天册培训课件产品资料济南-2012 Sepsis and ICU Antibiotic

,2012年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略,北京大学医学部重症医学学系首都医科大学附属北京地坛医院重症医学中心郭利民,主要内容,碳青霉烯的治疗地位,脓毒症2012指南解读,MDRAB治疗新选择,ICU感染抗生素治疗策略,SurvivingSepsisCampaign(SSC)指南,2012年SSC指南更新,R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed,2013;39:165-228.,2012年2月6日,在美国Houston危重症年会上对指南再次更新.其主要制定前提如下:26个国际学术组织(原先是16个),65名国际专家,与任何企业基金无关;更新文献收索至2011年指南正式发表于2013年2月,指南内容,R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed,2013;39:165-228.,推荐等级(GRADE)及证据标准,DiagnosticCriteriaforSepsis,Sepsis的诊断标准,Sepsis的诊断标准,SevereSepsis,ManagementofSevereSepsis,ManagementofSevereSepsis,A初始复苏,推荐量化的复苏流程(即EGDT),一旦发现低灌注后,应尽快启动复苏流程,不应延迟至入住ICU才启动组织低灌注定义为初始液体冲击后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L1.初始6h内复苏目标a)CVP812mmHgb)MAP65mmHgc)尿量0.5mL/kg/hd)ScvO270%或SmvO265%(1C)2.建议以乳酸正常化为复苏目标乳酸水平升高是组织低灌注的标志物(2C),1.低血压或血乳酸4mmol/L,应立即开始复苏,不应延迟至入住ICU(1C)初始6h复苏目标a)CVP:8-12mmHg(*机械通气时或以前有心室顺应性降低者,CVP应达更高的目标12-15mmHg)b)MAP65mmHgc)尿量0.5ml/kg/hd)ScvO270%或SmvO265%2.CVP已达到目标,但ScvO2仍不能达70%或者SmvO2仍旧不能达65%继续补液输注浓缩红细胞使Hct30%和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kgmin)(2C),2012,2008(A),EarlyGoal-DirectedTherapy,EGDT,B筛查和绩效改进,C诊断,1.如果不显著延误(45分钟)抗菌治疗的开始,在抗菌治疗前应恰当地留取标本进行BC(1C).至少留2套血培养(需氧和厌氧瓶);至少经皮穿刺采1份,每个血管导管分别采1份,除非该导管是最近(48小时)置入的(1C)2.感染原因鉴别应排除侵袭性念珠菌病,如果可能应检测1,3-D-葡聚糖(2B),甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体(2C)3.尽快进行影像学研究以确认潜在的感染源(UG),1.抗生素给药前获取恰当的细菌培养,但不能显著延误抗菌治疗(1C)至少获取2份血培养(BCs)至少1份经皮穿刺获取经每个置入超过48小时的血管内导管各获取1份根据临床指征进行其他部位的培养2.如果安全可行,尽快进行实行影像学确认感染源并进行采样检验(1C),2012,2008(B),诊断,抗菌治疗前应恰当地留取标本明确了不得延误的时间界限(45分钟)感染原因鉴别增加了应用1,3-D-葡聚糖(2B),甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测手段,应排除侵袭性念珠菌病,D抗生素治疗(1),1.在识别脓毒症休克(1B),无休克的严重脓毒症(1C)的1小时内,作为目标治疗静脉给予有效的抗生素2a.初始经验性抗感染治疗,应包括一种或多种对所有可能的病原体(细菌和/或真菌或病毒)具有活性药物,有足够的浓度渗透到假定感染组织内(1B)2b.每天再评估抗菌药物方案降阶梯的可能性(1B)3.初始似有脓毒症,但后续无感染证据的患者,PCT或类似生物标志物呈低水平,是临床医生停用经验性抗生素的辅助指标(2C),1.在脓毒症休克(1B)或无休克的严重脓毒症(1D)确认的1小时内,尽可能早地静脉给予抗生素.在初始抗生素治疗前获取恰当的培养,但不能妨碍迅速给予抗生素(1D)2a.初始经验性抗感染治疗包括对所有可能病原体(细菌和/或真菌)活性的一种或多种药物,并有足够的浓度渗透到假定的感染灶(1B)2b.每天再评估抗生素方案以优化活性,防止发生耐药,减少毒性并降低费用(1C),2012,2008(C),D抗生素治疗(2),4a.中性粒细胞减少的严重脓毒症患者(2B)和难治性多药耐药病原菌如不动杆菌和假单胞菌的患者(2B)应经验性联合治疗4b.经验性联合治疗用药不应超过3-5天.得知药敏结果后,应尽快降阶梯至最恰当的单药治疗(2B)5.疗程一般为7-10天;对临床反应慢,感染灶未引流,以及金黄色葡萄球菌血症,某些真菌和病毒感染或免疫缺陷，包括嗜中性白细胞减少的患者,延长疗程可能是恰当的(2C)6.病毒所致的严重脓毒症或脓毒症休克患者尽早开始抗病毒治疗(2C)7.确定为非感染性原因的严重炎症状态,不应使用抗微生物制剂(UG),2c.建议对已知或疑似假单胞菌属感染所致严重脓毒症联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少的严重脓毒症患者经验性联合治疗(2D)2e.严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗给药不超过3-5天.一旦得知药敏结果,应尽快降阶梯至最恰当的单药治疗(2D)3.推荐疗程一般为7-10天,但对临床反应慢,感染灶未引流,或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少)患者,应适当延长疗程(1D)4.如确定临床综合征系由非感染性原因所致,应迅速停药,使患者成为抗生素耐药病原体感染或发生药物相关性副作用的可能性最小化,2012,2008(C),抗生素治疗,初始经验性抗感染治疗可能的病原体增加了病毒,如为病毒所致者,尽早开始抗病毒治疗每天再评估抗菌药物,突出了降阶梯方案的概念PCT呈低水平停用经验性抗生素的辅助指标经验性联合治疗在难治性多药耐药病原菌,除假单胞菌外,增加了不动杆菌延长抗生素疗程疗程除对临床反应慢,感染灶未引流,嗜中性白细胞减少,免疫缺陷患者以外,增加了金黄色葡萄球菌血症,某些真菌和病毒感染,E感染源控制,1.出于紧急控制感染源,需考虑特定的解剖诊断,尽可能迅速确诊或排除,如果可行,应在做出诊断的12小时内进行感染源控制的干预(1C)2.当确定感染性胰腺周围坏死为潜在感染源时,最好延迟到坏死组织与存活组织已明显分界后再进行干预(2B)3.严重脓毒症患者需要控制感染源时,应采用生理损害最小的有效干预,(如脓肿经皮穿刺引流优于手术引流)(UG)4.如果血管导管是严重脓毒症或脓毒症休克的可能来源,应在重新建立另外的血管通路后,及时拔除(UG),1a.出于紧急控制感染源的考虑,需寻求感染的特定解剖诊断,要尽快(1C)或在症状出现6小时内(1D)确诊或排除1b.评估所有存在的感染灶,是否适合采取控制感染源的措施2.确定感染性胰腺周围坏死为潜在感染源者,最好延迟到存活组织和坏死组织有明显分界后再进行干预(2B)3.在需要进行感染源控制时,推荐采用生理损伤最小的有效干预措施,如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)4.当血管内导管是严重脓毒症或脓毒性休克的可能感染源时,应在建立其他血管通路后,立即拔除(1C),2012,2008(D),F感染的预防,1a.建议选择性SOD和选择性SDD,在健康护理单元或区域,该感染控制措施是行之有效的,是否可减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病率尚有待于调查(2B)1b.口服葡萄糖酸氯已定(洗必泰)液进行口咽去污,可减少ICU严重脓毒症患者VAP的风险(2B)SOD-选择性口咽去污SDD-选择性消化道去污:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素,多粘菌素,两性霉素B,2012,2008(IIH),II.SupportiveTherapyofSevereSepsisH.SelectiveDigestiveTractDecontamination(SDD)SDD问题未达成共识因此目前不推荐重症脓毒症患者使用SDD,G严重脓毒症的液体疗法,1.推荐选用晶体液进行初始复苏(1A)2.不推荐用羟乙基淀粉(HES)液体复苏,(1B)3.需要大量晶体液时,可应用白蛋白作为复苏液(2C)4.疑有低血容量组织低灌注的患者,初始液体冲击晶体液只少应达到30ml/kg;部分患者可能需要更快的给药速度和更多的液体量(1C)5.应用液体冲击法,只要血流动力学改善,基于动态(如脉压变化,心搏量变异)或静态(如动脉压,心率)参数,即可继续补液(UG),1.推荐应用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏,目前尚无证据支持某种液体优于其他液体(1B)2.液体复苏的初始目标是CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)3a.推荐采用液体冲击法,只要血流动力学(例如动脉压,心率,尿量)继续改善就持续补液(1D)3b.疑有低血容量患者的液体冲击,以30分钟至少1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始;组织低灌注的患者,则需给予更快的给药速度和更多的液体量(1D)3c.当心脏充盈压(CVP或PWP)增加而无血流动力学改善时,应大幅降低补液速率(1D),2012,2008(E),复苏的液体疗法,明确了复苏液体的选择首选晶体液需要大量液体时,可应用白蛋白不推荐用羟乙基淀粉(HES)液体冲击试验的液体量晶体液从30分钟1000ml改为30ml/kg液体冲击治疗的血流动力学评价摒弃心脏充盈压指标(CVP)应基于脉压变化等动态指标,有利于胶体的研究证据涉嫌学术造假,HESvsCrystalloids过去12个月中高质量的RCTs,GuidetB,MartinetO,BoulainT,etal:TheCRYSTMASstudy.CritCare2012;16:R94PernerA,HaaseN,GuttormsenAB,etal;6STrialGroup;NEnglJMed2012;367:12434MyburghJA,FinferS,BellomoR,etal;CHESTInvestigators;NEnglJMed2012;367:190111,HESvs其他复苏液RCTs汇总2013年系统评价和荟萃分析发表,报告有死亡率和肾脏替代治疗(RRT)结果MyburghJ,McIntyreL.Newinsightsintofluidresuscitation.IntensiveCareMed.2013Apr5.,Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis.,DelaneyAP,DanA,McCaffreyJ,etal.CritCareMed,2011;39(2):38691,白蛋白改善Sepsis患者的生存率,SAFEStudy:Seversepsis亚组预先定义的1218例Severesepsis,FinferS,BellomoR,BoyceN,etal.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350(22):2247-2256,Severesepsis患者的相对死亡风险Albuminvssaline,白蛋白的相对死亡风险OR=0.87(P=0.06);校正基线后,OR=0.71(P=0.03)IntensiveCareMed.2011;37(1):86-96,动态血流动力学参数PulsePressure162:134-8,呼吸周期内血压或脉搏变异,PulsePressure,SystolicPressure,SpO2与容量状态的改变密切相关.低血容量时,呼吸变异更为明显,快速扩容可使血压的呼吸变异减小.,各参数预测扩容应答的准确率,Michardetal.AmJRespirCritCareMed,2000;162:134-8,H血管加压药(1),1.血管加压药治疗初始以维持MAP达65mmHg为目标(1C)2,血管加压药首选去NE(1B)3.当需要额外的剂量维持足够的血压时,可加EPi或用EPi替代NE(2B)4.应用NE时,试图提高MAP或减少NE剂量,可加VP0.03U/min(UG)5.不推荐将小剂量VP作为脓毒症所致低血压的初始单药治疗,剂量高于0.03-0.04U/min的VP可保留为抢救性治疗(用于其他血管加压药不能达到足够的MAP时)(UG)6.DA作为NE的替代品,仅用于高度选择性患者(如快速心律失常低风险和心动绝对或相对性过缓患者)(2C),1.维持MAP65mmHg2.血管加压药首选去甲肾(NE)或多巴胺(DA),经中心静脉导管给药(1C)3a.脓毒症休克血管加压药物中,不建议肾上腺素(EPi),去氧肾上腺素(PE)或血管加压素(VP)作为初始给药(2C).应用NE后加用VP0.03U/min,与单独应用NE等效3b.对NE或DA反应不良的脓毒症休克,建议EPi作为首选替换制剂(2B),2012,2008(F),H血管加压药(2),7.不建议应用PE治疗脓毒症休克,下列情况除外:(a)NE并发严重心律失常(b)已知高CO和持续低血压,或(c)抢救性治疗,正性肌力药/血管加压药联合应用,以及小剂量VP不能使MAP达标时应用(1C)8.低剂量DA不能用于肾保护(1A)9.所有需要升压药患者,如实际情况允许,应尽快置入动脉导管(UG),4.5.不推荐低剂量DA用于肾脏保护(1A)一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,低剂量DA与安慰剂比较,未发现预后有明显差异.因此,现有数据部不支持单用低剂量DA可维持肾功能6.推荐条件允许情况下,尽快为需要血管加压药的患者置入动脉导管监测动脉压(1D)动脉导管可提供更恰当的,可重复的血压测定,2012,2008(F),血管加压药,首选药物NE,剔除了DA二线药物EPi,VP选择性应用DA仅用于快速心律失常低风险和心动绝对或相对性过缓患者PE仅用于NE并发严重心律失常;已知高CO和持续低血压VP,PE用于抢救性治疗,Kellum8(3):236-41,I正性肌力药物,1.当存在心肌功能障碍时试用DOB20mg/kg/min或与VP联合应用(1C)心肌功能障碍表现为:(a)心脏充盈压升高和低CO;或(b)尽管血容量和MAP已充足,仍有持续低灌注征象2.不宜应用增加CI至预定超常水平的策略,1.心脏充盈压升高,CO降低,提示心肌功能障碍时,推荐静脉输注多巴酚丁胺(DOB)(1C)2.反对增加心脏指数(CI)至预定超常水平的策略脓毒症液体复苏后仍有低血压的患者,CO可降低,正常,或增高如无CO监测,推荐正性肌力药与血管加压药如NE或DA联合治疗如有CO监测,可单用血管加压药如NE,使MAP和CO分别达到特定目标水平,2012,2008(G),I正性肌力药物,主要内容,碳青霉烯的治疗地位,脓毒症2012指南解读,MDRAB治疗新选择,ICU感染抗生素治疗策略,重症感染抗生素治疗,Thereistimetostartwithonetherapyandtheescalatelater,ifneeded.,Escalation升阶梯,De-escalation降阶梯,降阶梯治疗,2001年3月,比利时布鲁塞尔ICU会议首次提出初始经验性治疗原则原被称为“干预治疗”-InterventiontherapyKollef称之为“重锤猛击”(Hittinghard)可能会导致广谱抗生素联合治疗过度应用,两阶段方案,随后的针对性治疗一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性结果,即换用窄谱抗生素/停止治疗又称“量身定制”(tailored)既迅速有效控制严重感染又避免过度使用抗生素减少耐药发生,提高成本效益,VAP基于患者的治疗方案2002欧洲临床微生物和感染会议“塔拉戈纳策略”共识的10项规则,SandiumengeA,etal.Therapyofventilator-associatedpneumonia.Apatient-basedapproachbasedonthetenrulesofTheTarragonaStrategy.IntensiveCareMed.2003;29(6):876-83.,何时治疗,微生物学调查指导降阶梯治疗,剂量和持续时间,初始药物选择,初始药物选择,应覆盖那些微生物,何时治疗,何时开始治疗,Tarragona策略立即开始2012Sepsis指南在识别脓毒症休克(1B),无休克的严重脓毒症(1C)的1小时内,静脉给予有效的抗生素IDAAT也是不恰当治疗,TimingofAntibioticAdministration,107patientswithVAPinMICUAllpatientsreceivedanantibioticshowntobeactiveinvitroagainstthebacteriaIDAAT(33patients)receivedtreatmentthatwasdelayedfor24hours(28.65.8hours)Timely(74patients)receivedtreatmenttimelywithin24hours(12.54.2hours),RiskfactorsforhospitalmortalityIreguietal.Chest2002;122:262268,TimingofAntibioticAdministration,Ireguietal.Chest,2002;122:262268,Kumaretal.CCM.2006:34:1589-96.,抗生素及早治疗存活率高,每延迟1小时,死亡率增加7.6%,如何选药-覆盖哪些细菌,Level1无不常见的危险因素的轻-中度HAP或严重HAP早期Level2有危险因素的轻-中度HAPLevel3有危险因素的严重HAP早期或迟发严重HAP,无迟发性(5天)HAP或具备MDR病原菌的危险因素有无迟发性(5天)HAP或具备MDR病原菌的危险因素,2005HAPVAPGuideline基于MDR高危因素,1995HAPGuideline基于危险因素,如何选药-覆盖哪些细菌2012SepsisGuideline,经验性抗菌治疗的选择取决因素药物的耐受性之前抗生素用药史(3月内)基础疾病临床症状社区或院内获得性感染致病原敏感性证实患者既往有致病菌定植或感染,R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165228.,初始经验性抗生素治疗区域化原则与方案更新,Localsusceptibilityandepidemiology医院获得性感染的主要致病菌可能会有不同不同地区;同一地区的不同医院;同一医院的不同部门2013SepsisGuideline严重脓毒症或脓毒症休克患者的治疗选择不容有失,初始抗菌药物治疗应选择足以涵盖所有可能的病原体的广谱抗生素应遵循当地细菌病原体流行趋势和药敏数据指导抗生素的选择,KollefMH.Hospital-acquiredpneumoniaandde-escalationofantimicrobialtreatment.CriticalCareMedicine,2001;29(7):1473-75,容易发生MDR的细菌,非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属,产ESBLs菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌,MRSA,AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmericaAmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416.,中国ICU感染病原菌及耐药现状2011年度Mohnarin报告ICU监测,%,前5名致病菌1.鲍曼不动杆菌2.铜绿假单胞菌3.肺炎克雷伯菌4.金黄色葡萄球菌5.大肠埃希菌,肖永红等.中华医院感染学杂志,2012;22(24):5472-5476.,ESBL的检出率,国外ESBL发生率10-20%以肺炎克雷伯菌为主2006-2007年度全国Mohnarin大肠埃希菌35%肺炎克雷伯菌25%2004年全国NPRS数据大肠埃希菌53.0%肺炎克雷伯菌43.9%,SMART研究所有地区ESBLs的%正在升高,*StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrendsSMART数据；2005与2008的比较,KlebsiellaPneumoniaeandEscherichiaColiResistancetoThird-GenerationCephalosporins,.,产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌北京地坛医院2009-2011年,2011年ICU产ESBLs大肠埃希菌达70%;肺炎克雷伯7.7%.首都医科大学附属北京地坛医院ICU,2012,Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987-94,2007;PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333,产ESBLs肠杆菌初始经验治疗,头孢菌素酶(AmpC),1999-2000年,US408株-内酰胺酶阳性GNB,产AmpC酶8株(2%)2001-2002年,US6421例ICU病例,产可转移AmpC肺克占3.3%2004-2005年,ChinaNPRS监测AmpC的发生率为17%375株中AmpC阳性44株,弱阳性21株2006年10月-2007年12月,IndiaICU产AmpC肠杆菌和非发酵菌各为33.3%和60.7%,MolandES,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(12):3837-42.;MolandES,etal.JClinMicrobiol,2006;44(9):3318-24.JosephNM,etal.JInfectDevCtries.2010May1;4(4):218-25.,头孢菌素酶(AmpC),产AmpC酶GNB的经验性治疗,细菌学不具备AmpC检测条件有限的经验产AmpC酶多为肠杆菌属多见于迟发的二重感染阴沟肠杆菌,产气肠杆菌最近有-内酰胺/酶抑制剂用药史或目前应用-内酰胺/酶抑制治疗无效应用碳青霉烯类或头孢吡肟治疗,何时停药2012SepsisGuideline,经验性联合治疗用药不应超过3-5天治疗时间一般为7-10天对临床反应慢,感染灶未引流,以及金黄色葡萄球菌血症,某些真菌和病毒感染或免疫缺陷,包括嗜中性白细胞减少的患者,延长疗程可能是恰当的(2C)确定为非感染性原因的严重炎症状态的患者,不应使用抗微生物制剂(UG),VAP抗生素疗程Shortervs.LongerDuration,抗生素治疗的最佳时间缺乏明确的共识,普遍选择7至14d范围初始接受恰当抗生素治疗,病原体不是铜绿假单胞菌,临床反应良好,治疗时间应缩短到7d在6d内VAP的病原体尚不确定,但临床有治疗反应,足疗程7-8dMDR治疗可延续到15d短疗程vs长疗程死亡率相似,缩短住院时间,减少再发性VAP发生率,PCT-停用不必要抗菌素的工具2012SepsisGuideline,初始似有脓毒症,但后续无感染证据的患者,低水平的降钙素原(PCT)或类似生物标志物,是临床医生停用经验性抗生素的辅助指标(2C)该建议是基于公开发表的相关文献,作为停用不必要抗菌素的工具,PCT具有优势尚无证据表明,该做法可减少抗生素耐药菌的流行或难辨梭状芽孢杆菌引起抗生素相关性腹泻的风险最近的一项研究未能显示,每日检测PCT对早期抗生素治疗或早期生存有任何益处,VAP短疗程抗生素研究,VAP治疗方案初始亚胺培南+环丙沙星+万古霉素联合静脉用药48h后基于培养结果修改方案,61.5%的患者降阶梯疗程7d,除外有持续活动性感染的症状和体征(发热38.3,WBC10,000/mm3,胸片无改善,持续有脓痰)未采用方案治疗组50例vs采用方案治疗组52例恰当抗菌治疗显著增多继发性抗生素耐药VAP减少抗生素治疗总疗程明显缩短(从14.88.1d缩短至8.15.1d,p美罗培南=帕尼培南头孢他啶,JInfectChemother.1999,5:168-70,碳青霉烯类体外抗铜绿假单胞菌活性,不同碳青霉烯对100株铜绿假单胞菌MIC累积曲线比阿培南美罗培南亚胺培南帕尼培南,Jinfectchemother.2008,4:23843,临床分离致病菌的MIC分析,临床分离绿脓杆菌的活性比较比阿培南是亚胺培南的2倍,临床分离阴沟杆菌的活性比较比阿培南是亚胺培南的8倍,日本化学療法学会雑誌,2003:120-6,控制铜绿假单胞菌感染的临床疗效碳青霉烯类对照,JpnJAntibiotics.2001,54(11):541-64,2011年铜绿假单胞菌的药敏碳青霉烯类,首都医科大学附属北京地坛医院ICU,2012,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌耐药机制,鲍曼不动杆菌耐药机制,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶(OXA-23酶)KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62,碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌的药敏,Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis,1994,13:5213,碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌的MIC,日本化学療法学会雑誌,2002:329-51,鲍曼不动杆菌耐药性比较4种抗菌药物对30株临床分离菌的体外抗菌活性,中国医药导报,2010:44-45,2012年鲍曼不动杆菌的药敏碳青霉烯类,首都医科大学附属北京地坛医院医院ICU,2012,主要内容,碳青霉烯的治疗地位,脓毒症2012指南解读,MDRAB治疗新选择,ICU感染抗生素治疗策略,耐药鲍曼不动杆菌相关定义,MatthewE.Falagas,etal.CID,2008:46(1):1121-2,包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物,5类主要的抗假单胞抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素,MDR治疗对策,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,联合治疗碳青霉烯+氨基糖苷类碳青霉烯+氟喹诺酮类-内酰胺+氨基糖苷类多粘菌素,单药治疗碳青霉烯类舒巴坦多粘菌素替加环素联合治疗,铜绿假单胞菌耐药对策,耐药率头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,阿米卡星和环丙沙星