血透患者动静脉内瘘的护理

.,血透患者动静脉内瘘的护理,主讲人：刘旭,.,一、概述,血透技术是治疗急.慢性肾功能衰竭.药物.毒物中毒最有效的措施之一，而血管通路是进行血透的必备条件，建立稳定可靠的血管通路是血液净化顺利完成的必要前提，也是维持血透患者赖以生存的“生命线”。,.,二、动静脉内瘘的定义,是通过外科手术将患者外周动脉和浅表静脉永久性吻合连接后，使得动脉血液流至浅表静脉，随之静脉扩张，管壁肥厚，即静脉动脉化，便于并耐受反复穿刺使用,建立血透体外循环,是专门为慢性肾功能衰竭病人进行血液透析而建立的永久性血管通路.因此内瘘的保养和护理显得尤为重要。,.,能保持血液净化时充分的血流量：,1,3,应该具备以下几个基本特征：,三、理想的血管通路,2,容易重复建立血液循环,能保持长期的功能不必经常手术干预能尽量减少创伤,.,没有明显的并发症,可减少和预防感染,手术难度小，安全系数高,4,6,7,不限制患者的活动,4,5,.,四、建立血管通路的最佳时机,K/DOQI建议，如果患者的血肌酐308umol/L,或预计6个月后需要透析，应给患者造瘘。对于老年、儿童或糖尿病肾病患者，特别是血管条件较差的患者，建立血管通路的时间应提前，以保证充分的内瘘成熟的时间。,.,国内情况：造瘘时间偏晚，若患者的血肌酐600umol/L，则给予造瘘，以便于患者血肌酐800umol/L时给予血液透析治疗。,.,做好心理护理非常重要，大多数患者在透析前精神负担重，对自己今后生活,疾病的预后.事业前途忧心忡忡，具有消沉的心理和对疾病的恐惧心理，要充分做好宣教工作,介绍有关透析知识，提高患者对血透的认识,宣传党的优抚政策。减轻其因疾病造成家庭的经济压力,消除其恐惧心理.促其树立治疗疾病的信心。,五、心理支持,.,A、术前心理护理：术前向患者说明造瘘的目的，意义及手术对治疗的帮助，消除患者的焦虑不安、紧张恐惧心理，告知患者造瘘只是个小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法和造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备积极配合，坦然面对手术。,六、术前护理与宣教,.,B、仔细告知患者术前应该配合的具体事项，并签术前知情同意书。嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺，以利于手术顺利进行；平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染，同时对手术可能出现的并发症，意外要告知患者家属，得到理解和认可。,.,c.术前5-7天停止使用抗凝剂，以免手术中或手术后出血。D.术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。,.,七、内瘘术后护理与宣教,（1）嘱患者根据医嘱服用抗凝、抗炎药。（2）如有少量渗血，可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在：如有较多渗血需要打开切口，寻找出血点并结扎止血。（3）功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。,.,（4）适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。（5）每三日换药一次，10-14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。（6）注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。,.,（7）术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验，禁止测量血压。（8）术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。,.,（9）在术后一周且无伤口感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次三至五分钟；,.,（10）术后两周内手术侧上肢禁止缠止血带。术后两周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，手做握拳或握球锻炼，每次一至二分钟，每天可重复十至二十次。,.,内瘘成熟的早晚取决于患者血管自身的条件、手术的情况及手后患者的配合情况。一般当静脉动脉化（血管壁增厚、显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟。,八、内瘘的成熟,.,内瘘成熟时间：内瘘成熟至少需要四周，最好等待八至十二周后再开始穿刺。不易早期穿刺。特殊情况下须提前使用者，最好只穿刺一针连接管道，用其他肢体的周围静脉做静脉穿刺。,.,在透析穿刺时，应有计划的选择穿刺点，动脉穿刺应离吻合口3cm以上，穿刺部位要经常轮换，这样有利于穿刺部位的愈合，也可以减少穿刺引起的疤痕，同时应预防动脉瘤形成，动脉穿刺点应逆血流方向，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8cm以上，最好不与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析效率。一般可使用阶梯式穿刺或纽扣式穿刺。,九、合理选择穿刺点确保有较高成功率,.,十、血液外渗的护理：,Textinhere,.,拔针后，用弹力绷带或胶布加压包扎，力量要适宜，不应怕渗血而包扎过紧（以不出血为宜），时间过长，以防止闭瘘。无论是动脉或静脉穿刺处压迫时间均应10-15分钟，压迫部位应在距离穿刺针尖方向0.5-1.0cm处。,.,九、闭瘘的预防,行透析前，要了解患者的全面情况，如有异常应及时对症处理，正确评估干体重，准确设置超滤量。对基础血压比较低的或透析期间体重超过总体重4%的患者，可应用低温透析、钠曲线、超滤曲线等模式透析，增加透析频次，延长透析时间。不宜超滤过多过快而发生症状性低血压。,.,低血压易引起内瘘(AVF)的急性闭塞，因为低血压导致血液灌流不足，易引起内瘘堵塞，要经常触摸内瘘震颤或听诊血管杂音，以证实内瘘的通畅，如果出现手指麻木、发冷、疼痛等缺血情况，立即通知医生，尽快处理。内瘘管予以热敷、按摩，以提升局部血流量，尿激酶溶栓法，禁止环形包扎。,2,.,十、内瘘的自我保护：,内瘘侧皮肤保持清洁,防止感染,保护血管,禁忌在做瘘的动脉和静脉上输液或采血,术后抬高患肢,减少肿胀。每天检查血管吻合口是否通畅,如静脉侧扪到震颤,听到血管杂音,表示瘘管通畅，发现瘘管疼痛及震颤消失,即与医生