腹腔镜手术的麻醉

1,腹腔镜手术的麻醉及麻醉管理,中山医院麻醉科缪长虹,2,临床医学发展,向多极性发展涵盖越来越大ICU协作越来越密切器官移植挑战、发展分工越来越细介入创伤越来越小内镜外科,3,4,5,病例一司法局（外省）,女，52岁，体重76kg诊断：慢性胆囊炎ASA分级：12级麻醉：连续硬膜外麻醉，T8,9手术方式：腹腔镜下胆囊切除术术中：手术后半小时呼吸心跳骤停预后：复苏失败死亡结局：官司,6,纠分焦点,病人基础疾病手术问题意外事件麻醉选择硬膜外全麻麻醉管理呼吸循环,7,病例二SurgEndosc1999,13(7):713_714,男，52岁，左腹股沟斜疝方法：择期后腹腔镜（retroperritoneoscope)气体：CO2部位：脐下切口：1.5cm麻醉：全麻术中：死亡尸检：上腔静脉血中有气泡，静脉无损伤推测：CO2通过压力进入静脉丛,8,美国妇科腹腔镜协会（AAGL)统计资料,1972年，12182例，并发症0.68%,3例死亡（25.0/10万）1988年，36429例，并发症0.15%,死亡率（5.4/10万）1991年，总并发症上升1.5倍，诊断性：0.27%,节育术：0.45%,腹腔镜手术：1.73.0%为什么？与传统手术相比，非常年轻的时期对复杂手术，传统手术：经历了时间考验，腹腔镜手术：处尝试阶段病人因素（老年）手术难度在增加病理生理了解、重视不够,9,气腹对人体生理功能的影响循环功能变化,影响循环功能的因素气腹体位高二氧化碳血症麻醉迷走张力增加心律失常,10,气腹对人体生理功能的影响循环功能变化,心排出量多数情况下降幅度：1030%时机：充气期程度：充气速度简单的监测方法：SvO2,血乳酸正常：无缺氧；满足机体氧供需要,11,气腹对人体生理功能的影响循环功能变化,CO下降的原因腔静脉受压回心血量下降VEDV下降但因胸腔内压增加，VEDP不低，右房压，肺动脉压也不低意义：数值不能反映当时真正的循环功能变化平时反映心脏容量负荷的指标，意义有限部分因应激等，心血管兴奋，CO可维持正常水平,12,气腹对人体生理功能的影响循环功能变化,麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力CI,PAWP降低。头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使CI减少3540%，ASA12级）神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，与CI,MAP,SVR变化成一致，24h尿液VMA增加1.5倍。CO2吸收：早期快速吸收，后：吸收减少，其心血管效应：CO,MAP增加；SVR减低。,13,14,气腹对人体生理功能的影响呼吸功能变化,肺通气功能的影响腹内高压膈肌上移胸肺顺应性下降（3050%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失调A-aDO2增加最后影响到肺换气功能,15,气腹对人体生理功能的影响呼吸功能变化,PaCO2上升胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降CO2通过腹膜快速吸收吸收量与以下因素有关分压差弥散性腹膜面积腹膜血流灌注,16,气腹对人体生理功能的影响呼吸功能变化,PaCO2上升的时机开始气腹时手术结束时腹内压变化腹内压增加引起二氧化碳轻微上升压力增加对腹膜血流灌注影响更甚腹压增加对CO2吸收起延缓作用腹腔降压后：残留CO2吸收加快组织储留的二氧化碳释放入血麻醉肌松的残留术后短期内PaCO2仍会偏高,17,气腹对人体生理功能的影响呼吸功能变化,PaCO2增加须指出增加与病情相关ASA12级：MV增加1216%PaCO2正常ASA34级：MV5.59.9l/min,PaCO2(50)对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识PaCO2与PetCO2关系改变差值增加偶出现负值（Vt增加，使闭合肺泡开放）PetCO2不能作为PaO2的可靠指标,18,19,20,21,气腹对人体生理功能的影响呼吸功能变化,术后肺功能低氧血症：疼痛、横膈活动受限、FRC腹腔镜与剖腹手术对肺功能影响的比较腹腔镜剖腹手术肺功能恢复5d1012dFEV12575%-25%-50%FRC-20%-40%肺不张（x线）40%90%,22,气腹对人体生理功能的影响对肝脏的影响（实验）,MAP升高，但门静脉流量因腹压进行性下降（P=24mmHg,Q门下降34%）门脉压及门脉肝内血流阻力进行性上升腹压压迫静脉流出道，毛细血管压力升高，为防液体外渗，肌源调节机制，致脏器小动脉平滑肌收缩，管腔变窄，压力上升。腹膜伸展、下腔静脉回流减少刺激动物体内儿茶酚胺及血管加压素等释放，肠系膜及肝脏等腹内脏器血管收缩，肝动脉血流减少。低血压、休克、肝硬化或门脉高压不主张腹腔镜手术,23,气腹对人体生理功能的影响对肾脏的影响,动物实验研究P=20mmHg,肾Q、GRF为基础的21%及23%，SVR肾增加55.5%,PKV高出气腹压0.752.25mmHg。P=40mmHg,GRF为基础的7%，大多数动物无尿。P=15mmHg，肾皮质灌流量下降60%,尿量减少50%，解除：灌流量即刻恢复，但尿量并不立刻恢复。人体研究P=15mmHg，对肾功能影响微不足道肾周围有丰富的脂肪组织肾包膜与腹膜较坚韧至今未见气腹引起肾衰的报道但曾有导致肾功能继续降低甚至衰竭,24,气腹对人体生理功能的影响对脑的影响,CO2气腹时脑血流量增加流速增快颅内压上升脑脊液压力上升机制未完全清楚气腹压力血中CO2水平其它因素颅内占位病变禁忌,25,气腹时常见并发症皮下气肿、纵膈与心包积气、气胸,镰状韧带穿孔通过腔静脉空进入纵膈CO2量大过大、腹压过高损伤膈肌和胸膜解剖薄弱环节（食道裂空）纵膈气肿压力过高头、颈、胸及腹、会阴等纵膈破裂进入胸腔，发生气胸；纵膈CO2弥散至心包心包积气腹壁穿刺皮下气肿,26,气腹时常见并发症气栓,肺栓塞发生率低，后果严重，死亡率高犬：iv1ml/kg空气,PetCO2显著下降，SaO2(25%),病死率为零，20分种恢复。CO2(1.5ml/kg)或0.3ml/kg空气慢注不会有任何表现。大量CO2气团严重后果临床表现突发性血压急剧下降急性肺高压、右心衰心跳骤停诊断PetCO2突然下降为零；心前超声多普勒处理体位+抽吸（CVP,PAP)CPRCPCR,27,28,气腹时常见并发症反流误吸,腹压增加，胃内压上升术前禁食6h禁水2h术中持续吸引胃管术前提高胃pH改变麻醉方式应用抗呕吐药,29,腹腔镜手术的麻醉术前评估及用药,ASA12级：能胜任。ASA34级：待情况改善后再进行。颅内高压、脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流禁忌。心脏病病人合适与否未定论（具体分析）（术后受益术中的风险）充分的准备+良好的管理+精湛的技艺,30,31,腹腔镜手术麻醉的选择局部麻醉技术,Walk-in/walk-outambulator/day/outpatientminimallyinvasivefasttrackingimprovedsatisfaction,神经阻滞硬膜外骶麻腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA,32,腹腔镜手术的麻醉局部麻醉技术,优点恢复迅速利于镇痛减少恶心呕吐减少阿片类用量无气道损伤血流动力改变小早期诊断并发症,缺点镇静药用量大注意对循环呼吸的抑制病人不