急性肾功能衰竭.ppt

28.05.2020,1,急性肾功能衰竭,外科学教研室郝鹏副教授,28.05.2020,2,急性肾功能衰竭,定义肾脏生理功能：1、排泄代谢终末产物；2、维持体内水、电解质、酸碱平衡3、产生和释放多种生物活性物质。少尿：成人24h尿量少于400ml。无尿：成人24h尿量少于100ml。,28.05.2020,3,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（HRF）是指各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水、电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（MODS）。非少尿型肾功能衰竭：24h尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略。,28.05.2020,4,急性肾功能衰竭,病因与分类1、肾前性：1）血容量减少：脱水、出血、休克；2）有效血容量减少：肝肾综合征、严重脓毒血症等全身性疾病。3）心脏收缩功能不良及肾血管病变：心排出量不足、静脉压力降低、心脏疾病。,28.05.2020,5,急性肾功能衰竭,2、肾后性：双侧输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻所致：如结石、盆腔肿瘤。3、肾性：肾实质急性损害，急性肾小管坏死，占3/4，主要病变：肾缺血和中毒。主要病变：肾缺血和中毒1）缺血：如大出血、感染性休克、血清过敏反应。,28.05.2020,6,急性肾功能衰竭,2）肾毒性物质：A、氨基糖甙类抗生素：庆大、卡那、链霉素B、重金属：铋、汞、铅、砷C、其它药物：造影剂、阿昔洛伟、顺铂、两性霉素BD、生物性毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒E、有机溶剂：四氯化碳、乙二醇,28.05.2020,7,急性肾功能衰竭,3）两者都存在：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征发病机制ARF的发生尚在研究中，主要原因肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死。,28.05.2020,8,28.05.2020,9,急性肾功能衰竭,1、肾缺血：肾小球滤过率（GFR）在90180mmHg血压时能自动进行调整。肾灌注压不足及其他因素起作用。2、肾小管上皮细胞变性坏死：由肾毒性物质或持续肾缺血引起，是ARF持续存在的主要因素。发病机制：代谢障碍性钙内流，激活钙依赖性酶，导致肾小管低氧性损伤。3、肾小管机械性阻塞：脱落的粘膜、,28.05.2020,10,急性肾功能衰竭,细胞碎片、蛋白，另外挤压综合征或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白等。4、缺血-再灌注损伤：不仅导致肾实质性损伤，还可引起血管功能异常。5、非少尿性急性肾衰竭：是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力血变化的不一致所致。临床表现少尿型ARF临床表现为少尿或无尿,28.05.2020,11,急性肾功能衰竭,和多尿两时期。（一）少尿或无尿期：一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。1、电解质和酸碱平衡失调：1）水中毒：恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至昏迷。2）高钾血症：是少尿或无尿期最重要的电解质失调，是ARF死亡的常见原因,28.05.2020,12,急性肾功能衰竭,之一。但无明显临床症状，因此必须密切注意血钾及心电图变化。3）高镁血症：血镁和血钾呈平行变化，当有高钾血症时，必然有高镁血症。引起神经肌肉传导障碍及心电图变化。4）高磷血症和低钙血症：低钙血症会引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。5）低钠血症：主要是水潴留的结果。,28.05.2020,13,急性肾功能衰竭,A、排出多：呕吐、腹泻、大量出汗。B、细胞膜钠泵交换效应下降。C、吸收少：肾小管功能障碍。6）低氯血症：钠氯往往成比例丢失，低钠常伴有低氯。7）酸中毒：代酸是ARF少尿期的主要病理性改变之一。表现呼吸深快，有酮味，面部潮红，也可有胸闷、气急、嗜睡及神志不清或昏迷，严重者血压下降、心律失常，甚至心脏停搏。,28.05.2020,14,急性肾功能衰竭,小结三高三低：高钾往往伴有高镁低钠往往伴有低氯高磷往往伴有低钙2、代谢产物积聚氮质血症：蛋白质代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中。尿毒症：在氮质血症同时，血内其它毒物如酚胍类等增加，形成尿毒症。临,28.05.2020,15,急性肾功能衰竭,床表现为：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。3、出血倾向：常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血。后者更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生DIC。（二）多尿期：当24h尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。一般历时14天。在开始的一周内，仍属于少尿期的继续，尿毒症的症状并没有改善，甚至,28.05.2020,16,急性肾功能衰竭,有进一步恶化的可能。后期多尿：当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态或因低钾或感染而死亡。多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐渐增加和缓慢增加。（三）恢复期与多尿期无明显界限。病人体质虚弱,28.05.2020,17,急性肾功能衰竭,有营养失调、贫血、消瘦、乏力。待36个月才能恢复。非少尿型急性肾功能衰竭：1、无少尿或无尿，日尿量常超过800ml。2、与少尿型相比，血肌酐进行性升高幅度低。3、严重的水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见。,28.05.2020,18,急性肾功能衰竭,4、感染发生率较低5、临床表现轻，进程缓慢，需透析者少，预后相对好。诊断凡具有外伤、失血、脱水、感染、使用肾毒性物质及休克等病史，在休克及血容量恢复正常后仍然少尿，经使用利尿剂尿量仍不增加时，临床上即可诊断为急性肾功能衰竭。,28.05.2020,19,急性肾功能衰竭,（一）诊断依据及步骤1、详细询问有关病史，特别注意有否导致有效肾血流量不足的情况，如失钠、失水、感染、败血症、心肌梗塞等，以及有否应用肾毒性物质和既往的慢性肾脏疾病等病史。2、全面的体检：特别要注意血压、脉率、体重改变、水肿、膀胱及双侧肾脏因积尿而膨胀等。,28.05.2020,20,急性肾功能衰竭,3、导尿检查：怀疑急性肾功能衰竭的病人，应立即做导尿检查，不但可以除外膀胱以下的梗阻，而且可精确地观察尿量，并可留标本做尿常规和尿指标检查。4、尿液分析1）尿量少于17ml/h或400ml/24h。若每日尿量超过800ml则为非少尿性急性肾功能衰竭。2）尿液中有蛋白、细胞（红细胞、,28.05.2020,21,急性肾功能衰竭,及上皮细胞为主）及管型，若见到血红蛋白管型，肌红蛋白管型或宽而大的肾衰管型则意义更大。3）尿比重低于1.020，常固定在1.0101.014之间。4）尿钠含量大于40mml/L5）滤过钠排泄分数（FENa)及肾衰指数（RFI）最为敏感，即使尿量超过500毫升/小时，只要FENa和RFI均1可提示肾性急性肾衰竭。,28.05.2020,22,急性肾功能衰竭,6）尿中尿素氮低于0.36ml/L。5、血液检查：1）血常规：嗜酸性细胞明显增高提示有急性间质性肾炎可能。2）血尿素氮和肌酐两者是进行性升高，每日血尿素氮升高。3.6-7.1mmol/L，血肌酐升高44.2-88.4mmol/L。3）血清电解质测定，PH或血浆HCO3-测定，对ARF的进程及代谢紊乱的,28.05.2020,23,急性肾功能衰竭,发现和即使处理至关重要。（二）鉴别诊断1、肾前性和肾性ARF的鉴别1）补液试验，按图进行，但肺功能不全者不益应用。,28.05.2020,24,28.05.2020,25,急性肾功能衰竭,2）血液及尿液检查指标，按表中各项指标可以鉴别。,28.05.2020,26,急性肾功能衰竭,肾后性ARF的特点：1）突然无尿。2）B超提示肾输尿管积水。3）平片可发现阳性结石影。4）MIR水成像可不用造影剂显示尿路梗阻程度和部位。5）输尿管插管即可进一步确定梗阻又有治疗作用。,2、肾性及肾后ARF的鉴别：,28.05.2020,27,急性肾功能衰竭,治疗Strauss提出的治疗原则：1）主要的治疗不是在肾脏的病变，只要能使病人生存，肾脏损伤可自行恢复。2）治疗的基本环节是使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度。3）不做有害处理。4）积极防治感染。5）营养疗法和透析疗法。,28.05.2020,28,急性肾功能衰竭,（一）少尿期治疗原则：维持内环境的稳定。高血钾是主要死亡原因之一；水中毒是医师的认识不足或处理不当所至。1、限制水分和电解质1）严格记录24小时出入水量。2）每日作电解质测定，计算补液量，补液原则：量出而入，宁少勿多。,28.05.2020,29,急性肾功能衰竭,每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水3）严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾4）一般不补充钠盐，血钠维持在130mmol/L左右即可。5）注意钙的补充，10%葡萄糖酸钙10-20毫升静推。,28.05.2020,30,急性肾功能衰竭,2、维持营养供给热量1）静脉补充200g糖则蛋白质分解代谢至最低20-30g；2）尽可能通过胃肠道补充，不必过分限制口服蛋白质；3）注意维生素的补充3、预防和治疗高血钾，当血钾超过5.5mmol/L，应用下列方法治疗,28.05.2020,31,急性肾功能衰竭,1）电离子对抗钾离子：10%葡萄糖酸钙20毫升慢静推；2）使钾离子进入细胞内：5%碳酸氢钠或25%糖+6u胰岛素缓慢静点；当血钾超过6.5mmol/L或心电图有高钾图形时有透析指征。3）可口服钠型或钙型离子交换树脂与钾交换，使钾离子排除体外或用树脂混悬于25%山梨醇葡萄糖液150毫升保留灌肠。,28.05.2020,32,急性肾功能衰竭,4、纠正酸中毒1）ARF所至酸中毒不需紧急处理2）在血浆HCO3-低于15mmol/L时才应用碳酸氢盐治疗。3）血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法5、严格控制感染预防和治疗已存在的感染是缓解ARF发展的重要措施。需应用抗生素时，应,28.05.2020,33,急性肾功能衰竭,避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。6、血液净化指征：1）血肌肝超过442mmol/L；2）K+超过6.5mmol/L3）严重代谢性酸中毒4）尿毒症症状加重5）出现水中毒症状和体征,28.05.2020,34,急性肾功能衰竭,（二）多尿期的治疗原则：保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，避免合并症的发生。1）补充前一天尿量的2/3或1/2。2）电解质补充则根据血中水平及体征衡量。3）尿量1500ml/d可口服钾盐，尿量超过3000ml/日应补充3-5克。,28.05.2020,35,急性肾功能衰竭,4）适当补充胶体。5）监测治疗。预防ARF的治疗比较困难且死亡率高，采取有效预防措施十分重要。1、注意高危因素：有严重创伤、较大