心脏 大血管手术的麻醉.ppt

心脏大血管手术的麻醉,哈医大二院麻醉科,慢性缩窄性心包炎,病理生理舒张受限心率增快循环时间长血容量增加静脉回流受限水肿肺血增多呼吸困难肝淤血低蛋白术前利尿水电解质紊乱,麻醉处理,改善全身状态(水肿消退)离子正常气管插管静吸复合全麻诱导时,避免心动过缓低血压氯胺酮极危重病人易表面麻醉下清醒插管头高位下腔静脉解除前10min给予洋地黄控制输液量在CVP监测下输液局部刺激易引起心律失常利多卡因,急性心包填塞,血流动力学基本与慢性相似代偿机制交感神经兴奋麻醉无法纠正大剂量阿托品来保持原有代偿机制心肌缺血处理待压塞解除后才能进行穿刺减压输血吸氧正性变力性药物麻醉诱导与维持基本同慢性肌松药足量压塞解除后血压即可回升升压药减量BPCVP不宜过高以免心脏破裂,先心病,非紫钳型(肺-充血型):分两类左右心腔间有通道存在左心及体循环压力右心及肺循环压力左心血流向右心肺血增多动脉导管未闭房间隔缺损室间隔缺损房室管缺损肺静脉充血或体循环受阻.主动脉缩窄阻塞性肺静脉畸形引流主动脉瓣狭窄占先心病70%,紫钳型肺循环血流量不足法乐四联症三尖瓣闭锁肺动脉瓣闭锁体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂完全性肺静脉畸形引流单心室单心房大动脉共干体静脉血不经肺直接流入主动脉大动脉转位占先心病30%,非紫钳型,病理生理:左心室收缩压120mmHg右心室收缩压30mmHg左向右分流多少取决于缺损大小肺血增多肺血管阻力增加肺动脉压升高右心负荷加重压力升高右心衰竭右向左分流出现紫钳-艾森曼格综合征左心衰竭-全心衰竭-死亡,临床表现早期体征杂音无症状中晚期体征杂音心前区隆起震颤右心大肺淤血肝大淤血肺动脉压高症状心悸气短呼吸系统易感染,麻醉处理,改善心肺功能吸氧降低肺动脉压东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg有创动脉监测诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg万可松0.1mg/kg慢诱导循环慢深静脉置管监测麻醉维持芬太尼50g/kg咪达唑仑0.2mg/kg阿端0.05mg/kg,紫钳型,病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小临床表现：肺血少缺氧紫钳血液粘滞凝血障碍危险性：漏斗部痉挛缺氧发作呼吸困难晕厥脑乏氧血流缓慢心脏停搏脑血栓静脉气栓动脉,术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg）麻醉诱导：右左分流起效快防止体循环压力麻醉维持：芬太尼咪达唑仑阿端适当扩容血液稀释维持体循环阻力降低肺血管阻力防止肺水肿PCO23035mmHg加强心功肾上腺素0.010.2g/kg.min硝普钠0.55g/kg.min,麻醉管理：维持体循环阻力降低肺循环阻力血液稀释补充血容量防治组织水肿呼吸管理加强心功防治低心排纠正凝血功能障碍,非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉,术前准备：控制高血压糖尿病治疗心律失常纠正心功不全控制心率70次分术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg吗啡0.1mg/kg麻醉诱导：咪唑0.1mg/kg依咪酯0.2mg/kg万可松0.1mg/kg芬太尼10g/mg利多卡因1mg2mg/kg先镇静后肌松再分次推注芬太尼,麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.h阿端0.5mg/kg.h丙泊酚12mg/kg.h芬太尼50g/mg辅以低流量异氟醚吸入维持血流动力学稳定：RPP(HRSBP)35低血容量HR心律失常酸中毒离子紊乱（K）呼吸管理:充分供氧避免CO2蓄积不宜过度通气造成低碳酸血症,二尖瓣狭窄,病理生理:左房左室左压房颤肺水肿肺血栓肺静脉压肺淤血肺高压右心衰肝淤血临床表现:咯血端坐呼吸下肢浮肿两颊紫绀ECG:电轴右偏P波宽大房颤X线：心影大肺动脉段突出麻醉要点:纠正心衰控制心率70mmHg肺动脉压主动脉压:轻度0.75,肺循环特点,支气管动静脉属于体循环，营养肺脏肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后供全身使用低阻力,低压力,高容量体循环1/7-1/8血管壁薄,膨胀性高吸气与呼气影响肺循环阻力提供血氧交换过滤静脉回血左室储血库,肺动脉高压病理变化,-中度为可逆性.术后可恢复正常-重度为不可逆手术禁忌症多数为可逆性少数为不可逆争取手术二尖瓣狭窄-左房升高-压肺静脉压力升高不是手术禁忌症,肺动脉高压病因,动脉:肺动脉瓣-肺小动脉毛细动脉静脉:毛细静脉-肺静脉-左心房-二尖瓣影响因素:1.肺动脉血流左向右分流肺切除后肺动脉分支阙如2.肺血管阻力左心房肺实质或间质病变肺血管变肺血管床少肺外疾病血液粘度3.肺静脉压左心衰二尖瓣狭窄,肺动脉高压分类,原发性:原因不明的肺动脉压力升高,合并右心肥大.继发性:肺血管床面积减少左向右分流肺静脉压左心衰二尖瓣狭窄肺血管收缩缺氧严重通气不足其他分类肺循环动力高左向右分流肺动脉高阻力肺静脉淤血左心衰二尖瓣狭窄缺氧性,肺动脉高压临床表现,症状:呼吸困难心悸乏力咯血胸痛紫绀右心衰竭体征:颈静脉怒张肝大腹水X线:右心大肺动脉段突出ECG:右室肥大电轴右偏”P”波宽大,肺动脉高压治疗原则,保持安静呼吸道通畅吸氧避免缺氧CO2蓄积酸中毒维持电解质平衡保持体循环的有效血容量避免低血压药物治疗,肺动脉高压药物治疗,氧:100%O230min次23/d酚妥拉明：受体阻滞剂5mg/次硝普钠：扩张动静脉平滑肌0.55g/kg.min前列地尔：扩张肺动脉压力0.050.2g/kg.min米力农：强心扩血管双重作用25g/kg.min0.5g/kg.min氨茶碱：125250mg1.0g/d一氧化氮（NO）心肌极化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰岛素10U,麻醉处理,术前用药：吗啡东莨菪碱入室后高流量吸氧小儿避免哭闹挣扎静吸复合麻醉深度足够不宜过浅避免缺O2和CO2蓄积PCO230mmHg术后呼吸治疗降低右心后负荷左心前负荷在CVP下输液避免过敏反应,马凡综合征,病理生理:主动脉根部扩大主动脉瓣关闭不全左室扩大心律失常(室颤)左心衰竭临床表现:心肌缺血脉压差大术前准备:控制高血压和心律失常麻醉管理:平稳血压DBP90-100mmHgMBP60-70mmHgHR80-90次分,主动脉瘤,病因分类：梅毒动脉硬化马凡创伤细菌先天病理分类：真性假性夹层部位分类：根升弓降胸腹麻醉维持：循环平稳避