重症心衰起搏治疗进展.ppt

重症心衰起搏治疗进展,李莉2009年8月,从循证医学看CRT治疗适应证的进展,CRT临床试验,CRT临床试验和适应证发展历程,1990,1998,2002,*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南,DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能,CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能,CRT/D(程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率,III*,IIb*,IIa*,2005,I*,十年三级跳,第一阶段,第二阶段,第三阶段,以心功能为评估指标的CRT临床试验,PATH-CHFPAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治疗临床研究MUSTICMUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治疗临床研究MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究,早期小规模临床试验证实CRT可改善心功能,MIRACLE,MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究,AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853,MIRACLE研究,第一个双盲、多中心、前瞻性、随机对照研究(1998-2002)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的CRT对于伴室间传导阻滞的中重度心衰患者心功能的作用随机分组:n=453研究终点主要终点:NYHA分级/生活质量/6分钟步行距离次要终点:最大氧耗量/平板运动时间/LVEF/LVEDD二尖瓣返流严重程度/QRS宽度/临床综合反应,MIRACLE入选标准,缺血性或非缺血性心肌病心功能IIIIV级（NYHA）QRS时限130msLVEF35%LVEDD55mm6分钟步行距离450m,MIRACLE结果,CRT患者住院天数/次数和治疗心衰的静脉用药减少,众多临床试验证实CRT改善心功能/提高生活质量,*P0.05,1.NEJM2002;346:1845-532.NEJM2001;344:873-803.EurHeartJ2002;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.20025.JAMA2003;289:2685-94,NYHA:改善至少I级,生活质量评分变化,*,*,*,众多临床试验证实CRT增强运动耐量,*P0.05,最大氧耗量变化,6分钟步行距离变化,ml/kg/min,1.NEJM2002;346:1845-532.NEJM2001;344:873-803.EurHeartJ2002;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.2002,*,*,*,*P150msLVEF35%LVEDD60mm最佳药物治疗-受体阻滞剂(至少3个月)利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通(1个月)和+/-地高辛,COMPANION结果(1),无终点事件患者比例%,01202403604806007208409601080,100806040200,天,CRT和CRTD与最佳药物治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,COMPANION结果(2),无终点事件患者比例%,01202403604806007208409601080,100806040200,天,CRTD与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率,COMPANION结论,QRS波增宽伴LVEF35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，与最佳药物治疗相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率CRT-D可有效降低死亡率,荟萃分析结果-IntJCardiol2004,26%,CRT降低总死亡危险,COMPANIONCONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC总体,CARE-HF,TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心脏再同步治疗降低心力衰竭病死率研究,ClelandJG,etal.NEnglJMed.2005;352:1539-1549,前瞻性随机对照研究(2001-2005)12个国家82个欧洲医学中心参加研究目的CRT对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)长期死亡率和发病率的影响随机分组:n=813最佳药物治疗(n=404);最佳药物治疗+CRT(n=409);研究终点主要终点:死亡或心血管事件导致的住院次要终点:总死亡率,CARE-HF背景,缺血性或非缺血性心肌病心功能IIIIV级（NYHA）心衰至少持续6周，已接受最佳药物治疗LVEF35%身高校正的LVEDD30mm/mQRS120ms若QRS120-149ms，还需满足心脏收缩不同步下列3条标准中的2条：主动脉射血前间期延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF入选标准,CARE-HF结果(1),无终点事件患者比例%,天,CRT与最佳药物治疗相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,37%,P0.001,联合终点事件危险,CARE-HF结果(2),未死亡患者比例%,天,CRT与最佳药物治疗相比可有效降低患者死亡率,随着时间延长CRT降低死亡率的益处越显著,40%,P0.0001,死亡危险,CARE-HF后续研究随访延长7个月,天,生存率,平均随访36.4个月，公布于2005年9月7日ESC会议,CRT有效降低心衰恶化死亡率,45%,P=0.003,心衰恶化死亡危险,CARE-HF后续研究随访延长7个月,天,生存率,平均随访36.4个月，公布于2005年9月7日ESC会议,46%,P=0.006,猝死危险,CARE-HF后续研究随访延长7个月,CRT有效降低猝死发生率,天,生存率,CRT降低猝死的可能机制改善心功能、逆转左室重构,平均随访36.4个月，公布于2005年9月7日ESC会议,对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者，CRT与最佳药物治疗相比有效降低总死亡率有效降低总死亡率或心血管事件住院的联合终点有效缓解心衰症状，改善心功能和提高生活质量有效降低心衰恶化死亡和猝死,CARE-HF结论,CRT/D临床试验总结,CRTD,CRT,CRT治疗适应证探讨,心衰器械治疗的经典临床研究,ICD治疗方面2005第一次大规模临床试验，验证死亡率的变化(SCD-HeFT试验)CRT治疗方面2005第一次大规模临床试验,验证死亡率的变化(CARE-HF试验)CRTD治疗方面2004第一次大规模临床试验,验证死亡率的变化(COMPANION试验),I类:最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF=120ms，窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,2008年心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS,IIa类:最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF=120ms，但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）最佳药物治疗基础上LVEF=35，NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）,2008年心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS,IIb类:最佳药物治疗基础上LVEF35，NYHAI级或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时，若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）,2008年心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS,中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议,I类适应证,ICD/CRT/CRTD的I类适应证,St.JudeMedicalCRT介绍,脉冲发生器,左室导线,左室导线递送系统,QuickSite1056K/T1058T左室起搏导线,极好的操纵性完美的性能和稳定性1%脱位率*,Model1056Klead.)BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSiteLeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure2004;10(suppl):S85(abstract#250),远端：硅树脂,近端：聚亚胺酯,内腔PTFE涂层,Stylet钢丝置入时,置入PTCA导丝时,导线自身形态,极好的操纵性,极好的操纵性,最细的双极左室导线电极导线近端5.6F电极导线远端5.0F穿刺鞘7FTip-Ring15mm,QuickSite固定更佳,头端的沟槽，有利于组织长入,激素洗堤，降低炎症反应,头端不规则TiN，降低极化反应,完美的性能和稳定性,QuickSiteLead临床结果,1BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSiteLeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure2004;10(suppl.):S85(abstract#250),510patients.2QuickSiteModel1056TLeadUsersManual,144patients.4Allobservationsofdiaphragmatic/phrenicnervestimulation(4.2%)wereresolvedbyprogramming.,硬的强支撑力的远端,SiteMark标记条纹,柔软的头端,双侧撕开条纹,CPSDirectPL：撕开型左室导线递送系统,SeeClearly.WithSiteMark3DMarkers,VisibilitycomparisonunderX-ray,SiteMark标记头端有4个钨条纹更容易看清楚扭矩的传输更好地显影鞘的整个长度解决了以前所有外鞘可视性不佳的问题,CPSDirectPL：撕开型左室导线递送系统,FrontierIICRT-P,传承IdentityADx起搏器的所有功能为心脏再同步治疗提供专门的保障,先进的AF/HF联合管理负向AV/PV滞后DDT触发起搏模式QuickOptTM间期优化,AF/HF联合管理,病人年龄越大越可能同时患有AF和HFNYHA分级越高，越容易发生AFAF对HF的病人心功能无疑会有严重的损害,先进的AF/HF联合管理,临床验证有效的：AFSuppressionAlgorithm,对抑制房颤的发生是有效，安全，可耐受的唯一获得FDA认证25%reductioninAFburdencomparedwithDDDRpacingalone170%reductioninAFburdenwhentheatrialleadwasplacedseptally297%ofpatientstoleratedtheAFSuppressionalgorithmwell3AFSuppressionAlgorithm是唯一被临床验证的，无论导线放置何种位置,对减少房颤的发生均有效的方法,1.CarlsonM,etal,JAmerCollCardiol2003;42:627-6332.DeVoogtW,NASPElatebreakingclinicaltrialssession;May17,20033.DavyJMfortheINOVAstudygroup,Europace2003;vol.4,supplements,abstractA42-3:B65,先进的CRT-P,完全独立的RV/LV输出可程控的V-V间期RV,LV,BiVEGM标记BiV治疗的保证:负向AV/PV滞后功能DDT起搏模式,间期优化的理论依据：临床证据表明间期优化可以提高CRT疗效,亦表明患者最佳的间期随着时间而改变，所以我们需要进行常规的间期优化。QuickOpt的实用性：超声指导的间期优化方法花费较高、耗时较长。QuickOpt间期优化仅需一分钟即可完成AV,PV及VV间期优化QuickOpt的有效性：QuickOpt间期优化已被临床证实同超声指导下的间期优化具有相同的疗效。,QuickOpt间期优化,1Meine,etal.“IEGMBasedMethodforEstimatingOptimalVVDelayinCardiacResynchronizationTherapy.”EuropaceSupplements,Vol.6,June2004(#149/2).2Meine,etal.“AnIntracardiacEGMMethodforVVOptimizationDuringCardiacResynchronizationTherapy”HeartRhythmJournal3(5)May2006abstractAB30-5.3Porterfield,etal.“Devicebasedintracardiacdelayoptimizationvs.echoinICDpatients(AcuteIEGMAV/PVandVVStudy)”EuropaceVol8Supp1July2006abstract#6178.,方法简单：仅需一键结果可靠：与超声测定值相关性高节省时间：6090s完成AV及VV间期的优化,InSyncIIIProtect简介,InSyncIIIProtect主要针对CRT患者SCD一级预防的基本型CRT-D装置，为病人提供SCD的基本保护。针对接受CRT-P治疗的患者：InSyncIIIProtect是目前唯一有除颤后备功能的经济型CRT-D，提供最佳的CRT治疗和除颤治疗的双重保护,I3P选择流程图,CRT适应证患者SCD一级预防,CRT-D,CRT-D,CRT-P,InSyncIIIProtect,有,无,经济能力,适应症,物理特性,最大输出30J充电时间5.9-7.5sec177g,38cc寿命5.2年23BipolarIS-1接口2DF-1接口,1Assumesfully-formedcapacitors2Assumes2.5Vatrial;2.5Vrightventricle;3Vleftventricleat0.4ms100%ventricularpacing,700ohms,atrialtracking,seim-annualcharges,高性能心脏再同步治疗,继承InSyncIII的CRT治疗功能顺序双心室起搏治疗提高部分患者对CRT的反应独立的左右心室输出提供安全的双室起搏范围，而尽可能