胆囊结石病概述PPT课件

1、胆囊结石症概要、一般外科、2.讲义内容、1、概况2、胆囊结石引起的病理变化及相应的临床症状3、检查和诊断4、非手术治疗5、手术适应症、方式、时机选择3.胆囊解剖和生理功能、胆囊是人体的重要器官，具有浓缩和胆汁排泄、胆道压力调节作用。 4、一、胆结石概况、胆结石当然很重要，但它是一种古老的世界性疾病，人类认识到胆结石的存在，现在已经超过2000年，在埃及公元前1085945年的木乃伊发现了胆囊结石，中国湖南长沙马王堆西汉古坟发现于公元前167年去世的女尸， 因为发现胆囊内混合性结石又是一种多发性疾病，近年来胆石症的发病率不断上升，在我国也不例外，目前我国胆囊结石的发病率占人口的8%10%系统性疾病，多为跨年并发症和并发症，已经是威胁人们健康的常见病、多5.一、由于胆结石概况，胆结石及其形成机制、胆结石的诊断治疗方法研究备受关注，多年来人们一直在寻求更安全、有效、痛苦少、微创、易于患者接受的治疗方法，并进行探讨。 溶石、体外冲击波碎石(ESWL )、胆囊切除、腹腔镜胆囊切除、内镜微创胆囊切除等方法，近20年来取得了很大进展，超声、CT、磁共振成像、内镜等技术的应用改善了胆石症的诊断，在不断改善和提高胆石症传统手术治疗方法的同时，微创外科技术也日益广泛应用和发展、6、1、胆石概况、目前的临床观察和研究，真正引起结石的原因尚不明确。 胆汁中成分的变化，特别是胆汁中胆盐和胆固醇含量的变化被认为是胆结石形成的重要因素。 正常情况下，这两者在胆汁中保持一定的比例关系。 胆固醇处于溶解状态，与胆汁一起被排出。 胆盐过少或胆固醇过多，两者失去正常的比例关系，胆固醇就会变成过饱和状态，胆汁中过多的胆固醇会沉淀成结石。 胆囊同时存在炎症、蛔虫卵、坏死组织、胆色素时，结石更易形成。 糖刺激胰岛细胞分泌胰岛素，胰岛素增加胆固醇，使胆汁中胆固醇过饱和，促进胆结石形成。 7、1、按胆结石概况、结石发生部位分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。 根据结石化学成分，通常分为胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石。 胆固醇结石的80%为胆囊，胆色素结石多为肝内外胆管，混合型结石的60%为胆囊。 8.一，胆结石概况，9.形成胆结石的主要生活因素，1 .肥胖：喜静少动，运动和体力劳动少，日久体质肥胖，胆囊肌收缩力必然下降，胆汁排出迟缓，容易导致胆汁淤滞，胆固醇结晶析出，创造了形成胆结石的条件。 研究表明，体重在正常标准15%以上的人胆结石的发病率比正常人高5倍。 40岁以上的胖女性是胆结石最发达的人，女性雌激素在胆汁中聚集更多的胆固醇。 2 .长时间不吃早饭，夜间空腹时间长，胆汁分泌减少，胆汁成分也发生变化，其中胆酸含量减少，胆固醇沉积于胆囊，迄今为止已形成胆固醇结石。 10.形成胆结石的主要生活因素，3 .女性，特别是经过多次妊娠、避孕药和绝经后用雌激素类药物治疗的女性。体内雌激素水平的上升直接影响肝脏酶系统，肝细胞分泌胆汁中胆酸盐的含量减少，胆固醇含量增加，也影响胆囊收缩功能，胆汁排出受阻，促进胆汁淤积，促进胆结石的形成，妊娠期血胆固醇相对上升，容易发生沉淀11.形成胆石的主要生活要素结石的主要生活要素，4 .饭后零食。 现在我国很多家庭晚饭后的生活场景，家人吃完晚饭后，慢慢地坐在沙发上，一边吃零食一边看电视。 这顿饭后坐着吃零食的习惯可能是中国胆结石发病率高的原因之一。 人呈弯曲体位时，腹腔内压增大，胃肠蠕动受到限制，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后坐着阻碍胆汁酸的再吸收，胆汁中胆固醇与胆汁酸的比例崩溃，胆固醇容易积存。 12.胆结石的主要生活因素，5 .偏食：甜食增加胰岛素分泌，加速胆固醇积累，胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间比例失调的过量糖分自己转化为脂肪，促肥胖，增加胆固醇分泌，胆结石的过量脂质食品促进胆汁成分变化，其中胆固醇和胆色素含量增加，脂肪代谢易紊乱，胆汁易浓缩，胆囊收缩功能降低，易形成胆结石。 长期素食主义者卵磷脂摄取不足，素食主义中的纤维阻碍胆汁酸的再吸收，降低胆汁中的胆盐浓度。 卵磷脂和胆盐不足，导致比例失调，结石形成。 13.形成胆结石的主要生活要素，6 .肝硬化者。 肝硬化患者雌激素灭活功能下降，雌激素水平升高，肝硬化症胆囊收缩功能下降，胆囊排出差，胆道静脉曲张、血胆红素上升等多种因素引起胆结石。 7 .手术史：胃大部分切除时，迷走神经受损，胆囊张力下降，术后胆汁容易淤积结石。 结肠部分切除术后，肠道吸收胆盐的能力下降，胆汁中胆盐含量下降，溶解胆固醇的能力下降，胆固醇结石发病率上升。 8 .遗传因素。 基因在查明胆结石的危险性中起着重要作用。 胆结石常发生在胆固醇胆石症患者的近亲。 14、2、与胆囊结石引起的病理变化相应的临床症状无症状结石胆囊管闭塞急性胆囊炎化脓、坏疽、穿孔胆汁性腹膜炎慢性胆囊炎胆囊肿大液积存， 脓和萎缩Mirizzi综合征胆囊肠道癔胆结石性肠梗阻胆总管进入急性梗阻性化脓性胆管炎系列并发症胆源性胰腺炎胆囊癌(0.5-1.0%)冠心病的诱发或恶化(胆心综合征)，15， 无症状结石、无症状结石(安静型结石、静止性结石):数量少或体积大时， 由于表面光滑的胆固醇系结石在胆囊内滚动幅度小，难以突然闭塞胆囊管，不出现症状或轻微的消化道症状，如饭后腹胀、消化不良、腹泻等，这些症状常常在饭后进行，容易误诊为胃炎和消化性溃疡。 胆囊呈轻度慢性炎性变化，可维持正常的吸收浓缩功能，故口服胆囊造影可见结石。 16.急性胆囊炎、胆囊颈被结石堵塞时，胆囊内压上升，胆囊内容物不能排出，高浓度胆盐会引起胆囊粘膜障碍，但胆囊粘膜炎症、充血、浮肿、渗出进一步提高胆囊内的压力，会产生浮肿、出血、坏疽、化脓等急性胆囊炎。 老年人容易发生这种事，也容易发生胆囊穿孔。17.随着结石梗组的解除，胆囊急性炎症迅速好转，部分破坏的黏膜修复和溃疡愈合形成纤维瘢痕组织，浮肿消失，组织间出血被吸收，急性炎症消失，取而代之的是慢性炎性细胞浸润和胆囊壁国家纤维组织增生增厚，进入慢性胆囊炎阶段。 胆囊可能肿胀、积液或萎缩。 胆囊的吸收、浓缩功能基本或完全丧失。 关注18，Mirizzi综合征，19，癌变，现状：随着胆石症和慢性胆囊炎的发病率的上升，胆囊癌也增多，成为胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占全癌的1%4%，在消化道恶性肿瘤中占第6位，占胆道手术患者的1%。 因胆囊癌患者多有胆结石，胆囊癌的临床表现和诊断类似于胆囊炎，在胆囊切除时偶然发现，故多在诊断时误诊。 70%的患者就诊时不能根治，约50%的胆囊癌不能切除。 1年生存率只有14%，5年生存率不足5%。 20.关注癌变，结石与癌变的关系： 80%90%伴胆囊癌和胆结石，胆囊结石患者患胆囊癌的危险性是无结石者的30倍，结石大小与胆囊癌的发生率也有密切关系。 胆囊癌患者40%结石大于3cm，12%小于1cm，发生直径3cm以上胆囊癌的危险性高出1cm以下10倍。 结石花费的时间长短也与胆囊癌的发生有关，胆囊结石长期存在常引起胆囊萎缩、钙化，但钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中，有20%60%的患者发生胆囊癌。 多发性胆囊结石，特别是结石充满胆囊，癌变率高。 近年病例：王蚁、周少华、岳秀珍、21.三、检查与诊断，1 .超声检查2 .口腔或静脉胆囊造影3 .计算机断层扫描(CT)4.内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)5.经皮肝穿刺胆道造影(PTC)6.核磁共振胆管造影MRCP7.螺旋CT胆管造影8 .放射性核素扫描，22.23、4、非手术治疗、溶石治疗：熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸对胆固醇结石有一定的效果。 适应证：胆囊胆固醇结石直径2.0cm，数量3个胆囊管通畅，即经口胆囊造影有显示功能的胆囊，非嵌顿性结石无明显慢性腹泻史年龄50岁，年龄大的人结石中含胆红素和钙较多，不易溶解。 问题：该药有肝毒性，反应大，服药时间长，停药后结石易复发，不能治疗结石并发症，不易推广。24、4、非手术治疗、中药如中药、耳针、磁疗仪器、振荡器、气功等，具有一定的消炎利胆、痉挛镇痛功能，具有改善症状的作用，但溶石和排石尚无充分的科学依据，对他人有效，但由于难以重复、更不彻底，目前溶石排石的临床应用价值体外冲击波碎石由于并发症的发生率高(肝、胆管、胰脏损伤)，排石引起胆管痛、胆总管梗阻、胆管炎，碎石后无法防止结石复发，目前几乎已废弃。25、5、手术适应症、方式、时机的选择、病症分类：无症状胆囊结石、单纯绞痛、急性胆囊炎、慢性胆囊炎手术的时机：急救手术、早期手术、延期手术方式：传统开腹胆囊切除术、胆囊成形术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜内窥镜微创胆囊切除术、26、5、手术适应症、方式、 由于时机的选择，许多胆囊疾病需要手术治疗，因此选择手术适应证、手术时机和手术方式是治疗胆道疾病取得良好效果的关键临床，一般根据疾病的发作和住院时间到决定手术的时间，将胆道手术分为4类。 急诊手术是指患者急诊入院时，经初步诊断后立即决定手术，属于这种情况的疾病是急性胆囊穿孔引起的胆汁性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎。早期手术：患者结果初步诊断，如急性胆囊炎，立即进行各种积极的保守治疗，经过短时间的观察，病情不会好转，症状继续恶化，为防止病情继续恶化，决定立即实施手术的短期观察一般在56小时，最多在12小时以下。27.5 .手术适应证、方式、时机选择、手术延迟：患者经初步诊断，经积极保守治疗，病情明显好转，如急性胆囊炎、胆管炎、不完全性梗阻胆总管结石急性感染发作期、轻型胆源性胰腺炎，该好转多出现于发病12内，观察时间为2448 为了手术的安全，可以持续保守治疗一段时间，全身情况检查评价和胆道疾病的定性定位诊断和必要的补偿治疗同时进行后，在患者住院期间完成了手术。 延期手术：与延期手术相比，患者病情缓解，完成一些补充检查后出院明确诊断，在更适当的时机再次入院进行更多全面的系统检查后再行手术。 另一种情况是患者无明显的临床症状，仅通过体检就能发现胆囊结石，为了避免今后急性感染等并发症，预防性选择手术的选择正在增加。 28.无症状胆囊结石，超声和CT的广泛应用，这种隐形胆囊结石的发现率与日俱增。 是否需要预防性胆囊切除，目前意见不一致。 29.无症状胆囊结石，处方：无症状胆囊结石明显自觉不舒服，但并非对人体无危害，目前对人体有危害的早期诊断较为困难。 出现明显的不适常危及生命，因此有人出现胆囊癌高危因素，早期实施胆囊切除是正确的选择。 因为可以说切除可能癌变的胆囊给患者带来的好处大于手术风险。 不在胆囊癌高危人群时，应关注病情的发展，定期进行超声检查，发现症状出现、结石增大、胆囊壁出现局部肥厚、并发胆囊息肉等，应立即切除胆囊。 总之，胆囊切除即切除，避免后患。 30.无症状胆囊结石，反对： 2030%患者终身无症状，仅部分结石最终引起急性感染发作的癌变率也较低，手术风险胆囊切除术后右半结肠癌的发生率增加。 经口胆囊造影胆囊未显影时，应积极考虑手术治疗结石直径23cm； 胆囊壁局限性增厚或弥漫性增厚大于5毫米，瓷性胆囊、胆囊萎缩； 胆囊颈部结石嵌顿和胆囊积水胆囊结石并发胆总管结石或胆囊息肉样病变或腺肌瘤； 最近，上腹部胆囊区疼痛持续性疼痛，有明显乏力、消瘦等症状的胆囊结石患者，并发有胆囊肠道内炎和胆囊癌的疑似症状的糖尿病，糖尿病基本得到控制老年人和心肺功能障碍者。 31，单纯性胆绞痛，无发热，腹部胆囊区无明显牙痛等急性感染症状，等绞痛缓解后全身，特别是肝胆系统检查后可延期手术。 32.无症状胆囊结石，单纯性胆绞痛的手术方式，以上两种情况是标准的外科治疗是胆囊切除术，术式是腹腔镜胆囊切除术优先，比较准确地识别胆囊病变，合理地执行病灶清除，而且创伤小于全面探查腹腔其他部位的病变，痛苦轻微， 因其对患者全身和腹腔局部干预小、术后恢复快、住院时间短、留下瘢痕的优点，被世界医学界认为是治疗胆囊结石的最佳手术方式。但是，任何人都不适宜，有下列情况者应视为禁忌症：疑似胆囊癌变化者原发性胆管结石并发胆管狭窄者腹腔内有严重感染及弥漫性腹膜炎者疑似腹腔广泛粘连者并发妊娠者有重度心肺等重要器官功能障碍，如全身麻醉及33.急性胆囊炎优先区分急性胆囊炎两种情况：第一，急性胆囊炎作为单独的疾病出现，即急性炎症病变局限于胆囊，肝内外胆管无病变，即真正的单纯性急性胆囊炎。 其次，急性胆囊炎是胆管系统炎症的一部分，如慢性部分梗阻性胆总管结石并发急性化脓性胆管炎，也可并发不同程度的胆囊炎。 在这种情况下，胆囊炎作为主要病变存在于临床上明显的急性胆囊炎和次要病变，手术中只有慢性肥大性结石性胆囊炎和高