新胃、十二指肠溃疡及并发症

.,胃十二指肠疾病,.,血液供应淋巴引流胃的神经粘膜与腺体十二指肠,第一节生理概要,.,胃的位置和血液供应,.,贲门,幽门,食管,十二指肠,大弯,贲门胃底部,小弯,幽门部,胃体部,胃的分区,.,胃小弯胃主动脉旁腹腔干胸导管,胃大弯沿胃短脾门,胃大弯下部幽门下腹腔动脉干旁,胃的淋巴引流,.,胃的神经,副交感神经,迷走神经,左（腹）胃前支、肝支,右（背）胃后支、腹腔支,交感系统神经纤维来自腹腔神经节,.,胃粘膜的腺体,胃体、底的腺体,主细胞,壁细胞,胃蛋白酶,盐酸,抗贫血因子,胃窦粘膜产生胃泌素胃体、底的腺体大量高酸度的胃液,凝血酶原,.,十二指肠,十二指肠呈“C”字型,分球部、降部、横部、升部四部,水平部,球部,降部,空肠起始,升部,.,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)也称消化性溃疡(pepticulcer)。,不足10%的胃、十二指肠溃疡病人，因药物治疗仍难收效或发生并发症即需手术治疗。,.,病因和发病机制1、幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP)感染。2、胃酸3、胃粘膜屏障受损：药物、饮酒。4、其它因素：精神神经因素、体质、某些疾病（如胃泌素瘤）等。,十二指肠溃疡胃溃疡高酸低酸无酸则无溃疡伴有胃排空延迟、萎缩性胃炎、十二指肠液返流,胃十二指肠溃疡的外科治疗,.,胃十二指肠溃疡的诊断,胃肠造影病史胃镜,.,十二指肠溃疡的临床特点,见于任何年龄，尤为30岁左右男性。饥饿痛、夜间痛、进食后缓解。烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气。查体：压痛点在脐部偏右上方。钡餐、内镜检查多可明确。,.,十二指肠溃疡的外科治疗,手术适应症：发生急性穿孔、大出血或反复出血。瘢痕性幽门梗阻。屡次复发，症状较重，影响正常生活和工作，对内科治疗无效的慢性顽固性溃疡。,.,十二指肠溃疡的外科治疗,手术目的：减少胃酸作用及切除溃疡和容易发生溃疡的部位。术式选择：1、胃大部切除术（胃远端2/33/4）毕式：残胃与十二指肠吻合毕式：残胃与近端空肠吻合2、迷走神经切断术：迷走神经干切断、选择性及高度选择性迷走神经切断术。,.,胃溃疡的临床特点,发病年龄在40-50岁之间，男性较多。胃痛无规律，多为进食后疼痛。查体：压痛点在脐部偏左。体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变。钡餐、胃镜检查可明确诊断。,.,胃溃疡的外科治疗,手术适应症：内科治疗（812周）经久不愈或愈后复发。巨大溃疡（直径2.5cm）或高位溃疡。发生并发症：梗阻、出血、穿孔等。复合性溃疡。不能除外溃疡恶变或已经恶变者。,.,胃溃疡的外科术式选择,首选Billroth式胃大部切除术。高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术或近端胃切除术。如癌变按胃癌根治术治疗。,.,急性胃十二指肠溃疡穿孔,病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎（大肠杆菌多见）感染中毒性休克,.,急性胃十二指肠溃疡穿孔,临床特点：长时间溃疡病史，穿孔前症状加重。诱发因素：空腹、饱食、刺激性食物、劳累。突发上腹剧痛，迅速向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速。查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）。辅助检查：气腹（80%）、WBC、腹穿可抽到渗出液，胃肠碘水造影可诊断。,.,急性胃十二指肠溃疡穿孔,非手术治疗适应证一般情况好、症状体征轻的空腹小穿孔。穿孔后腹膜炎局限，症状体征逐步好转。手术治疗单纯穿孔修补术胃大部分切除术,.,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现有溃疡病史黑便及呕血失血表现：头晕、心慌、乏力、晕厥休克表现辅助检查：急性失血表现、急诊胃镜,.,胃十二指肠溃疡大出血,鉴别诊断食道胃底静脉曲张破裂出血胆道出血胃癌出血应激性溃疡贲门粘膜撕裂症,.,胃十二指肠溃疡大出血,手术适应证出血量大、速度快、短期内出现休克。短期（6-8h内）输血800ml才能维持血压和红细胞比容。短期内反复出血。正在进行溃疡药物治疗。年龄60岁。出血同时存在梗阻、穿孔。胃溃疡出血应及早手术。,.,胃十二指肠溃疡大出血,手术方式胃大部切除术。溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎。迷走神经切断+引流术/胃窦切除术。,.,胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻,临床表现呕吐宿夜食。查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音。X线钡餐：6h尚有25%存留。,.,胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻,处理原则纠正代谢紊乱和营养不良。禁食、胃肠减压及温盐水洗胃。术式：胃大部切除、胃空肠吻合迷走神经切断术（老年人）。术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱。,.,胃大部切除术术后并发症,早期并发症术后胃出血胃排空障碍,原因：发生时间治疗：禁食、止血、补液。保守无效、失血性休克再次手术,24h内：止血不彻底4-6天：吻合口粘膜脱落坏死10-20天：吻合口缝线处感染,症状：上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。,.,胃大部切除术术后并发症,早期并发症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘迷走神经切断术切断小弯侧血供缺血坏死胃穿孔贫血、低蛋白血症、水肿缝合技术差、吻合口张力大十二指肠残端破裂,吻合口破裂或瘘,残端处理不当梗阻致肠腔内压力过高,临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。治疗：急诊手术、抗感染,.,胃大部切除术术后并发症,早期并发症输入襻梗阻术后梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻,.,胃大部切除术术后并发症,远期并发症：碱性反流性胃炎,临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。,倾倒综合征,早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生进食24小时内。,.,胃大部切除术术后并发症,远期并发症：溃疡复发营养性并发症,表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食，补充主量维生素