问诊及病历编写PPT参考课件.ppt

问诊及病历编写,掌握,实习目的和要求,问诊技巧、方法及内容完整病历编写,根据所得资料书写完整病历下一次实习课时交占总成绩的10%,实习报告,作业,家族史,一般项目,月经史,婚育史,系统回顾,个人史,既往史,现病史,主诉,问诊内容,姓名,年龄,住址,民族,性别,婚姻,籍贯,入院日期,职业,单位,询问病史日期,病史陈述者,实足年龄儿科精确到月份,具体到市或县,具体到门牌号,一般项目12项,具体到小时,籍贯,单位,可靠程度,询问病史日期,病史陈述者,一般项目,询问：12项书写：13项,技巧、方法,可以不用一开始就专门询问，以免患者产生不快可以在病史询问过程中提及，也可以通过患者填写的资料来获取,一般项目,主诉,患者最主要的痛苦，或最明显的症状或（和）体征本次就诊最主要的原因及其持续时间,定义,问诊先从主诉开始询问先进行礼节性的交谈，然后从主诉开始询问注意追溯首发症状开始的确切时间如：请问你是哪里不舒服啊？给我讲讲你生病的具体情况，好吗？,技巧、方法,主诉,用一、二句话概括，并注明发生到就诊时间右下腹痛1小时咳嗽、咳痰20年，气促2年,书写,主诉,主诉,症状/体征+时间，也可有描述症状和体征特点的词语，如：转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年,书写,简明扼要，一般要求在20字以内能反应对主病的诊断线索转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年,书写,急性阑尾炎,慢性阻塞性肺病肺气肿,主诉,选较主要的和特征性的症状或体征有症状则尽量不用体征有体征则尽量不用实验室检查结果无症状，无体征，可用实验室检查结果不能用诊断用语,原则,主诉,例：,原则,主诉,体检发现肝脏肿大1天,多尿、多饮、多食、消瘦3月发现血糖升高3月,患糖尿病3月,现病史,是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程；即发生、发展、演变和诊治经过从第一个症状开始至就诊或入院为止,概念,起病情况（急、缓）与患病的时间多个症状从首发症状开始，按时间顺序询问，时间长短视病程而定时间按统一的格式书写,内容,现病史,主要症状的特点：部位、性质、程度、时间及加重或缓解的原因等病因与诱因病因：外伤、中毒、感染诱因：气候、环境、情绪、起居饮食失调,内容,现病史,病情的发展与演变主要症状的变化和新症状的出现伴随症状（阳性伴随症状与重要阴性症状）在主要症状的基础上同时出现的其它症状鉴别诊断的依据,内容,现病史,诊治经过：接受过诊断措施及结果就诊医院：医院名称，或至少医院级别检查结果、诊断名称诊治的措施和结果：药物名称、用法、剂量、时间、疗效等书写时用双引号或（名称、用法、剂量/具体不详）,内容,现病史,病程中的一般情况精神、体力状态、食欲、睡眠及大小便,内容,现病史,7个方面连成一段文字描述，描述顺序：,书写技巧,现病史,患病时间,起病情况,病因诱因,主要症状特点及伴随症状,病程中的一般情况,诊治经过及病情的发展与演变,一般固定的格式：,书写技巧,现病史,入院前年月日始，患者因什么原因/无明显诱因，突然出现/逐渐感到主要症状特点及伴随症状诊治经过及病情的发展与演变为进一步诊治/为明确诊断/为进一步治疗，以“”收入我科病后一般情况的描述。,围绕主诉进行询问，紧紧抓住主要症状变化的主线,技巧、方法,现病史,既往史,既往健康状况过去曾经患过的疾病及诊治经过传染病史非传染病史,病名用双引号,内容,既往史,外伤史手术史输血史：例输“O型浓红2个单位”过敏史：例对“青霉素”过敏预防注射史,内容,血型用红笔,药物名称用红笔及双引号,既往史,五个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列不要与现病史内容混淆特别询问与记录与目前所患疾病有密切关系的情况,书写技巧,系统回顾,在既往史询问之后，医生按照身体的各个系统主动向患者详细询问各系统过去可能发生的情况，这种方法称为系统回顾，属于既往史的内容,概念,目的,避免问诊的遗漏,系统回顾,八大系统,内容,（1）呼吸系统（2）循环系统（3）消化系统（4）泌尿系统,（5）造血系统（6）内分泌系统及代谢（7）神经精神系统（8）肌肉骨骼系统,系统回顾,一个系统一段按问诊的顺序逐一写出如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列,技巧,个人史,社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间,内容,个人史,习惯与嗜好：起居与卫生习惯饮食的规律与质量烟酒嗜好时间与摄入量其他异嗜好物和麻醉药品、毒品冶游史：一般不问有无不洁性交、是否患过各种性病,内容,个人史,几个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述吸烟饮酒史：例吸烟20年，每天10支饮酒20年，平均每日2两,书写技巧,月经史,初潮年龄、月经周期和经期天数，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄经量和颜色，经期症状、有无痛经与白带,内容,月经史,连成一段描述记录格式行经天数初潮年龄末次月经时间或绝经年龄月经周期天数,书写技巧,婚姻生育史,未婚、已婚结婚年龄配偶健康状况性生活情况：一般不问夫妻关系,内容,婚姻生育史,妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数有无死产、手术产、围产期感染计划生育否男性患者应询问是否患过影响生育的疾病子女健康状况,内容,先用一段描述婚育史再另起行写子女情况,每一位占一段,书写技巧,婚姻生育史,家族史,有否相同的疾病、遗传性疾病和传染性疾病双亲与兄弟、姐妹的健康与疾病情况对已死的直系亲属要问明死因与年龄某些遗传性疾病涉及到父母双方亲属，需问明若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图,内容,家族史,先用一段话总括，再另起行写父母兄弟情况，每一位占一段,书写技巧,问诊的基本方法,一般性提问：现病史、过去史等每一部分的开始请问您哪里不舒服？什么时候开始的？直接提问：收集特定细节，信息更有针对性体温最高是多少？一直都这么高么？有过咳嗽、咳痰吗？咳嗽是怎样咳的？一天大概有多少口痰？,问诊的基本方法,原则,一般性提问,直接提问,先进行礼节性的交谈，营造宽松和谐的环境问诊一般由主诉开始，逐步深人进行有目的、有层次、有顺序的询问避免暗示性提问和逼问提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问,问诊的技巧,避免使用有特定意义的医学术语注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，但离题时要根据陈述的主要线索灵活地把话题引