外科学总论 1

,外科学麻醉第五节椎管内麻醉,一、概念：椎管内麻醉（intrathecalanesthesia）局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用。是国内目前常用的麻醉方法之一。二、分类：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock)，又称脊麻（spinalanesthesia）或腰麻；硬膜外阻滞（epiduralblock）骶管麻醉(caudalblock)脊麻-硬膜外联合阻滞（combinedspinal-epidural,CSE）。,一、椎管内解剖和生理（一）椎管内解剖1脊柱：颈曲和腰曲前突，胸曲和骶曲后突。,C3、L3所处位置最高，T5、S4最低。,脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。,成人脊椎呈现4个弯曲：颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。,从C1-T4棘突呈水平方向，可垂直进针。从T4-T12棘突呈叠瓦状排列，穿刺方向要向头侧斜4560度，而腰椎棘突又呈水平方向。,骶管裂孔是骶管下后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点。,2脊柱与椎管3韧带4脊髓下端成人L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘。5.脊膜与腔隙：软膜、蛛网膜、硬脊膜。6骶管（sacralcanal）7.脊神经：前根和后根,典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。,每一椎板有7个突起，即3个肌突（2个横突及1个棘突），系肌肉及韧带附着处；4个关节突，上下各2个。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎间孔，供脊神经通过。,相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。,黄韧带几乎全由弹力纤维构成，上面附着于椎板的前下缘，下迄下一椎板的后上部，腰部最坚韧厚实。棘间韧带是比较薄弱的韧带，连接上下两棘突，前面接黄韧带，后方移行于棘上韧带。棘上韧带是连接自第7颈椎到骶骨棘突的圆柱形而质地坚实的纤维束，宽约1.3cm，腰部最宽。老年钙化使它坚硬如骨，甚至无法经正中线穿刺，而须避开棘上韧带。,脊髓上端从枕大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差45个节段。,成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。,脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。,供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。,脊髓容纳在椎管内，为脊膜所包裹。脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎。因此通常所说的硬脊膜实际是硬脊膜的内层。软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。,脊椎椎管的横切面,（二）椎管内生理1蛛网膜下腔充满着脑脊液。成人总量为120150ml。脊蛛网膜下腔仅25-30ml，脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药作用。2硬膜外腔总容积约为100ml3硬膜外腔呈现负压,4脊神经根及体表标志8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。骶段蛛网膜下腔阻滞麻醉又称“鞍区”麻醉（Saddleanesthesia)而骶段硬膜外腔阻滞时又称骶管麻醉（caudalanesthesia）,脊神经在皮肤的分布,二、推管内麻醉的生理（一）药物的作用部位蛛网膜下腔阻滞：局麻药直接作用于裸露的脊神经前根和后根，部分直接作用于脊髓表面。局麻药被脑脊液稀释，需局麻药浓度较硬膜外腔阻滞为高；但是，因蛛网膜下腔的脊神经根是裸露的，易被阻滞，故总药量和总容积较硬膜外腔为小。硬膜外腔阻滞：作用于脊神经和脊髓表面，主要部位是脊神经根。,（二）神经阻滞顺序神经纤维粗细和传导神经冲动的功能不同，顺序为：交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经压力（减弱）本体感觉消失。消退与阻滞顺序相反。交感神经阻滞范围宽，而运动神经阻滞较晚且范围窄。临床上所指的阻滞平面是指痛觉消失的平面。,Cohen将14C标记的普鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下腔，发现脊神经根和脊髓都吸收局麻药，证实了局麻药的作用部位，而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根，因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，前根多为有髓鞘的运动神经纤维，对局麻药敏感性差，所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，次之感觉神经纤维，而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。,（三）椎管内麻醉对机体的影响1对循环的影响低血压与心率减慢（麻醉平面与病人情况有关）2呼吸系统通气功能减弱（胸脊神经膈神经）3其它系统迷走神经兴奋性增强，胃肠蠕动亢进，容易产生恶心、呕吐。膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛，尿储留。,蛛网膜下腔阻滞(Spinalblock）,一、概述（outline）1、概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传到功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.0031.009）,3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻，中平面（T410）4、鞍麻（坐位）：单侧阻滞，单侧腰麻即侧位5-10min即平面固定。5、麻醉平面的固定：5-10min,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响（Themechanismofactionandphysiologicresponses）(一)脑脊液的生理成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-30ml。脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重1.0031.009脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170mmH20，坐位时200-300mmH20,(二)蛛网膜下隙阻滞的作用1直接作用(1)作用部位：脊神经前后根和脊髓(2)阻滞顺序：血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失对不同温度的辨别慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感消失本体感消失(3)阻滞平面差别,2间接作用(全身影响)(1)对循环系统的影响：BP：补液或和麻黄碱HR：阿托品SVRCO,血流动力学紊乱的原因：A.广泛交感神经阻滞大范围血管扩张Bp回心血量COB.肌肉麻痹肌纤维收缩对微血管的挤压作用静脉血流C.肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减弱机体代偿能力被削弱。,对呼吸的影响：胸脊神经被阻滞，肋间肌麻痹致胸闷、气促；全部脊神经阻滞即全脊麻致呼吸停止。对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃。脊麻时发生恶心呕吐的原因有：胃肠蠕动增强；胆汁反流入胃；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏(4)对生殖泌尿系统影响,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidblock)(一)适应证1下腹及盆腔手术如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等。2肛门及会阴部手术如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。3下肢手术如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适。,(二)禁忌证(contraindications)1中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，列为禁忌；疑有颅内高压者、结核及肿瘤禁忌。2全身性严重感染（败血症）、穿刺部位有炎症或感染者3心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。4休克病人5凝血机能障碍。,6脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。7老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻。8腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌。9精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，一般不采用脊麻。,(三)麻醉前准备和麻醉前用药1术前访视应明确：(1)病人是否适宜进行脊麻(2)采用哪一种脊麻最合理(3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治。2麻醉前用药,(四)局麻药配制临床中常用重比重局麻药。l普鲁卡因：应用时以5葡萄糖溶液或脑脊液溶成5溶液3ml，加入0.1肾上腺素0.2-0.3ml。一次用量为100150mg，维持时间仅6090分钟。2丁卡因：常用剂量10mg，1丁卡因lml，加10葡萄糖和3麻黄碱各lml，配制成所谓1:1:1溶液。维持23小时，阻滞平面固定需20分钟，故阻滞平面难以调节。,利多卡因：临床常用2利多卡因溶液，一次用量为60100mg，加入5葡萄糖溶液0.5ml，起效快，易于弥散，使阻滞平面不易调整。布比卡因：最常用，取0.5或0.75布比卡因溶液，加10葡萄糖溶液0.8ml加0.1肾上腺素0.2ml，成人剂量815mg，最多不超过20mg。维持34小时。,(五)蛛网膜下隙穿刺术(Performingalumbarpuncture)1体位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位2穿刺部位和消毒范围3穿刺方法(1)直入穿刺法(2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润,侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎34或45间隙（图）。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎34间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用051普鲁卡因或0.5%利多卡因作浸润麻醉，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。,(六)阻滞平面的调节麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。麻醉药一般只需十数分钟即已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化。平面调节是否恰当影响麻醉的成败和病人的安全。影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等。剂量是主要因素。穿刺部位病人体位(调节平面在5-10min内完成）和麻药比重注药速度：1ml/5s穿刺针斜口方向,(七)麻醉中异常情况1）血压下降：静脉输液或升压药，心动过缓给予阿托品0.30.5mg静脉注射。2）呼吸抑制：麻醉平面过高，肋间肌麻痹引起呼吸抑制。应给予吸氧，或辅助通气，全脊髓麻醉，立即气管插管。3）恶心、呕吐：低血压致脑缺氧，兴奋恶心呕吐中枢，迷走神经功能亢进致胃肠蠕动增强，以及手术牵拉等，手术牵拉，注射哌替啶氟哌利多。,四、蛛网膜下隙阻滞的麻醉后并发症(complicationsofsubarachnoidblock)(一)头痛：颅内压下降、颅内血管扩张、穿刺针粗细、或反复穿刺。常见并发症，23天最剧烈。714天消失，也可持续15个月甚至更长。轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，即采集自身血10ml，经穿刺针注入硬膜外腔（10秒内），注后平卧位1小时，如果第1次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，成功率甚至可达到99；b.硬膜外持续输液,(二)尿潴留：骶神经恢复较晚所致，针刺足三里、三阴交等穴位或膀胱区热敷处理。必要时导尿。(三)神经并发症脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤。1脑神经受累发生率平均为0.25%，腰麻后1周发病，有剧烈头痛、羞明、眩晕，相继出现复视或斜视等症状。治疗上应缓解头痛，给予维生素Bl，多数病人在4周左右自行恢复。,2假性脑膜炎：即无菌性或化学性脑膜炎。多发生在34天，头痛、颈强直、克尼格征阳性，有时复视、眩晕、呕吐。可按脊麻后头痛处理，并应用抗生素，症状很快消失。3粘连性蛛网膜炎4马尾神经综合征以下肢感觉和运动功能长时间不恢复、大便失禁、尿道括约肌麻痹等骸神经受累为特征。下肢瘫痪：较少见的严重并发症。多是药物化学刺激引起的粘连性蛛网膜炎所造成。无特效治疗法，主要是促进神经功能的恢复。手术治疗效果不佳。,硬脊膜外阻滞(Epiduralanalgesia),一、概述将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞,硬膜外腔横断面,根据穿刺(脊神经阻滞)部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类：1.高位硬膜外阻滞在C5-T6之间进行穿刺2.中位硬膜外阻滞穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手术3.低位硬膜外阻滞穿刺部位在L1-L5间隙，用于下肢及盆腔手术4.骶管阻滞经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术,二、机制及其生理影响(一)、局麻药作用的部位硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作用机制仍不清楚椎旁阻滞脊神经经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根，为主要作用部位。以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙作用于脊神经根和脊髓表面。,鉴于局麻药在硬膜外腔中要进行多处扩散分布，需要比蛛网膜下腔阻滞大得多的容量才能导致硬膜外阻滞，所以容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素，大容量局麻药使阻滞范围广。而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞。相反可通过稀释局麻药浓度，获得分别阻滞（differentialblock），这种分别阻滞尤其适用于术后镇痛，即仅阻滞感觉神经而保留运动神经功能。硬膜外阻滞可在任何脊神经节段处穿刺，通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度。,(二)、局麻药的扩散1局麻药的容量和浓度容量：一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素。,2.局麻药注射的速度快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。注射过快眩晕不适。注射药液速度以0.30.75mls为好。,3.体位4.身高硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也即与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量；除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异,5.年龄硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即从4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长而逐渐下降。年龄增加，用药量反而下降的原因。6.妊娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的13，其原因有两方面：足月子宫压迫下腔静脉内分泌改变的影响,7动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷。8其他如脱水、休克病人,(三)硬膜外间隙的压力部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为88.3；骶管不出现负压大小：颈部为-2-6cmH20，胸部-2-9cmH20，腰部+2-6cmH20,(四)硬膜外阻滞的影响1对中枢神经系统的影响注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕。局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥。连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽搐和低血压。,2对心血管系统影响(1)神经性因素(2)药理性因素(3)局部因素神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞平面去决定哪一因素占优势。,3对呼吸系统影响(1)阻滞平面的影响(2)局麻药种类、浓度的影响。(3)老年、体弱、久病或过度肥胖病人。(4)其他因素：术前用药及辅助用药、手术操作、手术体位。,4对内脏的影响硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而阻滞期间肝、肾功能暂时减退系因血压低所致。血压下降时肝血流量减少；待血压恢复后，肝血流量也恢复正常。肝硬化病人持续低血压可引起肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭。硬膜外阻滞对肾功能无显著影响，高平面硬膜外阻滞引起平均动脉压下降，肾小球滤过量下降9，肾血流量减少15，这些轻微改变对正常人无重要临床意义。,5对肌张力的影响硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用。主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用。,三、临床应用,(一)、适应证与禁忌证适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂。绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形或结核、凝血机制障碍、中枢神经系统疾患。相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难。,(二)麻醉前访视和麻醉前用药1麻醉前访视2麻醉前用药(三)常用局部麻醉药1.利多卡因2.丁卡因3.布比卡因4.罗哌卡因,(四)、应用局麻药的注意事项1.局麻药中加用肾上腺素2.局麻药浓度的选择3.局麻药的混合使用,4注药方法：注射试验剂量：一般为3-5ml，目的注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量。术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1213。,(五)硬膜外间隙穿刺术1体位2穿刺点的选择：穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间了隙。3穿刺术(1)直入法(2)侧入法刺,4.硬膜外间隙的确定(1)阻力突然消失(2)负压现象悬滴法：玻璃接管测定法(六)、连续硬膜外阻滞置管方法1.插管操作步骤2.插管注意事项,(七)、硬膜外阻滞平面的调节影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位，其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况等均起重要作用1.导管的位置和方向2.药物容量和注药速度3.体位4.病人的情况,(八)、硬膜外阻滞失败1.达不到手术要求的原因穿刺点离手术部位太远多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连2.阻滞不完全的原因有麻醉药的浓度和容量不足硬膜外导管进入椎间孔导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入,3.完全无效的原因有导管脱出或误人静脉导管扭折或被血块堵塞硬膜外穿刺失败等九)、术中病人的管理1血压下降2呼吸抑制3恶心呕吐,(一)、并发症最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫）。1血压下降2呼吸抑制3恶心呕吐4.局麻药毒性反应,四、并发症,(二)全脊麻1.原因：2.临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止。3.处理：呼吸循环功能支持4.预防,(三)导管折断1原因：中途退出导管质地不良留置导管时间太长困难拔管导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结2处理3、预防,(四)脊神经根或脊髓损伤1.原因2.临床表现预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围。(五)感染1.硬膜外间隙感染2.蛛网膜下隙感染,(六)硬膜外血肿1.原因：凝血功能障碍、应用抗凝药临床表现：腰背部疼痛、麻醉作用持久不退、或消退后再出现肌无力、截瘫等。3.诊断处理：争取在血肿形成后8小时内椎板切开减压，清除血肿。5.预防,蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞,1应用原因:腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，因此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达T6，下界需达S4，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅操作复杂，局麻药用量也多，部分病人仍存在盆腔内脏牵拉反应，常需辅助大量镇痛药方能完成手术操作,2优点:取长补短脊麻并用连续硬脊膜外阻滞，既保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况。,方法:脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉可选用两点穿刺（两点穿刺法如T12L1，置入硬膜外导管，L34或L45行蛛网膜下腔穿刺，注局麻药行脊麻。），也可采用一点穿刺。一点穿刺法选L23或L3-4间隙穿刺，应用特制的联合穿刺针。当硬膜外穿刺成功后，用25G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当脑脊液流出后，注入所需局麻药于蛛网膜下隙。此法目前在国内外已广泛应用,（三）骶管阻滞麻醉骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶段硬膜外腔即骶管腔以阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种方法。它适用于直肠、肛门及会阴部手术，也可用于小儿腹部手术。1穿刺体位病人取侧卧位或俯卧位。侧卧位时髋膝关节尽量屈向腹部，俯卧位时髋关节下垫一厚枕，充分显露骶部，两腿略自然分开使臀肌放。,第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,一、麻醉期间的监测和管理呼吸功能：麻醉时最容易和最先受到影响的重要功能之一。循环功能：麻醉管理中占有重要地位，直接影响病人的安全和术后的恢复。,二、麻醉恢复期的监测和管理（一）监测在麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、脉搏和呼吸频SPO2，并每5-15分钟记录一次，直至病人完全恢复。（二）全麻后清醒延迟的处理常见原因为全麻药的残余作用（三）保持呼吸通畅（四）维系循环系统的稳定（五）恶心、呕吐的处理,第七节控制性降压和全身低温,一、控制性降压控制性降压（controlledhypotension）是指利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。,非麻醉状态下，平均动脉压（MPA）低于60mmHg时，即有发生脑缺血缺氧的危险。心排出量（CO）和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。收缩压于80mmHg时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾衰竭的危险。因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各生命器官的供氧在正常范围。,（一）施行控制性降压的基本原则1、保证组织器官的血液灌注量主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响必须维持正常的血管内容量。2、严格掌握血压控制标准术前血压正常，收缩血压不低于80mmHg，或MAP在5065mmHg之间。或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。尽量缩短降压时间。MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟。手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。,3、重视体位调节尽量让手术野位于最高位置，如下肢降低15可使血压降低10-20mmHg，俯卧及侧卧可使CO明显减少，是风险体位。4、加强监测降压期间应监测ECG,SpO2，尿量；动脉血压，最好是直接动脉测压以及CVP、HCT、体温及动脉血气分析。,二）控制性降压的方法1、吸入麻醉药降压异氟烷和恩氟烷可明显降低外周血管阻力面降低动脉血压，对心肌力和CO的影响较小，起效快，恢复迅速，无反跳作用。适用于短时间的降压。,2、血管扩张药降压硝普钠（sodiumnitroprusside）：常用量为0.55.0g/（kgmin），12分钟起效，停药25分钟后血压即可恢复。不宜超过10g/（kgmin），以免氰化物中毒。硝酸甘油（nitroglycerin）：用量为15g/（kgmin），或单次静注50100g。起效时间为25分钟，停药510分钟后血压即可恢复。三磷酸腺苷（ATP）：腺苷扩张外周血管，单次静注0.43mg/kg，持续滴注量为11.5g/（kgmin）。起效时间约5分钟，停药后数分钟血压可恢复正常。,（三）适应证、禁忌证和并发症1、适应证降低血管张力如动脉导管未闭、颅内动脉瘤及脑膜血管瘤手术等。减少手术野渗血，方便手术，如脊柱、后颅窝及显微外科手术等。麻醉期间控制血压过度升高，防止心血管并发症，如急性肺水肿等。,2、禁忌证严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足及肝、肾功能等障碍等；酸碱平衡失调、低血容量、休克及严重贫血者。3、并发症状可能发生全麻后苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模糊；急性肾衰竭，表现为少尿或无尿；血栓形成，包括脑血管、冠状动脉。,二、全身低温全身低温（简称低温，hypothermia），也习称为低温麻醉。是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代射、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。3235称为浅低温，2631中低温,25以下称为低温。（一）对生理的影响低温可使各重要组织器官的代射降低，氧耗量减少，耐受循环暂停的时间显著延长。不同温度下循环中断的安全时间和代谢率体温（）3732322828202015循环中断安全时间（min）334104060代谢率（%）10080806060252515,体温每降低1脑血流量降低67%；体温为25时，脑氧耗量仅为正常体温时的13，心率可减慢50%，心脏做功明显降低，并可出现各种心律失常。室颤为低温时的最严重心律失常，最易发生在2624；30时，氧耗量可降低50；药物作用时间延长，血液粘稠度增加，血小板减少使凝血时间延长，致出血。（二）适应证深低温常与体外循环配合进行复杂的心内手术。中低温适用于短小的心内手术，或大血管手术必须阻断动脉主干时以保护远心端的脏器功能。浅低温适用于脑复苏病人及神经外科手术应用低温可以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。,（三）用降温方法冰水浸浴法用于浅低温和中低温可采用体表降温法。冰袋降温法是将冰袋置于病人颈部。腋窝、腹股沟等大血管处。使体温逐渐降低。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于高热时的物理降温。变温毯将病人置于特制的变温毯内，即可使体温逐渐降低。简便易行，但降温较慢。深低温应在全身麻醉下，应用体外循环方法将体