查明原因，3 .处理产后出血(1)明确出血原因，排除原因，迅速产后立即检查胎盘，检查产道，观察出血量和性质。 子宫收缩情况、出血性质、胎盘是否完整等综合分析表明，*胎盘生育完整，子宫柔软，阵无收缩力，阴道出血发作性增多无子宫收缩力。 促进子宫收缩。 *胎盘或胎膜残留，子宫无阵发性收缩力或持续收缩差-促进子宫收缩，同时清除宫腔残留物。*阴道不断出血，色泽鲜红，血液快速凝固产道损伤，及时缝合。 *继续出血，不凝固或发作性出血增多，不凝固-凝固功能障碍在控制出血的同时，根据凝固功能障碍的分期进行抗凝固或抗纤溶治疗。 但由于大量出血、输液、凝血因子减少导致的凝血功能障碍，最好补充新鲜血液和新鲜冻干血浆，(5)出血性休克1，定义：有效血容量急剧减少和血管床急剧扩大导致组织灌注不足，细胞缺血缺血导致一系列病理生理变化。 正常的微循环依赖于充足的血液容量、有效的心输出量和良好的周围血管张力。 2、休克的分类按病因可分为出血性(低血容量性)休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等，产科最常见的是出血性休克。 3、休克病理生理代偿期失代偿期DIC期，4、失血性休克处理原则在止血的同时迅速补充血液容量。 全血好。 在短时间内无血源的情况下，基于观察先盐后糖、先结晶后胶体、先快后慢、尿补钾的原则。结晶液-含有平衡液、糖、糖盐、碳酸氢钠等小分子物质，可自由通过血管壁，组织间和血管中的比例为31，可降低血液粘度，改善微循环。 但是，提高血液的作用有限，迅速进口1500ml后，可以进口胶体液。 胶质体液-血浆和血浆的替代品，在血液困难的情况下，可以用于扩张血容量，常用的是低右、706代血浆、白蛋白等，这种液体提高血压的效果很好，但没有输氧的功能。 可补充全血-血容量，改善贫血和组织缺氧。 新鲜血液可以补充很多凝血因子。 出血量的60-80%用全血补充(根据出血量)，其馀用液体补充。 尿补充钾-尿量40ml/h时，必须补充钾。 大量进口库存血时要注意高血钾。 5、休克时血液补充容量是否有效的指标是6、输液量需要补充多少，一般来说实际的补充液量比出血量多，休克时间越长补充液量越多，但过量的补充液量必须防止心肺水肿。 有条件者根据中心静脉压给药。 正常中心静脉压6-12mmhg，7，失血性休克时药物治疗(1)血管活性药物应用仅辅助治疗，一般用于补充血容量、血压尚未升高者。 临床常用的有-受体和-受体兴奋剂、-受体阻滞剂等，如去甲肾上腺素、异丙肾上腺素间羟胺、多巴胺、麻黄碱等。 (2)抗酸血压持续2小时不上升，轻度酸中毒可通过补液纠正，中度以上酸中毒需要补碱，首先输入3-5ml/kg，然后根据测定CO2