降脂治疗新趋势.ppt

降脂治疗新趋势从强化降脂走向全面调脂,降低LDL-C是调脂治疗的首要目标降低LDL-C治疗显著降低了不同水平的总胆固醇水平显著降低了心血管危险人群的冠心病发病率和死亡率降低LDL-C不是调脂治疗的唯一目标降低LDL-C仅使非致死性MI和死亡减少30%使用他汀的患者仍可再发冠脉事件全面调脂策略降低LDL-C、TG、LP(a)+升高HDL-C,调脂治疗首要目标强化降脂降低LDL-C他汀革命,StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)Investigators4731例无冠心病史的缺血性脑卒中或TIA的患者首项通过降脂治疗对此类患者进行二级预防的前瞻性随机双盲试验结果:卒中后早期给予阿托伐他汀(80mg/d)可使患者5年内发生二次卒中的危险降低16%NEnglJMed2006,355(6):549(2006十大医学进展）,VulnerablePlaque“ActiveVolcano”ThromboticeffectACS,CalcifiedPlaque“DormantVolcano”HemodynamiceffectStableAngina,2ClinicalPresentationsofCoronaryDisease,ProgressionofCoronaryAtheroma,MostAMIoccurswithmildlystenoticplaquesFactorFiction?,SystemicBiomarkersforPlaqueInflammation,他汀*,LDL-C下降,乳糜微粒和VLDL残余,IDL,LDL-C的下降,恢复内皮功能维护平滑肌细胞抗炎作用减少血栓形成,内腔,脂质核心,巨噬细胞,平滑肌细胞,ACS患者他汀治疗获益的原理,*关于以上4项作用和作用机理，他汀之间有显著的差异。,血脂管理的进程,AdaptedfromExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA1993;269:3015-3023;NCEPExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsArchInternMed1988;148:36-69.,只关注LDL-C的下降强烈支持树脂和烟酸他汀和菲诺贝特不作为一线用药,NCEPATPI1988,危险评估指导治疗冠心病的LDL-C治疗目标(2.6mmol/L)在高脂血症的治疗上,他汀为“主要药物,”菲诺贝特为联合治疗,NCEPATPII1993,降LDL-C作为高危患者的起始治疗冠心病等危症LDL-C降到2.6mmol/L降LDL-CandTG作为治疗目标,NCEPATPIII2001,Target100mg/dL,NCEPATPIII:LDL-CGoals(2004Updates),LDL-Clevel,*Therapeuticoptioninveryhigh-riskpatientsandinpatientswithhighTG,non-HDL-C20%),ModeratelyHighRisk,2riskfactors(10-yrrisk10-20%),ModerateRisk,LowerRisk,2riskfactors(10-yrrisk10%),2riskfactors,Target130mg/dL,oroptional100mg/dL*,Target130mg/dL,Target160mg/dL,GrundySMetal.Circulation2004;110:227-239,强化降脂逆转动脉粥样硬化REVERSAL,评价与普伐他汀(40mg/d)比较,强化降脂(阿托伐他汀80mg/d)可否阻止或逆转冠状动脉斑块用IVUS定量评估整个冠状动脉斑块总体积(TPV)在干预前后的18个月的变化百分率,REVERSAL,NissenSE.JAMA.2004;291:1071-1080,REVERSAL,NissenSE.JAMA.2004;291:1071-1080,与普伐他汀40mg组的斑块进展相比，立普妥80mg组的斑块进展显著减慢。但与基线相比，斑块进展无显著差异。,舒降之治疗逆转冠状动脉粥样硬化-IVUS研究,用IVUS观察基线,3个月低脂饮食后,舒降之40mg进行再12个月治疗后舒降之40mg，增加到80mg(如果1或3个月的40mg治疗不能使TC5.0mmol/dl、LDL-C130mg/dl,胸动脉斑块4.0mm,颈动脉斑块2.0mmMRI观察舒降之40mg在基线和每6个月时患者的斑块变化,共2年,LipidLoweringbySimvastatinInducesRegressionofHumanAtheroscleroticLesions.(TwoYearsFollow-UpbyHigh-ResolutionNoninvasiveMagneticResonanceImaging),RobertoCorti,MD.Circulation.2002;106:2884-2887),P0.001,舒降之降脂治疗促使动脉粥样斑块逆转(高分辨率,非侵入性MRI的2年随访)研究,Circulation2002;106:2884-2887,n=21,血浆脂质水平(mg/dl),时间（周）血浆脂质水平时间变化折线图,TC,LDL-C,HDL-C,153例家族性高胆固醇血症的患者接受舒降之80mg治疗2年，观察颈动脉与股动脉IMT(内膜-中膜厚度)的变化,ArchInternMed(163)1837-1841,-44.4%,ASAP的后续研究：大剂量舒降之(80mg)的IMT消退研究,ASAP的后续研究：大剂量舒降之(80mg)的IMT消退研究,P0.001,PernetteRetal.ArchInternMed(163)1837-1841,P0.001,P250mg/dL)的降甘油三酯作用.患者被随机分配舒降之20mg/天(n=100)或阿托伐他汀10mg/天(n=99)治疗6个月.在基线2个月及6个月时,分别检测血甘油三酯,总胆固醇,LDL-C及HDL-C.,10,5,0,n=100,舒降之20mg,阿托伐他汀10mg,全面调脂,烟酸降低TC15%30%、LDL-C5%25%、TG20%50%、LP(a)20%30%，升高HDL-C15%35%目前是唯一降低LP(a)的调脂药物改变HDL-C亚组分：提高HDL-C2/HDL-C3比例，增加APOA1/APOAII，增加HDL体积，减小HDL密度,Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6,全面调脂,三类调脂药对血脂的影响HDL-C（-）TG（-）HDL-C（+）LP(a)（-）烟酸类5%25%20%50%15%35%20%30%他汀类18%55%7%30%5%15%贝特类5%20%20%50%10%20%,Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6,全面调脂,依折麦布（1000mg)+辛伐他汀（10mg)LDL-C下降44%相当于辛伐他汀（80mg)依折麦布（1000mg)+阿托伐他汀（10mg)LDL-C下降50%相当于阿托伐他汀（80mg),Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6,全面调脂,他汀与烟酸类合用，获得协同或增强的调脂效果他汀类药物相关不良事件荟萃分析（2006ClinicalTherapeutics)：他汀降低心血管事件的风险达26%（P0.01），同时增加不良事件的风险达39%，若对高危患者采用强化降脂使LDL-C降至80mg以下，在增加他汀剂量的同时不良反应随之增多烟酸与他汀联用可进一步降低LDL-C，且在降低TG、升高HDL-C方面强于他汀,Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6,全面调脂,目前缓释型烟酸（1000mg)和洛伐他汀（40mg）的复方降脂药已获FDA比准上市近期研究复合制剂在全面改善血脂谱方面优于他汀，且联合用药的肝损害、肌病等发生率与单用他汀相似，其安全性、耐受性较好他汀与烟酸合用发生肌病的危险低于他汀联用