中心静脉置管护理最新版本

.,中心静脉置管的护理外一科徐耀勤,.,2,内容简介,定义适应症禁忌症简要操作流程维护并发症与处理,.,3,1.中心静脉导管的置入长度？2.中心静脉导管的保留时间？3.中心静脉导管怎样进行冲封管？24h持续输液可以不冲管吗？堵管如何处理？4.中心静脉导管敷贴多长时间更换？5.中心静脉导管有哪些并发症？6.怀疑有导管感染时，怎样处理？7.中心静脉导管如何拔管？,.,中心静脉置管术是通过上、下腔静脉的分支,经过各种途径,插入导管,使导管的前端到达上、下腔静脉的根部。,概述,输液、测压、营养,.,5,上腔静脉,.,6,中心静脉置管是目前临床常用的操作技术,它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦,保护静脉。同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养、快速输液、化疗等。在临床应用日趋广泛,因此对置管的护理显得十分重要,处理不当可造成各种并发症,严重影响治疗效果,从而被迫放弃治疗。,中心静脉置管的重要性,.,7,适应症,1.严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。2.需长期静脉营养。3.需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4.估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。5.体外循环下各种心脏手术。6.经静脉放置心脏起搏器者。,.,8,禁忌症,1、局部皮肤破损、感染2、有出血倾向者3、上下腔静脉综合征4、穿刺部位严重畸形5、躁动不安或不合作病人,.,9,中心静脉置管的简要操作流程中心静脉导管包,.,10,中心静脉置管的简要操作流程中心静脉穿刺置管前的准备,.,11,中心静脉置管的简要操作流程示意图1-2,严格遵循无菌操作原则,有条件应在手术室进行。,局部皮肤常规消毒后，铺手术巾,.,12,3-4,局部麻醉,.,13,5-6,局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。,.,14,7-8,慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。如果在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。,.,15,9-10,试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。,.,16,11-12,令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。,.,17,13-14,抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。,.,18,15-16,取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管.,.,19,敷贴覆盖穿刺部位。备注:导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。,17,.,20,置管长度及保留时间,颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为：14cm18cm。锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12cm15cm。股静脉穿刺穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度：20cm25cm。导管留置时间原则上不超过2周，最长不能超过3个月。提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。,.,21,中心静脉导管的维护,1.冲管和封管冲管：用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于输液前、两种药物之间、封管前。方法：冲洗液通常为生理盐水，用注射器采取脉冲式（推一下停一下）的方法，使生理盐水在血管内形成小漩涡，有利于将导管壁上的残留药物冲净。注射器要选用10ml注射器或一次性专用冲洗装置。,.,22,中心静脉导管的维护,封管：保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束。封管液种类：生理盐水、稀释肝素液1）等渗盐水：常用于各种静脉导管封管。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制浓度：0-10U/ml。我院肝素（规格1.25万/2ml）0.4ml+250ml盐水，配制成10U/ml的肝素液行标-静脉治疗护理技术操作规范,.,23,中心静脉导管的维护,封管液用量：用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水封管。冲管10-20ML，封管5ML。现在不推荐常规使用肝素钠封管，因可导致药物配伍禁忌和肝素诱导的血小板减少症。正压封管方法：将针头斜面留下在肝素帽内少许，推注封管液剩0.51ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置管内全是封管液，而不是药液和或血液。封管必须是正压封管,.,24,中心静脉导管的维护,冲管和封管的正确步骤：SASH法S生理盐水，A药物，S生理盐水，H稀释肝素液。SAS法S生理盐水，A药物，S生理盐水。,.,25,中心静脉导管的维护,2.敷料的更换操作步骤：洗手由四周向中心揭开贴膜，再由远心端向近心端撤除敷料。检查穿刺点有无红肿、渗出及置管深度。用0.5%碘伏消毒皮肤至少2遍，以穿刺点为中心直径大于15cm，同时消毒导管，自然待干后贴好新的贴膜。透明敷料上注明更换日期，责任人。,.,26,中心静脉导管的维护,2.敷料的更换注意：消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管上和贴膜上采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度。置管后24h更换敷料，以后可隔日更换敷料一次，专用贴膜可延长至7天更换1次，出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。湖北省护理质量管理手册,.,27,中心静脉导管的维护,3.保持通畅静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。正确冲封管维持静脉输液的速度不低于5ml/h,建议使用输液泵匀速输液。经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后，要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。24h持续输液，必须保证每日冲管一次。,.,28,中心静脉导管的维护,3.保持通畅如果双头静脉针只有一路输液时,另外一路管道要每隔8h冲一次管,以免堵塞管道留置期间若停止输液,管道用肝素帽封堵的每日冲管1次。管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。,.,静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。滴数观察：液体经中心静脉导管的重力滴数可达80滴/分以上，如果发现重力滴数很慢应检查导管是否固定恰当，有无打折及移动。液体泄漏的观察：当导管老化、折断或自静脉内脱出，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即拔出导管。,输液护理要点,.,采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。连续输液时每日更换输液器1次，三通接头每日更换1次，肝素帽至少每周更换1次。严防患者自行拔管。,输液护理要点,.,拔管前护理1、病人取仰卧位或垂头仰卧位2、当病人脱水时避免拔管3、导管拔出时嘱病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料贴范围,中心静脉导管拔除准则,.,32,拔管方法穿刺点局部消毒，用无菌剪刀剪去缝线。从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过快过猛。立即压迫止血，覆盖无菌纱布封闭皮肤口，防止空气栓塞，再用敷料固定。密封切口24h。测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。嘱患者卧床休息至少30分钟，注意观察患者有无不适症状。,.,33,气胸、血胸导管脱出及移位置管穿刺处红肿、渗出导管堵塞导管相关性血行感染（CRBSI）深静脉血栓空气栓塞导管断裂出血,中心静脉导管常见潜在并发症,.,34,1、气胸、血胸,处理：注意观察有无呼吸困难，皮下气肿，捻发感。发现及时报告医生，积极配合处理。,.,2、导管脱出及移位,原因：置管部位缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。敷贴类别如果敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。,.,2、导管脱出及移位,年龄幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。,.,37,2、导管脱出及移位,处理：妥善固定导管。留在体外的导管应呈S形或弧形固定。管道标识上注明置管深度，每班认真交接。每次输液前必须抽回血。,.,CVC三种导管固定方法,.,.,3、置管穿刺处红肿、渗出,原因夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。,.,3、置管穿刺处红肿、渗出,处理清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规碘伏消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。,.,4、导管堵塞,原因静脉导管扭曲或受压静脉导管内血液凝固输液系统内出现异物阻塞留置导管的静脉血栓形成,.,4、导管堵塞,预防处理保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管用肝素帽封闭，在导管内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管,.,输液完毕,先用0.9%的氯化钠注射液20ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液35ml作正压封管。深静脉导管连接的输液装置24h更换1次。,.,4、导管堵塞,一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块，生理盐水推注通畅。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。,.,46,导管血液堵塞再通方法,导管堵塞（切忌直接冲管）消毒三通的二个接口，一个连接一支空的10ml注射器，另一个连接抽好药液的25ml注射器。将三通置于关闭抽好药液的注射器方向，开放10ml注射器方向，回抽10ml注射器使导管内形成负压，。关闭10ml注射器三通口，开放药液注射器的三通口，使药液因负压进入导管。再次将连接导管的三通口关闭，使药液在导管内保留5分钟后，打开三通并回吸，若有回血，则回吸25ml血弃去，再用生理盐水冲管。,.,按照上述步骤操作，因为药物是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,.,48,5、导管相关性血行感染（CRBSI）,患者出现不明原因的寒战、高热，用一般情况无法解释感染原因的。怀疑导管相关感染时应考虑拔出导管，按要求留取导管尖端5CM送血培养，据培养结果给予针对性治疗。,.,49,6、深静脉血栓,观察置管侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉和功能障碍、肩周不适。怀疑有深静脉血栓形成，应立即报告医生，常规行血管B超或血管造影检查，明确诊断。怀疑或诊断深静脉血栓，应立即拔管，患肢制动，抬高，溶栓治疗。,.,50,7、空气栓塞,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点1520min，或用无菌油纱布覆盖穿刺点，然后用无菌敷料包扎24h。,.,因上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。,.,8、导管断裂,原因硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。,.,8、导管断裂,处理：选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位要经常更换,.,9、出血,严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀