甲状腺功能亢进症66596.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,甲状腺功能亢进症,内容,概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗甲状腺危象浸润性突眼,概念,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎,概念,甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,病因,临床表现,症状神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少重症肌无力（1%）,临床表现,症状淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻,临床表现,体征甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,体征心血管系统：心率增快心脏扩大心律失常-早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,体征眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,体征单纯性突眼无症状轻度突眼瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽,临床表现,体征浸润性眼征症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全,临床表现,GO严重程度评估,NOSPECS（0-6）欧洲GO专家组（EUGOGO）2007年提出GO严重度分级,NOSPECS分级（0-6）,临床表现（CAS评分）,1992年18个国家确定的评定标准1、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛3、眼睑充血4、眼睑水肿5、结膜充血6、球结膜水肿7、眼阜水肿以上各点各1分，共7分CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。,GO活动度评估,临床评分法血清学指标影像学指标,GO严重度分级,欧洲GO专家组（EUGOGO）2007年提出GO严重度分三级：威胁视力中重度GO轻度GO2011年ATA和AACE采用EUGOGO标准，弃用原有的ATA-NOSPECS分级,GO严重性简易临床评估（EUGOGO，2007）,血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素,实验室检查,甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂临床应用：可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢,实验室检查,131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节,实验室检查,Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4TSH或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,诊断,结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节,诊断,自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影,诊断,亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4131I摄取甲减阶段：T3、T4131I摄取,鉴别诊断,桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低,鉴别诊断,一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治疗,针对甲亢治疗抗甲状腺药物131I手术,治疗,抗甲状腺药物他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,治疗,Graves甲亢的治疗,Graves甲亢的治疗,治疗,甲状腺制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大,治疗,抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少一般不需要停药减少抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮疹抗组织胺药物皮疹严重应停药,治疗,抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。,治疗,粒细胞缺乏治疗：立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,治疗,抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,治疗,抗甲状腺药物肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,治疗,手术适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗,治疗,手术手术方式：一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症：甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者1%甲减,治疗,诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理,甲状腺危象,治疗一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,甲状腺危象,治疗特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服继用20mg，q8h2.碘抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g,甲状腺危象,治疗特异治疗：3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,甲状腺危象,治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眠时可用眼罩或盐水纱布,浸润性突眼,糖皮质激素的用药途径和方法,口服法局部注射法常规静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方）,治疗突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月重症患者甲强龙500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次2.球后外放射：与糖皮质激素联合使用可增加疗效,浸润性突眼（中国甲状腺疾病诊治指南）,口服糖皮质激素,口服大剂量糖皮质激素也是常采用的治疗方式强的松（初始剂量1mg/kg体重)40mg或更多），逐渐减量，46月停用。缓解率60%左右,静脉激素在GO中的治疗,用于中重度、活动性的眼病患者缓解率80%左右具有更好耐受率疗程短.剂量小能明显减轻炎性改变、改善眼球运动。,GO静脉激素的治疗方案,三日连续冲击疗法:静脉使用甲强龙4个疗程（500mg，连用3天，4周为一间隔）12周大剂量冲击疗法采用12周静脉注射总剂量4.5g的甲强龙的方法（500mg/周，连续使用6周，继以250mg/周连续使用6周）,目前较推荐12周大剂量冲击疗法三日连续冲击疗法使用日渐减少250mg-1000mg+0.9ns250ml在60-90min内静滴,GO静脉激素的治疗方案,12周大剂量冲击疗法,目前国际上推荐一线治疗方案,间歇期无需口服强的松常用方案:甲强龙500mgq1w*6w,然后250mgq1w*6w甲强龙500mgq1w*12w甲强龙15mg/kgq1w*4w,然后15mg/kgq1w*8w甲强龙500mg-1000mgq1w*6w可在间隙期进行球后放疗,无或轻度眼病的GO甲亢治疗后眼病变化,药物疗法,免疫调节剂环孢素A（3月）FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）细胞因子拮抗剂生长抑素类似物（3月）免疫球蛋白（4-10g，2-5天，间隔3-4周，重复5次）,新的治疗展望,细胞因子阻断和拮抗疗法PPARr拮抗剂肉毒杆菌毒素A（Botn