肺部空洞影像的鉴别诊断.doc

精品文件肺空洞图像的鉴别诊断马大庆图像上的肺空洞是具有完整壁的含气隙，孔壁厚度在1MM以上。 空洞是肺部疾病中常见的影像学表现。 许多疾病在发展过程中可以形成空洞，不同空洞的病因和形态各有特点。 充分认识空洞影像的特点对疾病鉴别诊断很重要。 Ct检查比平坦更清楚地确定空洞的存在，进行定性诊断。 高分辨率ct还可以显示空洞的细微表现，并且可以提供更多的影像学信息。病理上，空洞是病变坏死后液化的成分从支气管排出，吸入空气而形成的。 病变内未导入气体者不为空洞，称坏死或脓肿。 对于肿瘤性病变，病灶中心部为肿瘤组织坏死液化，病变与外界相通后可并发感染。 对炎症性疾病的空洞是在肺化脓病灶和结核乳酪病变液化后形成的。 空洞壁上保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数量可分为单发和多发空洞，根据形态可分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内空洞。一、肺内单发空洞(1)肺内单发空洞病变1、周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌空洞发生率为2-16%，其中鳞癌80%，腺癌和大细胞癌20%，支气管肺泡癌发生空洞和薄壁囊性病变，单发或多发。 小细胞未分化癌一般不发生空洞。2、肺结核：成人肺结核空洞约占40%。 主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。 空洞可能较厚或较薄，肺结核空洞可分为： (1)浸润芝士火炉的空洞：浸润病变内干酪性坏死发生后发生的空洞。 窦壁薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为薄干酪性物质。 (2)纤维干酪腔和干酪腔：发生于结核球和干酪病灶的腔，洞壁有厚干酪层和薄结核性肉芽组织和纤维包膜。 结核球的纤维包膜完整。(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。 纤维组织是空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩和牵引，空洞形态不规则。3、肺脓肿：急性肺脓肿壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿壁在纤维组织中占主要成分。 脓肿发生于肺炎后吸入性及从肺外扩散的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。4、肺霉病：主要见于新型隐球菌、草莓状菌等。5、尘肺空洞：空洞多发生于进行性尘肺融合块，并发结核。 空洞病灶大，形态不规则，窦壁以厚壁为主，厚度不均匀。其他疾病：肺梗死、结节病等，文献报道1组159例结节病有空洞。(二)肺内单发空洞的鉴别诊断1 .单发空洞的鉴别诊断取决于病变大小、孔壁厚度、空洞内外缘表现、孔内及周围异常形态等。(1)空洞病变大小：2cm以下结节发生空洞，以肺结核多见，肺癌2cm以下少发生空洞。 4cm以上肿瘤发生空洞多见于肺癌。 肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者难以与肺癌空洞鉴别，应结合临床和实验室检查。 慢性肺脓肿空洞大或小，煤工尘肺空洞病灶大。(2)空洞壁的厚度：一般把空洞壁的厚度3mm称为厚壁空洞，3mm称为薄壁空洞。 厚壁腔病多见于肺癌、肺结核纤维干酪腔、干酪腔和纤维厚壁腔，以及急性和慢性肺脓肿。 薄壁空洞见于肺结核浸润干酪空洞和纤维薄壁空洞。 空洞壁厚不均匀见于肺癌和肺结核，明显厚不均匀使空洞呈偏心或特殊形态。 肺癌空洞壁一般在肺门侧较厚，空洞偏向外侧。 结核球由于引流支气管开口部的干酪病变最初软化，空洞腔与病变肺门侧，即引流支气管连接的地方很多，开始呈现小的圆形。 空洞进一步发展为新月形，多位于病变肺门侧，最后形成圆形空洞。 霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同，可以是厚壁、薄壁或厚度不均匀。(3)空洞内缘：内缘光滑见肺脓肿，肺结核纤维空洞内缘毛糙见肺脓肿，肺结核纤维干酪空洞内缘凹凸见肺癌和肺结核纤维干酪空洞内缘壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内未液化干酪物质也可形成壁结节。(4)空洞外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，肺癌空洞外缘光滑明显。 外缘有毛刺和放射冠像者见于肺结核纤维厚壁空洞和肺癌。 外缘有分叶者多见于肺癌。(5)空洞周围：肺结核各种空洞可见卫星炉。 病变与胸膜之间的线状影像表现在肺癌、肺结核、肺脓肿的空洞中。 空洞周围有片状浸润像者为急性肺脓肿、浸润干酪空洞，慢性肺脓肿附近可见局限性片状像。 空洞周围有明显肺气肿和纤维索条者多见于尘肺。(6)空腔内内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。 肺结核空洞无气液平面，肺结核空洞气液面占9-21%，也有研究表明常并发感染和出血。 空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉球等，空洞内的气体吸引空洞以不同的形态表现。 真菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞或支气管扩张、肺囊肿内，是类圆形的可移动结节，多位于坠落部位。 空洞内容物附着在空洞壁上时，例如侵袭性莓状菌病、肺癌、肺结核空洞、新月状气影位于空洞的侧方或下方。 例如，空洞的内容物附着在空洞的前壁或后壁上，投影到后面的前位置形成目标的特征。 有些固体内容物位于液体上，形成水上浮萍症，细粒棘球蚴囊肿内膜破裂后，该病为空洞性病变，应与空洞性病变鉴别。(7)ct增强表现：一般用于2-3cm大小厚壁空洞病变的鉴别诊断。 肺结核纤维干酪腔孔壁未加固或外周有薄层加固，肺癌腔壁大部分加固。肺内多发空洞：二、肺内多发空洞病变：(1)多发空洞性病变1、肺结核：可以认为任何结核空洞都多发，支气管多播肺结核空洞。2、肺转移瘤：肺转移结节内有空洞者约占4%，以鳞癌最常见，x线检查占肺转移瘤空洞的69%，ct检查示腺癌转移空洞占9%。 5%，鳞癌占10%。 可发生空洞性肺转移的原发恶性肿瘤有头颈部鳞癌、胃肠道腺癌和乳腺癌等。 洞壁由不规则的厚壁变成非常薄而光滑的薄壁。 薄壁的转移空洞多起因于原发的肉瘤和腺癌3、血源性多发肺脓肿空洞：由金黄色葡萄球菌败血症引起。4、霉菌：主要见于隐球菌和侵袭性草莓菌病。5、其他疾病：尘肺、寄生虫(主要见于肺吸虫)、胶原血管病类风湿性关节炎、肉芽肿(韦氏肉芽肿、结节病、嗜酸性肉芽肿)、血管性疾病(脓毒性栓子、外伤和血管内滞留导管引起的多发性小血管栓塞和化脓性炎症和空洞)、恶性淋巴瘤和组织细胞x等。(2)多发空洞的鉴别诊断肺内多发空洞的鉴别诊断可结合空洞的分布特征、病变部位、肺内合并影像及动态变化等。1、双肺多发小空洞：空洞不超过2cm。 主要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿。 罕见疾病有嗜酸性肉芽肿、败血症性肺栓塞和肺梗塞等。鉴别诊断主要依据空洞形态和肺内合并病变。(1)肺结核：空洞大小不均匀，薄壁或厚壁。 鉴别诊断要注意每个空洞都有单发结核空洞的特征。 空洞偏向肺门侧，有引流支气管，周围有卫星病灶，肺内其他部位合并斑点和索条像，病变密度不均，有钙化灶。 病变多见于双肺尖后段和下叶背段。(2)转移瘤：肺内多发空洞常合并多发结节。 空洞和结节具有整体随机分布的结节特征，位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内，在各部位的分布基本相同。 病灶大小不同，病变密度比较均匀。 (3)多发肺脓肿：空洞大小均匀或不均匀，空洞壁厚，空洞内可见液平面，肺内并发多发斑片和模糊结节病灶者居多。(4)嗜酸性肉芽肿：细支气管周围有以嗜酸性球为主的肉芽肿病变，形成多发的小结节或结节内空洞，病变分布于小叶中心，多见于上叶。2、双肺散在分布的多个大空洞：以肺结核最多。(1)肺结核：浸润干酪炉的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚空洞，周围有斑点、结节和索条影像，多位于上叶尖后段和下叶背段。(2)霉菌：新型隐球菌多见，空洞外缘模糊，片状及模糊结节像合并，动态变化快。(3)肺吸虫病：一般为薄壁、单室或多室性，周围有条索状和斑片状影。(4)韦氏肉芽肿：病灶为肺内多发结节，具有肉芽肿和炎症结构。 大结节内发生空洞，多发生于2cm以上病灶。(5)淋巴瘤：空洞发生于结节和肿瘤型淋巴瘤。 病变为多发性、大小不同、薄壁或厚壁空洞。(6)血管脓毒性栓子：多发空洞并发多发结节和楔形图像。 有些空洞很小，可见空洞和供血的血管相通。三、肺叶、肺段病变空洞肺叶、肺段实质改变，肺不扩张可合并空洞，主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。肺炎(1)1、急性肺炎并发肺脓肿：某些大叶性肺炎可并发急性肺脓肿。 x线和ct由肺叶或肺段实变影像内的透明影子和气液平面表现。 空洞一般较大，主要病原菌为肺炎双球菌。 引起类似影像的其他疾病包括克雷伯菌等革兰阴性杆菌并发肺脓肿，多见于免疫缺陷患者。2、慢性肺炎合并肺脓肿：慢性肺炎呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。 一般为单发空洞，可合并支气管扩张。3、肺结核(1)虫蚀状空洞：无壁空洞、干酪空洞，多见于干酪性肺炎和广泛的纤维干酪火炉。 图像表现为肺叶、肺段或广大实变图像中的低密度区，呈单发、多发或融合，空洞直径约0.5-1.0cm，类圆形，孔壁模糊。(2)硬化多房性空洞：肺结核损伤肺内空洞多发性，类圆形或不规则型，常密切，洞壁有大量纤维结缔组织，周围有多种形态不同密度的结核病灶，如干酪组织、肉芽组织、肺硬化、胸膜肥厚等。(3)慢性纤维空洞型肺结核：空洞为纤维厚壁空洞，多发性。 周围有浸润、干酪结节、纤维化、胸膜肥厚等病变，肺体积减少。(二)支气管梗阻并发肺脓肿：中央型肺癌、支气管及其他肿瘤和病变引起的阻塞性肺炎和肺功能衰竭可并发肺脓肿。 但是，支气管狭窄和闭塞难以排出脓肿内的液体，不宜吸入空气，因此空洞很少见。 Ct增强和mri显示阻塞性肺炎内的坏死和液化病变。四、空洞似的病变肺内空洞病变需要与空洞区别开来。 空洞是肺内生理间隙的异常扩张。 常见病变为肺囊肿和肺大泡等。 影像上，空洞壁厚在1cm以下，是与空洞鉴别的主要依据。 在空洞的鉴别中，孤立存在的空洞一般为肺泡，并发肺气肿的空洞以肺泡居多。 肺球囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的并发表现。 有时空洞类似空洞病变，需要进一步鉴别。1、肺大泡合并感染：肺大泡周围肺组织改变，板状或肺实变影内有圆形透亮区或合并液体水平，类似肺脓肿。 鉴别诊断时应注意肺大泡容易发生在肺尖、肺底及肺外。 病变周围的另一侧有肺泡和肺气肿的图像。 炎症被吸收后复查可以证实。2、肺囊肿合并感染：多见于儿童。 肺囊壁厚，液平，周围有片状影。 炎症吸收后，确认了肺