液体疗法新06150.ppt

液体疗法FluidTherapy,基础知识,一、小儿体液平衡特点,1.小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大体液的总量在新生儿为78%(1个月75%、婴儿70%)年长儿为65%成人为60%,小儿体液平衡特点,2.体液的分布：年龄越小，细胞外液量相对越多体液：细胞内液细胞外液：间质液血浆淋巴液细胞分泌液,血浆,间质液,细胞内液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血5%,间质38%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内4045%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,各年龄期体液的分布（占体重的%）,3.水分需求量,小儿水分需求量大，交换率快，调节功能差，易发生水代谢紊乱,3.水分需求量,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍。消化道液体交换快。水代谢旺盛：婴儿每日水的交换量占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。比成人快34倍。水代谢调节功能较差：肾、肺。,二、小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、碳酸氢盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,三、电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔mol（克分子量）mmol毫摩尔(毫克分子)1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克百分浓度换算成摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.91058.5=154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压,渗透压，渗透克分子（OSM）,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压（电解质）（白蛋白）,阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca+2.5Mg+1.5,阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5,151mmol/L,151mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,四、液体张力(tonicity),等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）,五、酸碱平衡及调节,二个概念：1、酸碱平衡（体液要保持一定的氢离子浓度）“酸度”“碱度”2、阴阳离子平衡（体液要保持电中性）“阴离子”“阳离子”,五、酸碱平衡及调节,体液的酸碱平衡调节缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系统肺：排出或积存CO2（呼吸性）肾：排氢保钠（代谢性）调节HCO3-血中NaHCO3/H2CO3=20:1代偿调节有一定限度,六、酸碱平衡指标,血气分析：（正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）HCO3-：24(2227)mmol/L(SB)（代谢性）BE：-3+3mmol/L（代谢性）CO2CP：22(1827)mmol/L（代谢性为主/呼吸性）,酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒(metabolicacidosis)（重点）呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)（代偿性、失代偿性）,（一）代谢性酸中毒（重点）,由于H增加或HCO3丢失所致。原因（1）体内碱性物质经消化道或肾脏丢失（2）酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍临床表现呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、口唇樱红、意识障碍新生儿及婴幼儿临床表现不典型,不同程度代谢性酸中毒的临床特点轻度中度重度呼吸改变不明显深大深大、叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红（绀）呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无、轻重神志改变无无、轻重恶心呕吐无无、有明显CO2CPmmol/L20-1313-9水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失1150口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少加减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水,液体疗法FluidTherapy,临床实践,一、概述(Overview),目的：,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,一、概述（续）,途径：,口服,静脉,骨髓,二、液体补充及酸中毒的纠正,1）累积损失量：2）继续损失量：3）生理需要量：液体的量、成分及完成时间,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度:100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成份,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg301h内其余：812h内完成,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要）90120ml/kg120150ml/kg150180ml/kg,注意事项,脱水、电解质一旦纠正，不必将原计划张力的液体全部补完，应及时修正补液方案。补液总量的1/2应在头812小时内补完。扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液中。低渗性脱水时可用3NaCl滴注：12ml/kg血Na10mmol/L,提高,注意事项,高渗性脱水时要缓慢降低血清钠浓度，以下降10-15mmol/24小时为宜，液体中加适当钾；在48小时左右纠正脱水、酸中毒；可镇静、降温、控制心衰,（四）纠正酸中毒,轻症：病因处理中、重症：(40-所测CO2CPVol%)2.2=(22-所测CO2CPmmol/L)0.6kg=BE0.3kg,=,0.6kg,通常先使用半量,需碱性液mmol,（四）纠正酸中毒,每提高10VoL%CO2-CP约需碱性溶液3mmol/kg：即：5%NaHco35ml/kg(1ml=0.6mmol)11.2%NaL3ml/kg1.4%NaHco3和1.87%NaL(等张液)3ml/kg可提高【HCO3】约1mmol/L5%NaHco3稀释3.5倍1.4%NaHco311.2%NaL稀释6倍1.87%NaL,（四）纠正酸中毒,注意点：PH7.3时要补碱，重度酸中毒时可用1.4%NaHCO3代替2:1等张液扩容（用5%NaHCO3加糖稀释而成）糖尿病酮症酸中毒时，PH达7.2则可。酸中毒过程都要注意补充钾盐。应避免过快完全纠正酸中毒。,三、液体疗法输液原则PrinciplesofTherapy,“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。,补液原则,先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙。,三、液体疗法输液原则PrinciplesofTherapy,三定原则“一”定补液量累积损失量脱水程度轻30-50ml/kg中50-100ml/kg重100-120ml/kg继续损失量丢多少,补多少腹泻病10-40ml/kg/d生理需要量基础代谢60-80ml/kg/day,“二”定脱水性质分为等渗、低渗、高渗。判断方法：病史和体征。测定血电解质血浆渗透压,“三”定速度和步骤开始20ml/kg,300ml,0.5-1小时内快速滴入。其余可按810ml/kg/h的速度滴入。一般说来累积损失量8-12小时补完。维持补液阶段5ml/kg/h(1216小时)。,补钾注意事项,见尿补钾,6小时内有尿静脉补钾浓度0.150.3%,68小时严重低钾应持续补钾46天,补钾注意事项,补钾:10%KCl轻度低钾血症：200300mg/（kgd）23ml/（kgd）严重低钾血症：300450mg/（kgd）34.5ml/kg.d轻症患者可口服补钾,补钾注意事项,(1).K+进入细胞内速度较慢，补K+常需数日才能纠正细胞内缺K+，勿操之过急。(2).禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停。(3).补K+过程中应勤查血清K+浓度及EKG。,钙、镁补充,出现抽搐：10%CaliiGluconate5-10ml+25%Glucose10mlIVgtt抽搐无好转：25%Mg.Sulfas0.20.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！,液体疗法常用溶液,非电解质溶液：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,液体疗法常用溶液,电解质溶液：0.9%NaCl,10%NaCl复方氯化钠溶液（Ringer）碱性溶液：5%NaHCO311.2%NaL10%KCl混合液,电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症2:1液2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）316mmol/L,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/3张)1450097.5,常用溶液的浓度换算,10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol,口服补液盐（ORS）（oralrehydrationsalts）,氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体(2%GS)（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释,口服补液盐（ORS）,NaCl2.6gKCl1.5g枸橼酸钠(碳酸氢钠2.5g)2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸,2002年WHO推荐改良ORS(低渗透压）,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散)(经细胞底部)细胞间隙细胞内Na+/Cl浓度渗透压水分到细胞间隙,进入血液,ORS特性,优点：渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠（碳酸氢钠）纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释),口服补液疗法（ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法（ORT),注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；,ORS简易配制,米汤加盐溶液米汤500ml细盐1.75g(平啤酒瓶盖半盖）,ORS简易配制,炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟)糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml煮沸,病例(CaseStudy),眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,病例：患儿，10个月，10kg，因腹泻4天，加剧伴尿少1天于8月20日入院。患儿4天前始腹泻，56次/天，黄绿色蛋花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，12次/天，量不多，今腹泻次数增加至10余次，呕吐加重，尿量明显减少，入院前8小时未解小便。PE:T38C,R56次/分，P128次/分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率128次/分，律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下1cm,质软，脾（-），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征(-)。大便常规：黄色水样，少许粘液，WBC+,RBC05.血常规：Hb120G/L,WBC11*109/L,N0.55,L0.45.,请对以下病例制定24小时输液方案,重度脱水（重病容，神萎，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克症状如心音低钝，脉搏细速，肢端冰凉，尿少），等渗性脱水（病程短，未指明营养不良，没有诊断性指标，按照等渗性脱水处理）,24小时输液方案,定量：180ml/kg*10kg=1800ml（重度脱水150-180ml/kg）定性：2：3：1（等渗性脱水按照1/2张）定速：第一阶段累积损失量1扩容：2：1液20ml/kg*10kg=200ml30min-1h（最大量=300ml,伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或者2：1液20ml/kg）2余下累计损失量2：3：1(1800/2-200=700)5%GS350mlNS230ml7-7.5h1.4%NaHCO3120ml,第二阶段继续损失量和生理需要量(1800/2=900)2:6:15%G600mlNS200ml后16h1.4%NaHCO3100ml见尿补钾（纠酸：1.4%NaHCO33ml*5*10kg=150ml，之前已补，常规升高5个单位，如果有BE值，按照公式：-BE*0.5*体重,计算为5%碳酸氢钠量。）补钾300-400mg/kg0.15-0.2%KCl8h,必记：24h量轻度：90-120ml/kg中度：120-150ml/kg重度：150-180ml/kg低渗：2/3张等渗：1/2张高渗：1/31/5张,新生儿液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显2、第一日补液量不得超过200ml/kg3、电解质浓度适当降低4、生后10天不需补钾5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用