妊娠高血压药物的选择.ppt

妊娠高血压药物的选择,内容,概述,中国分类标准,国际分类标准,1.妊娠期高血压:血压140/90mmHg，妊娠期首次出现并于产后12周恢复正常，蛋白尿(一)，可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,2.先兆子痫:其中轻度者血压140/90mmHg，孕20周以后出现，尿蛋白300mg/24h或(+)可伴有上腹痛和头痛，重度者达到以下任何一项或多项，血压160/90mmHg，尿蛋白2.0g/24h或(+)，血肌酐106mo1/L，微血管溶血，血小板100 x109/L或乳酸脱氢酶(LDH)上升，肝酶上升，持续性头痛，或视神经障碍，持续上腹不适。,国际分类标准,5.慢性高血压(原发性高血压)并先兆子痫:高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，出现蛋白尿300mg/24h;高血压孕妇孕20周以前有蛋白尿突然增加，血压进一步增加或出现血小板100 x109/L。,3.子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。,4.妊娠合并慢性高血压:血压140/90mmHg，孕前或孕20周以前，或20周以后首次诊断高血压病持续到产后12周后。,治疗进展,妊娠期高血压与轻度先兆子痫：,是否需住院？,妊娠期高血压与轻度先兆子痫：1.是否需住院？,治疗进展,过去认为，住院卧床休息可预防和减少重度先兆子痫的发生。有学者分别将135例与218例轻度先兆子痫患者分成在家休息与住院休息两组来比较母儿结局，结果在分娩孕周进展成重度先兆子痫、早产、FGR、新生儿转新生儿监护病房(NICU)、围产儿死亡率方面均无差别。因此提倡对此类孕妇进行每周2次检查，了解有无自觉症状，测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能等;对胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护无负荷试验(NST)，如无反应再作生物物理评分(BPP);每3一4周B超监测胎儿发育与羊水量1次。,治疗进展,2是否需用降压药？3.是否需用硫酸镁？,硫酸镁必须在血中达到一定浓度，即1.7一3mmol/L才可防止抽搐，若血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生为重度。Widin等对135例足月轻度先兆子痈临产妇女的研究中，对其中67例用硫酸镁，另68例用安慰剂对照，除硫酸镁组产后出血增多(无统计学意义)外，其他母儿预后无差别，但硫酸镁的潜在毒性与副作用不容忽视。,扩容与利尿,降压药的应用,治疗进展,重度先兆子痫与子痫,硫酸镁的应用,终止妊娠,治疗进展,重度先兆子痫与子痫1.硫酸镁的应用：,硫酸镁对重度先兆子痫与子痫的主要作用是防止抽搐，主要适用于:(1)控制子痫抽搐及再抽搐:1995年ETCG对1687例子痫患者应用硫酸镁与其他药物，如地西拌与苯妥英钠比较，硫酸镁组的子痫再抽搐与孕产妇死亡明显低于其他组(P0.01)。(2)防止重度先兆子痫进展成子痫:Widin总结1994一1998年4篇文献共1608例重度先兆子痫患者，硫酸镁与降压药组815例发展成子痫者明显少于793例单用降压药组，为0.9%和2.8%。(3)防止重度先兆子痫临产后抽搐:Lucas对1049例重度先兆子痫患者临产后用硫酸镁，而另1089例用苯妥英钠。结果硫酸镁组无一例子痫，而苯妥英钠组10例抽搐(P=0.004)。通过上述大样本随机对照研究，硫酸镁治疗重度先兆子痫与子痫的益处是肯定的，但对轻度先兆子痫预防性应用的益处尚待前瞻性、大样本的研究证实。,治疗进展,2.降压药的应用：,适用于收缩压160mmHg或舒张压105110mmHg，使血压维持在140150/90100mmHg。如原有慢性高血压者，孕前已用降压药者则继续使用。前已述及，降压药不能防治子痫抽搐，故单用降压药而不同时应用硫酸镁治疗重度先兆子痫或子痫是不明智的。,治疗进展,3.扩容与利尿：,虽扩容能纠正重度先兆子痫、子痫患者的血容量不足，疏通微循环，但20世纪70年代有学者对704例子痫患者用硫酸镁、利血平及扩容治疗后，孕产妇死亡率为13.9%，明显高于未扩容者的0.5%一6.6%，故现对扩容治疗持否定态度，除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用。利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘灌流，故仅在肺水肿、脑水肿、心功能衰竭时应用。,治疗进展,4.终止妊娠：,对远离足月的重度先兆子痫患者行期待疗法，重度先兆子痫围产儿死亡率与母亲病情相关，但更与孕周相关。小于28周的围产儿死亡率为87%93%,30周为33%,33周以上降至4%9%。随着近10年来母儿监测技术的提高，NICU的长足进步及糖皮质激素促胎肺成熟等，极大改善了围产儿预后。Hall等2000年报道了360例重度先兆子痫患者34周以前使用期待疗法的效果，平均延长妊娠期11天，其中1/4发生严重合并症如胎盘早剥、肺水肿及子痫。因此，必须谨慎决策，如果选择期待疗法，必须在有母儿监护条件的医院中进行，如无剖宫产指征，最好选择阴道分娩，一方面孕妇可避免因手术引起的紧张，另一方面宫缩与产道压力可促进胎儿肺发育。,FDA关于妊娠高血压药物的选择,FDA是美国食品药物管理局的英文缩写。,该机构根据药物对动物或妊娠妇女不同程度的致畸危险，将妊娠期用药分五级：A、B、C、D、和X级，供临床医生给妊娠期妇女用药时参考。,A级：在对妊娠妇女对照研究中，未发现药物对妊娠初期、中期和后期胎儿有危险，对胎儿伤害可能性很小。,B级：在对妊娠妇女对照研究中，药物对妊娠初期、中期和后期胎儿的危险性证据不足或无证据。,C级：动物实验显示能引起胚胎畸形或死亡的药物，但未对妊娠妇女进行对照研究。,D级：药物对人胚胎有肯定危险，孕妇应用时必须权衡利弊，通常仅在孕妇生命受到疾病威胁时方可使用。,X级：经动物或人体研究证明，此类药物可导致胎儿畸形，。禁用于可能怀孕妇女或妊娠妇女。,受体阻滞药,肾上腺素能阻滞药,其他禁用药物,血管紧张素转换酶抑制药会影响到胎儿肾上腺系统的正常发育。在妊娠最初3个月应用，会增加胎儿严重先天性畸形（如心血管或中枢神经系统畸形）危险，概率是其未曾应用血管紧张素转换酶抑制药或其他抗高血压药者的2.7倍。妊娠期高血压患者长期应用血管紧张素转换酶抑制药治疗，可引起羊水减少、儿生长迟缓、畸形、胎先天早产、生儿低血压和无尿等。在妊娠中、晚期给予血管紧张素转换酶抑药可影响胎儿生长和发育，增加围产期病死率。,一、血管紧张素转换酶抑制药,一、血管紧张素转换酶抑制药,孕妇禁用：卡托普利（开博通）FDA妊娠分级：C、D；贝那普利（洛汀新）FDA妊娠分级：C、D；依那普利（悦宁定）FDA妊娠分级：C、D；赖诺普利（捷赐瑞）FDA妊娠分级：C、D；西拉普利（一平苏）FDA妊娠分级：D；雷米普利（瑞泰）：妊娠分级：C、D；福辛普利（蒙诺）：FDA妊娠分级：C、D；地拉普利（压得克）FDA妊娠分级：C、D。哺乳期禁用：卡托普利（开博通）、福辛普利（蒙诺）、地拉普利（压得克）、赖诺普利（捷赐瑞）、西拉普利（一平苏）、雷米普利（瑞泰）、依那普利（悦宁定）。,二、血管紧张素受体阻滞药,孕妇禁用:伊贝沙坦（安博维）FDA妊娠分级：C、D；奥美沙坦酯（傲坦）FDA妊娠分级：C；坎地沙坦西酯（必洛斯）FDA妊娠分级：C、D；缬沙坦（代文）FDA妊娠分级：C、D；氯沙坦钾（科素亚）FDA妊娠分级：C、D；替米沙坦（美卡素）FDA妊娠分级：C、D。,二、血管紧张素受体阻滞药,哺乳期禁用：伊贝沙坦（安博维）、缬沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）。哺乳期慎用：氯沙坦钾（科素亚），哺乳期妇女应根据对母体的重要性来决定是停止哺乳还是停用药物；奥美沙坦酯（傲坦），哺乳妇女必须用药时中止哺乳。,三、利尿药,妊娠高血压常出现明显水肿，因此,有人使用利尿药。但利尿药不能减缓病情，反而使血液进一步浓缩，血容量减少，加重水及电解质紊乱，故仅适用于脑水肿、肺水肿及全身严重水肿或改善血容量后的尿少患者。一般妊娠高血压综合征孕妇不宜采用，有可能引起病情恶化。噻嗪类利尿药用量过大有时可引起低钠血、低钾血、胎儿心律失常、出血性胰腺炎、新生儿黄疸、血小板减少、子宫无力、产程延长和羊水胎粪污染等，应用时应给予严密观察。妊娠期不宜使用的利尿药如氢氯噻嗪,该药可减少血容量，使胎儿缺氧，同时它可能增加胎儿发育畸形的可能性。,三、利尿药,孕妇禁用:氨苯蝶啶（三氨蝶啶），FDA妊娠分级：C、D；呋塞米（速尿），尤其是妊娠前3个月应避免应用，FDA妊娠分级：C、D孕妇慎用：螺内酯（安体舒通），孕妇慎用且用药时间应尽量缩短，FDA妊娠分级：C、D；纳催离缓释片（吲达帕胺）FDA妊娠分级：B、D。哺乳期禁用：氨苯蝶啶(三苯蝶啶)。哺乳期慎用：布美他尼（丁苯氧酸）、呋塞米（速尿）、纳催离缓片（吲达帕胺）。,四、受体阻滞药,受体阻滞药能减少脐带血流，引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓、呼吸抑制和子宫张力增高，临产前避免用。近年来临床发现普萘洛尔（心得安）与胎儿宫内窘迫、出生时低体重和围产期病死率增加有关，已不主张用于妊娠高血压的治疗。也有人报道，妊娠57个月期间服用此类药可延缓胎儿发育。,四、受体阻滞药,孕妇禁用：富马酸比索洛尔（康可）FDA妊娠分级：C、D；阿替洛尔（氨酰心安）FDA妊娠分级：D；拉贝洛尔（柳胺苄心定）FDA妊娠分级：C、D；孕妇慎用：普萘洛尔（心得安）FDA妊娠分级：C、D；倍他洛尔（倍他心安）FDA妊娠分级：C、D；倍他乐克（酒石酸美托洛尔），妊娠最后3个月及分娩前后慎用，FDA妊娠分级：C、D；倍他乐克（琥珀酸美托洛尔），最后3个月及妊娠分娩前后慎用，FDA妊娠分级：C、D；施太可（盐酸索他洛尔），FDA妊娠分级：B、D哺乳期禁用：富马酸比索洛尔（康可）。哺乳期慎用：普萘洛尔（心得安）、倍他洛尔（倍他心安）、盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔）哺乳妇女用药期间应停止哺乳。,五、肾上腺素能阻滞药,因临床应用经验积累较少，也应慎用，如哌唑嗪。孕妇禁用：哌唑嗪（盐酸哌唑嗪）FDA妊娠分级：C；盐酸特拉唑嗪（高特灵）FDA妊娠分级：C。哺乳期禁用：乌拉地尔（压宁定）、盐酸特拉唑嗪（高特灵）。,六、其他禁用药物。,孕妇禁用：二氮嗪（降压嗪）FDA妊娠分级：C；硝苯地平（拜心同）FDA妊娠分级：C；孕妇慎用：地尔硫卓（艾克朗）FDA妊娠分级：C；非洛地平（波依定）FDA妊娠分级：C；尼卡地平（佩尔）FDA妊娠分级：C；尼莫地平（尼莫同）妊娠分级：C。哺乳期慎用：尼卡地平（佩尔）、尼莫地平（尼莫同）。,一、血管扩张剂,肼苯哒嗪（肼屈嗪）能明显降低舒张压，不影响子宫胎盘血流。服用时应遵医嘱，同时还有增加或维持脑血流量和肾血流量的作用。有时由于血压骤降导致胎儿假死。同时患有心力衰竭、心绞痛、冠状动脉硬化者不可使用，妊娠前4个半月禁止使用，因该药有动物致畸胎作用。,二、甲基多巴,甲基多巴（甲多巴）妊娠分级：B，是妊娠期常用的降压药物，也是唯一一种已经被随访至儿童期，并证明是安全的药物。其作用机理为兴奋中枢受体，降低末梢血管紧张度，据临床报道，对多数患者有效，对母儿双方副作用较小，对胎儿血流一般不产生影响，长期服用比较安全。中度高血压孕妇应用双氢克尿塞与甲基多巴安全有效，不影响胎儿生长、发育和成熟。但也有报道称，可引起胎盘血流量减少，从而引起胎儿震颤和对刺激过敏。另外，甲基多巴可使胎儿脑脊液中去甲肾上腺激素减少，影响胎儿组织单胺代谢途径，因此近年来也已较少使用。,三、钙通道阻滞药,钙通道阻滞药是治疗妊娠期高血压的较为理想的用药。钙拮抗阻滞药分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用持续时间，又可分为短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物如，氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。,三、钙通道阻滞药,二氢吡啶类如硝苯地平（心痛定）是治疗妊娠期高血压的较为理想的用药，但也应慎重使用。第二代钙拮抗药如尼群地平（硝苯甲乙吡啶）兼有非二氢吡啶类（异搏定）及二氢吡啶类（硝苯地平）的特点，尼莫地平（尼莫同）、尼卡地平（佩尔）等有较强的血管扩张作用，妊娠高血压综合征患者可以使用。此类药物还有抑制子宫收缩作用，高血压患者伴有子宫收缩时使用较为理想。长效钙通道阻滞药氨氯地平（络活喜），在降压同时还能抑制子宫收缩，适合