第八版外科学-外科病人的代谢及营养治疗-田甜PPT幻灯片

2020/5/30，1，1，1，1，1，1，1，外科，外科患者的代谢和营养治疗，田甜重医永川医院普外1，2020/5/30，2，20世纪医学的重要成果，2020/5/30，3，2020/5/30，4，1992年4月8日，蔡惟成为世界上依靠人工全静脉营养成长的第一人。 周绮思母女的事例也登上了吉尼斯纪录。 2020/5/30，5，5，静脉营养发明者惠特林教授和周绮思母女合影。 华瑞决定长期免费为周绮思提供生存所需的全静脉营养产品。 2020/5/30，6，营养消费营养需求营养摄取，营养不良、并发症、疾病、并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加入院期间，营养不良结果、医疗费用提高、2020/5/30，7、临床营养支持目的、临床营养支持、 维持氮平衡细胞正常代谢的组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官功能，促进患者康复，2020/5/30， 8、8、为危重患者提供营养支持目的，为细胞代谢提供必要的能量和营养基质，维持组织器官的结构和功能，通过营养素的药理作用调节代谢紊乱和炎症反应调节免疫功能，增强机体的抗病能力，影响疾病的发展和转归，2020/5/30，9，9， 9、9、主要内容包括：第一节外科患者代谢变化、第二节营养状态评定、第三节肠外营养、第四节肠内营养、2020/5/30、10、一、正常情况下物质代谢、2020/5/30、11、碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢过程中伴随能量释放、转移的利用。 二、能量代谢，2020/5/30，12，1，机体能耗组成，测量和计算，每日能耗包括基础能耗、食物发热效应、兼性发热效应和活动发热效应。 基础能源消耗占每天总能源消耗的60%-70%，是机体维持正常生理功能和环境稳定等活动所消耗的能源。 测定单位：kcal、千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ )的作用：肌肉运动、代谢反应、体温维持、神经冲击源：蛋白质4Kcal(1015%)1克脂肪9Kcal(3545%)1克碳水化合物4Kcal(4555% )、2020/5/30、13、男性BBA d)=66 13.8W 5.0H-6.8A，女性BEE(kcal/d)=655 9.6W 1.85H-4.7A，W-体重(kg)H-身高(cm)A-年龄(年)每天的热量需求量1800-2000kcal基本需求量25kcal/kg15%的氨基酸为碳水化合物和脂肪非蛋白热量与氮量(g )之比100-150:1，基础能耗(BEE )静息能耗(REE )，Harris-Benedict式：14，间接热测定法：测定生物体每单位时间的氧消耗和二氧化碳产量，间接计算能耗。 2020/5/30，15，经验推测：轻度压力： 2030kcal/日中度压力： 3040kcal/日重度压力： 4050kcal/日，2，机体能量需求量的确定，BMI30，能量摄取20-25kcal/kg*dBMI30， 能量摄取为正常的70%-80%，推荐能量，2020/5/30，16，生存维持，能量消耗减少减少减少机体组成的分解，活动减少，基础代谢率的降低，机体的能量需求的调节，三，饥饿，创伤状况下的机体代谢变化2020/5/30，17，内分泌和代谢的变化，饥饿，血糖降低， 胰岛素高糖生长激素儿茶酚胺，脂肪分解，生物最主要的能源是：1.饥饿时的生物代谢变化，2020/5/30，18，生物组成变化，水分丧失，脂肪分解，蛋白质分解，减重功能下降，肾脏、肠胃、肺脏、组织器官，1 .饥饿时的生物代谢变化，2020/5/30，19， 神经内分泌反应、创伤、下丘脑、神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素是肾上腺素皮质激素的抗利尿激素，交感神经系统兴奋，胰岛素，2 .创伤应激状态下的生物代谢变化，2020/5/30，20，生物代谢变化，抗利尿激素醛固酮是水钠的外伤、感染可引起水、电解质、酸碱平衡失调。 交感神经兴奋引起的高代谢状态会增加生物体的安静能量消耗。糖利用率降低，易发生高血糖、糖尿病。 蛋白质降解增加，负氮平衡、糖异生活活跃，脂肪降解增加。 2、创伤应激状态下的机体代谢变化，2020/5/30，21，主要内容有：第二节营养状态评定、第三节肠外营养、第四节肠内营养、2020/5/30，22，1 .病史、精神史、生理病史等。 体格检查肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤障碍、水肿和腹水、必需脂肪酸和维生素不足等生命体征。、一、临床检查、2020/5/30、23、1 .体重脂肪组织、瘦组织、水和矿物质总计。 测量体重(kg)=100%、体重基准或理想体重，体重下降和营养不良状况%基准值营养状况120%肥胖110%-120%过重90%无营养不良80%90%轻度营养不良70%79%中等程度营养不良0%60%重度营养不良，2 .体重指数(bodyassignex，BMI)BMI=体重(kg)/身高()40 :重度肥胖30-40 :中度肥胖27.5-30 :轻度肥胖19-25 :正常17-18.5 :轻度营养不良16 :中度营养不良，2020/5/30，25，3 .皮肤皱褶厚度和腕周围三头MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF，2020/5/30，26，4 .握力测量是评估机体营养状况的客观指标。 正常男性握力35kg，正常女性握力23 kg。2020/5/30、27、1 .血浆蛋白测定白蛋白(ALB ) :半衰期长，约18天。 转铁蛋白(TRF ) :肝脏合成的球蛋白具有输铁作用，半衰期为8天。 视黄醇结合蛋白(RBP )、甲状腺素结合前白蛋白(TTR ) :半衰期短，约23天。 三、生化和实验室检查，2020/5/30、28、2 .氮平衡和纯氮利用率氮平衡=24 h氮摄入量-24总氮损失量=24 h尿内尿素氮3g非尿素氮3 .免疫功能测定营养不良影响机体细胞免疫功能。 淋巴细胞总数(TLC)=白细胞总数淋巴细胞百分率，2020/5/30，29，瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良，营养不良(malnutrition )，2020/5/30，30，主要内容是，第4节肠内营养：2020/5/30， 31是一周以上不能吃的胃肠功能障碍和肠内营养不能达到机体所需的目标量的情况下，在补充肠外营养适应症营养不良者的术前消化道急性重症胰腺炎短肠综合征肿瘤的大面积烧伤肝肾功能不全复杂手术后肠道炎性疾病和脓毒症、肠外营养(ParenteralNutrition， PN )、2020/5/30、32优点主要能源供应量节约了3-3.5g/kg*d100g/24h蛋白质源的丰富价格，在廉价易监测(血糖尿糖)缺陷渗透压高的刺激血管壁上进口高血糖多馀糖，脂肪沉积在器官(肝脂肪浸润)的现在， 不单独使用葡萄糖能量，另一方面肠外营养制剂葡萄糖，2020/5/30，33，肠外营养的唯一氮源，生物合成蛋白质基质。摄取量1.2-1.5g/kg*d平衡型8种EAA8-12种NEAA，可将多种患者的特殊类型应用于不同的疾病，成分调节六合氨基酸肾必安力肽、肠外营养制剂复方氨基酸、2020/5/30、34优点另一重要能量为0.7-1.3g/kg* 以d大豆油或红花油为原料的磷脂，乳化剂理化稳定能量密度即使从周围静脉输入压力，氧化率也不变的安全无毒速度1.2-1.7mg/kg*min长链甘油三酯(LCT )为人体必需脂肪酸(三种)中链甘油三酯(MCT ) 在代谢迅速的大量毒性临床中，有LCT和MCT并用的脂肪乳剂，肠外营养制剂脂肪乳剂，2020/5/30，35， 电解质补充钾氯化钙镁磷临床常用制剂10%氯化钠10%氯化钾10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁磷制剂有机磷和无机磷维生素补充每天基本需要量的水溶性脂溶性、肠外营养制剂、2020/5/30、36 :钠钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌， 硒功能：1 .参与酸碱平衡和渗透压作用.2.参与通过细胞壁传递化合物.3.参与神经脉冲的传导和肌纤维兴奋.4.构成生物体的成分如骨和牙齿.需要量：可根据临床变化进行调节，肠外营养制剂：矿物质，微量元素2020/5/30 具有在体外首先将各种营养素配合到3L聚合袋内(allinone )的优点，同时进入各部门稀释代谢高浓度糖，从周围静脉注入单位时间的脂肪乳的量减少，避免副反应，无菌减少污染的机会减少的全封闭注入系统，二是肠外营养液的配置，2020/5/30，38 将2磷酸盐溶液加入另一氨基酸溶液中。 3脂溶性维生素加入脂肪乳剂。 4将含有各种添加物的氨基酸液装入含有高渗透葡萄糖液的3L袋中。 5最后加入脂肪乳剂轻轻搅拌。 重症患者营养液的制备和用法，2020/5/30，39，重症患者营养液的制备和用法，1卡路里： 25-30Kcal/kg.d葡萄糖：脂肪为6033644050:52氮含量：0.2-0.24g/kg.dn/c=1:100-150 (术后早期1330年) 向葡萄糖溶液中加入2磷酸盐润滑脂。 3 .将上述溶液装入袋中(其他乐凡命和葡萄糖溶液也应该此时装入袋中)，用4维生素坑溶解水乐维生素后，一起放入英脱利坑中。 5 .将含有复合维生素的英脱利匹放入袋中。 用轻轻摇动6袋内容物的方法混合。 1液中葡萄糖浓度25%； 2钠、钾离子总量150mmol/L，钙和镁离子必须4mmol/L，3TNA液的pH必须5.0，含有4充分的氨基酸，5保存在不加其他药物的425下，在2448h小时内注射7严格无菌操作(无菌台，层流治疗室)，注意： 2020/5/30，41，糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳剂严格限制胰岛素肝硬化用量1/2六合氨基酸中长链脂肪乳尿毒症肾病氨基酸的低蛋白血症补蛋白，特殊患者营养混合液，2020/5/30，42，2020/5/30，42 、2020/5/30、44、2020/5/30、45、3、肠外营养途径选择，1 .周围静脉简便、安全、可重复穿刺管径细、长、阻力大、易堵塞、流量小、静脉炎发病率高。适用剂量小，PN支持不超过2周者，2020/5/30，46， -外周中心静脉插管(PICC )锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉-注入高浓度和大量液体-减少反复静脉穿刺的痛苦-需要熟练的留置技术，严格的无菌条件-气胸、导管败血症等并发症需要长期PN支持者、肠外营养途径选择、2 .中心静脉、47图a、图b、2020/5/30、48、 PN并发症，代谢性骨病：骨钙丢失，骨质疏松症，关节痛，骨折，器官功能障碍：肝脏障碍肠源性感染，代谢性并发症，导管相关并发症，五，肠外营养的并发症和防治，2020/5/30，49 (关于中心静脉导管的留置和留置)空气栓塞症(最严重)气胸血管损伤， 神经和胸导管损伤等代谢紊乱糖代谢异常电解质和酸碱不均衡，维生素和微量元素缺乏代谢性骨病主要是导管性脓毒症的临床表现寒战、高热、感染性休克对策细菌培养血液培养、输液交换导管细菌培养不持续24小时，不应用抗生素预防：严格无菌护理，2020/5/30，50，血清电解质紊乱低钾、低磷常见微量元素缺锌(口周和肢体皮肤皱纹及神经炎等必需脂肪酸不足(EFAD )皮肤干燥、鳞状脱落、脱毛、伤口愈合迟缓等代谢性并发症补充不足，2020/5/30，51低血糖及高血糖(少数) 外源性胰岛素用量突然停用高浓度葡萄糖导致高血糖(常见)用药速度下降(糖尿病重创感染)高渗性非酮性昏迷增加胰岛素1U:1-4g，监测血糖补充钾，代谢性并发症糖代谢障碍，2020/5/30， 52肝功能障碍葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性表现血胆红素上升转氨酶上升预防二能脂肪乳剂葡萄糖、器官功能障碍、2020/5/30、53、胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤滞和肝酶谱上升、肠屏障功能减退、营养障碍、器官功能障碍、2020/5/5 骨钙丢失和骨质疏松症，碱性磷酸酶升高钙血症尿钙排出增加，四肢关节痛，骨折，代谢性骨病，2020/5/30，55，主要内容是，、第一节外科患者的基本代谢变化，第三节肠外营养，第四节肠内营养，、第一节外科患者的基本代谢变化30，56，定义：经胃肠经口或管饲方法，为机体提供代谢所需的营养基质及其他各种营养素。 原则：允许Ifthegutworks，useit .胃肠功能时，应优先考虑肠内营养。 国内：“肠道发挥作用，安全使用时使用”。 蒋朱明，吴蔚然。 肠内营养。 北京，人民卫生出版社。 2002年黎介寿。 肠内营养外科临床营养支持的优先途径。 中国实用外科杂志。 2003，第四节肠内营养(EnteralNutrition，EN )，2020/5/30，57，消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能，化学屏障消化液，消化免疫屏