共同性斜视眼外肌第三章.ppt

共同性斜视。肌肉或神经轻度麻痹，肌肉间随时间的代偿性变化，双眼仍能协调运动的斜视；斜视矫正后的残余斜视；手术矫正过度引起的斜视。在国外，共同性斜视的发病率为1%-1.5%。国内统计显示斜视儿童占1.3%(天津)，其中共同性斜视占80%以上。病因、解剖因素、调节因素、融合功能障碍、神经控制因素、感觉障碍、遗传因素、诱发因素、根据偏离方向分类：水平斜视(共同性内斜视、共同性外斜视)、根据眼位偏离时间分类的垂直斜视：恒定斜视、根据眼位偏离与调节关系分类的间歇性斜视：调节性斜视、根据偏离原因分类的非调节性斜视：原发性共同性斜视、根据偏离眼型分类的继发性共同性斜视：单眼斜视、交替性斜视、中华医学会眼科学会弱视斜视防治组分类(1990共同性内斜视先天性内斜视(婴儿内斜视)获得性内斜视调节性内斜视：屈光调节性内斜视，非屈光调节性内斜视部分调节性内斜视非调节性内斜视：高强度内斜视，分离不充分的继发性内斜视2。原发性间歇性外斜视伴共同性外斜视；原发性高强度辐合缺乏型基本型类似于原发性高强度恒常性外斜视伴继发性外斜视；先天性外斜视伴继发性外斜视。其他周期性内斜视伴间歇性外斜视合并调节性内斜视微斜，单眼固定综合征，临床表现1。眼睛位置偏差，眼睛不能同时注视同一目标，双目视轴处于分离状态。第一个斜视角：健康的眼睛看目标，斜视角。第二个斜视角：斜视目标和健康眼睛的斜角。第一个斜视角=第二个斜视角，没有明显的眼球运动障碍。复视和混淆复视：双眼视同一外部物体为两个物体的现象，是同一物体的图像落在双眼视网膜的非对应点上的结果。混淆：这是不同外部物体的图像落在双眼视网膜的相应点上的结果。斜视眼抑制注视抑制：抑制注视发生在斜视眼单眼抑制性弱视。机动性抑制：抑制仅在眼睛位置偏离时发生。非中心注视：中心旁注视，单眼抑制加深，黄斑中心凹功能极低，低于黄斑周围，注视中心移至黄斑周围重度弱视。单眼和双眼视觉的发展是不正常的。斜视性弱视黄斑中心凹的抑制：异常视网膜对应。交叉注视、同侧注视、双眼注视视野的改变、检查和诊断、病史、出生情况、正常视觉异常、斜视发作时间、斜视性质和偏离方向、眼发作、急性和缓慢发作、伴随症状诱导治疗、家族史、眼常规检查、视觉检查：远视的后续运动厌恶反射试验。 近视眼睛和头部斜视眼睛注视能力检查视觉眼震强迫选择性视觉诱发电位视觉诱发电位视觉诱发电位儿童视敏度图e字视敏度图屈光检查(检影验光)麻痹睫状肌验光1%阿托品眼霜7岁以下，每天3次，连续3天，7-16岁验光用2% Houmatuo，1/10分钟，连续4次，验光1小时后，成人不得散瞳，眼外检查不包括假性斜视、假性内斜视、 内眦赘皮：鼻根宽，眶距窄，负Kappa角，瞳孔距离小，眼球凹陷，上睑弧度最高点向外迁移。假性外斜视：正Kappa角、眶距过宽、面窄、瞳孔间距过大、黄斑移位、眼底和屈光间质检查、斜视性质和斜视方向检查遮盖试验交替遮盖-去除遮盖、眼球运动检查单眼运动双眼运动、 斜视角测量角膜反射率法Maddox Rod加三棱镜掩蔽试验同视法：同步视觉胶片：中心视觉胶片：对应视角：1度黄斑胶片：3-5度副黄斑胶片：10度融合胶片：中心控制：3度黄斑控制：5度副黄斑胶片：10度立体视觉胶片，双目视觉功能检查和同步视觉：抵四次照明，巴戈里尼线镜，阅读障碍，掌圆融合立体视觉：蒂默斯立体视觉，巴戈里尼线镜检查， 注视性质检查：中心注视：1度内的偏心注视：1度外的注视：黑星落在1-2度内的注视：黑星落在2-4度外的注视：黑星落在外的注视，大于5度的游走注视：黑星落在外的注视，其位置不确定。 视网膜对应检查与视觉机器检查相同。正常视网膜对应：意识斜角=异斜斜角试图将正常视网膜与异常视网膜对应：意识斜角异斜斜角，差异大于5。一致的异常视网膜对应于不一致的异常视网膜对应于缺失。后部图像检查。治疗：主要目的是改善视力，矫正视力偏差，建立和恢复双眼视觉功能。1.屈光不正的非手术治疗：睫状肌麻痹松弛调节验光完全调节性内斜视：远视的早期矫正，足部矫正部分调节性内斜视：睫状肌麻痹充分验光，戴眼镜，斜视度稳定后的非屈光调节性内斜视手术，高交流/交流内斜视，双焦眼镜的非调节性内斜视：旨在改善视力，远视足部矫正内斜视伴散光：足部矫正近视外斜视：近视外斜视的完全矫正：罕见，低度矫正远视。 主要改善视力参差：儿童完全矫正，成人主要能接受无症状，应用三棱镜无明显屈光不正，15内斜视可制成眼镜佩戴； 患者有明显的屈光不正，可通过异位晶状体中心产生三棱镜反应。药物疗法调节麻痹性散瞳剂肉毒杆菌毒素，减弱肌力药物的作用机制，增加肌力，肉毒杆菌毒素是革兰氏阳性厌氧杆菌产生的嗜神经外毒素，根据免疫功能可分为8种类型(甲、乙、C1、C2、丁、戊、己、庚)。BTA是可以获得的第一种具有高纯度和稳定性的晶体毒素。斯科特首次报道了肉毒杆菌毒素A和眼外肌的动物实验研究。(Investophothalmolvissci，1973，12:924-927) BTA治疗斜视首次出现在1978年。(眼科，1980，87:1044-1049)1989年，美国食品和药物管理局正式批准了BTA的临床应用。BTA用于治疗各种类型的斜视、眼睑痉挛、上睑退缩和其他疾病。BTA胆碱能神经末梢受体截留和膜易位进入神经元胞质以识别靶细胞，激活酶反应以阻断Ach包涵体的释放、肌肉去神经和肌肉麻痹。用法：肌电图监测下肌肉注射。适应症：低度斜视、小于40的斜视不适合手术或不愿手术的患者术前评估斜视手术、术后复视肌麻痹急性期的估计、拮抗肌麻痹晚期的暂时性麻痹、预防术后低度矫正或过度矫正的拮抗肌挛缩性斜视等。疗效评价：经BTA治疗后，残留斜视5临床治愈；残余斜视10是美容治疗。手术后残余斜视度不超过治疗前斜视度的50%，患者对眼位满意，治疗效果可接受。BTA疗法具有局部麻醉、操作简便、术后恢复快等优点。注射眼外肌的附着点和接触弧为有各种并发症：上睑下垂、垂直偏斜(最常见)、瞳孔扩大、结膜下和球后出血减少、眼心反射、巩膜穿孔等。加强肌肉力量蓖麻毒素-单克隆抗体35IGF-iigf-iigdnfbdnfct-1，临床特征发病早(6个月以前)可在开始时有小程度的间歇性，然后逐渐变得不变。内斜视角大(大于30 -50 )且稳定，不受屈光状态、注视距离和调节因素的影响。空调/空调比率正常。屈光状态多为轻度和中度远视，双眼屈光不正的程度相对较近。大多数内斜视是双眼交替性的，侧视时会出现交叉凝视。交替性斜视可能有正常的单眼视力，没有弱视，但没有正常的双眼单眼功能。假性外展麻痹。并发症：单眼或双眼下斜肌功能亢进，高达78%；游离垂直偏转；眼球震颤。(1)先天性(婴儿性)内斜视，(鉴别诊断)假性内斜视外展神经麻痹调节性内斜视眼球震颤阻滞综合征，(治疗)非手术矫正屈光不正矫正原则：如果 2.00D应尽早戴上进行矫正。戴上眼镜3-6个月后，眼睛的位置仍然无法校正。需要手术治疗内斜手术后的复发或矫正不足。如果有远视性屈光不正，应提供眼镜，并使用矫正所有屈光度的肉毒杆菌毒素A治疗弱视。2.手术治疗提倡2岁前手术，并可获得功能性治疗。他主张在2岁后进行手术，并认为早期手术的欠矫正率很高。获得性共同性内斜视(获得性去斜视)(1)调节性内斜视(调节性内斜视)栋德在1864年首次报道了由远视患者过度调节引起的内斜视。约1/4的常见内部偏差是由过度使用监管导致的，导致监管过度收敛，或由单位监管导致的过度收敛。根据调节因素在内侧偏曲形成中的作用，可分为：完全调节内侧偏曲、部分调节内侧偏曲和非屈光调节内侧偏曲。1.完全调节性内侧偏曲临床特征通常发生在1岁以后，2-3岁是最常见的。屈光状态多为中度远视，多为3-6天；斜视不稳定；弱视可伴有不同程度的单眼或双眼弱视；空调/空调比率正常；睫状肌完全瘫痪后或戴上完全矫正的眼镜后，眼睛的位置可以调整，摘下眼镜后，眼睛仍然向内倾斜。大多数患者可以获得双眼视觉，如果及时使用矫正眼镜，弱视发生的可能性较小。屈光不正的矫正弱视的治疗矫正视力训练不应包括手术。在睫状肌验光因配镜原理而瘫痪后，应尽快完全矫正远视，以减少调节设置。随着年龄的增长，远视程度降低，及时调整眼镜度数。部分调节性内斜视是最常见的一种内斜视。这种疾病有调节和非调节两个因素，非调节因素可能是先天性内斜视。因此，部分调节性内斜视比调节性内斜视发生得早。内斜视的时间由非调节成分决定。部分调节性内斜视占儿童共同性内斜视患者的1/3。【临床特征】早发性轻度至中度远视或散光。如果睫状肌麻痹足够，戴上眼镜后仍有内斜视，一般为10。空调/空调比率正常。屈光参差和弱视很常见。视网膜对应异常，双目视觉功能不完善。垂直斜视、原发性下斜肌功能亢进或“A”和“V”综合征常合并出现。疗法戴上矫正眼镜以获得最佳视力并矫正部分内部偏差。弱视治疗，双眼视觉训练。当双目视觉相对平衡时，剩余的内部偏差应通过手术纠正。原则上，眼镜的内部倾斜部分是由远视和屈光不正引起的。在完全瘫痪后表观近内斜角大于表观远内斜角，其基本机制是调节与调节集之间的关系异常，即与高空调/空调(高于633601)有关。大多数病例发生在1-3岁，从间歇性开始并逐渐变得稳定。轻度或中度远视，或无明显屈光不正，配戴全矫正眼镜后近内倾角无明显改善；空调/空调比过高，达到10/D以上；远视时，双眼处于正确的位置，近看时，尤其是当看到精细的视觉标志或图案时，或者当感到兴奋和紧张时，内部倾向明显增加。睫状肌完全瘫痪或戴上矫正眼镜后，近内斜视没有改善。戴上3D眼镜后，近内斜视缓解或消失。斜视与屈光状态无关，主要是双眼视觉。戴双光眼镜或散瞳是有效的。治疗戴双焦眼镜：上透镜是检查的屈光度，用于观察远处的目标。下镜片是在上镜片屈光度的基础上增加2.50-3.00度的屈光度，以接近目标进行观察，从而控制眼睛的位置。滴强散瞳剂：适用于不容易戴双镜片的人。开始每天往眼睛里滴一次高浓度药液，观察眼睛的位置。如果有效，在6周后降低药液浓度和给药次数，以保持双眼单视强散瞳剂的浓度和次数。我院用药：1%毛果芸香煎，3次/天。同时，治疗弱视，进行双眼视觉训练，增加分离融合的范围，以抵消内斜视。当上述方法无效或眼睛位置退化时，手术治疗是可行的。(2)非调节性内斜视非调节性内斜视是指6个月后发生的与调节无关的内斜视，占儿童共同性内斜视的1/3。临床分类和特点，1。正常内斜视(1)与调节因子和异常眼动无关，视/视比值正常；2)无明显屈光不正；3)远斜视角和近斜视角大致相同，30 - 704)发病年龄为6个月后，通常为儿童期。5)应排除中枢神经系统疾病。2。高强度(近视)内斜视(非调节性会聚)发生在2-3岁时，并且发生在出生后早期。屈光状态是远视或正视。空调/空调比率正常或更低；近视视角较大(20-40 )的正交各向异性或小角度内斜视；病因与调节无关，双光眼镜和散瞳无效，这可能与神经支配异常有关。3。发散性不足性内斜视具有较大的视角，在近视中具有正的或轻微的内偏，但是每个诊断眼位置的斜角是相等的。融合的分离功能不足，单双眼向外等方向运动正常，且无外伤或神经系统疾病。空调/空调比低于正常人。(1)矫正屈光不正伴高强度内斜视。弱视的治疗内侧偏斜必须通过早期和选择性的手术来纠正，并且需要单侧或双侧内直肌减弱。(2)分离不充分的内斜视，如果远内倾角为10，可以手术治疗。少量双侧外直肌切断手术是可行的。(3)常见的内侧偏曲主要是手术矫正。手术量可以根据内侧和外侧直肌的功能状态来设计，或者手术量可以平均分配给内侧和外侧直肌。镜子匹配的原则镜子匹配的主要目的是提高视力。如果患者远视，应提供足够的矫正眼镜。如果病人患有近视，应尽可能降低镜片度数。应尽可能矫正内斜散光。(3)传感器营养不良。1.知觉性内斜视。器质性单眼病变导致严重的视觉障碍，由双眼视觉(会聚)破坏引起的内斜视称为知觉内斜视。主要原因是角膜瘢痕、白内障、眼外伤、视神经萎缩、黄斑变