急危重症患者转运20160524

宁夏医科大学总医院急诊科曹瑞2016-5-24,人格品德至诚至信专业技术精益求精,急危重症患者转运,01,02,03,主要内容,宁夏医科大学总医院急诊科,2,转运医学概述,转运安全,转运中的呼吸支持,失败病例,院前急救,10-20分钟白金时间1小时黄金时间6小时白银时间6小时白布单时间,急危重症患者转运的现状,高风险、高难度、高纠纷、低水平突发性强病情不稳定设备不足能力不足压力大,一个对照研究论文的计算：如果某个地区每年有11000个重症患者医院间转运如若仅应用普通救护车转运，将有484位患者在转运12小时内死亡若由专业人员进行转运，仅有66位患者死亡院内重症患者普通转运的死亡率为77，应用院内移动ICU可使死亡率下降到3,刘大为，重症患者转运的专业化：一个移动ICU，中国危重病急救医学，2010，22：321322。,Patienttransportswithinanacademicquaternary-carehospitalfromNovember2007throughApril2008wereretrospectivelyreviewed.Quaternary-care教学医院从07年11月至08年4月对转运患者的回顾性分析,3383chartsofintra-hospitaltransportsreviewed3383例院内转运Transportsreviewedconstituted91.8%ofalltransportsthatoccurredduringthestudyperiod。91.8%的转运患者纳入研究59chartswereidentifiedashavingaclinicallysignificantadverseevent59例出现显著临床不良事件,专门小组院内转运患者的不良临床事件：初步报告,美国呼吸治疗协会（AARC）机械通气患者院内转运中的风险,ICU,Building1#病房1,外科Surgery,X-RayCTX光等影像类和其它检查,ER急诊室,Ambulance救护车,RecoveryRoomaftersurgery手术后复苏室,Building2#病房2,院内转运,11,院前急救,美国模式VS欧洲模式,把患者送到医院,把医院送到患者身边,重症胰腺炎，腹压40cmH2O，CRRT，MV，PEEP12cmH2O，SpO2:90%，去甲肾维持血压,13,转运医学,转运分类院前转运院内转运院际转运转运原则：安全第一转运技术：简单实用,14,中国重症患者转运指南2010,推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险推荐意见2：重症患者转运应由接受专业训练的医务人员完成推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸循环稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员充分沟通，做好充分准备，以保证转运安全推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录推荐意见9：参与重症患者的转运人员应接受相应的培训,转运团队,Qualityofinterhospitaltransportofthecriticallyill:impactofaMobileIntensiveCareUnitwithaspecializedretrievalteam重症患者医院间转运的质量：具有特殊转运团队的移动ICU的作用,压缩气体泄漏,移动ICU故障,担架系统故障,外部灯故障,启动故障,无呼吸波形显示,转运中加热器故障,输液泵故障,移动ICU院内转运是法规和指南要求（荷兰）,Whenlookingatourdata,transferbyMICUappearstobesafedespitethehighdegreeofseverityofdisease.We,therefore,concludethatthesafetyofthecurrentwayoftransportingthecriticallyilliswarrantedandthattheMICUsetsamajorimprovementinqualityofcareforthecriticallyill.-移动ICU是危重患者安全的转运方法ThisobservationalstudyofMICUtransfershowsthattransferbyMICUisnotassociatedwithmajordeteriorationinpatientstatusandthattheimplementationofatransportprotocolwithamobileIntensiveCareUnithasledtoanimprovementinqualityofcareontheroad,comparedtotheformerwayoftransfer.-与常规方式相比，没有与转运有关的病情恶化，可以改善医疗质量From2009on,interhospitaltransferhasbeenperformedbyaMobileIntensiveCareUnitwithaspecializedretrievalteamaccordingtonationalICUguidelineandlaw.-根据国家的ICU指南和法规，从2009年起，医院之间的转运将由移动ICU及其专门的医疗团队来执行,JankeSWiegersma,JoepMDroogh,JanGZijlstra,etal.Qualityofinterhospitaltransportofthecriticallyill:impactofaMobileIntensiveCareUnitwithaspecializedretrievalteam.CriticalCare2011,15:R75-82.,生命支持ICU治疗不中断风险最低,移动ICU转运,危重病人转运无处不在,移动ICU院前转运,空中ICU,转运计划,转运前的沟通转运人员转运设备转运前患者的评估转运过程中的监测转运数据的记录,转运前的沟通,告知接受方患者到达时间及需要准备的设备告知转运人员转运时间以及转运所需要设备准备病历达到后，进行医生对医生、护士对护士的病情交接,转运人员,至少有两人参加转运一个达到危重患者的护理要求的护士另一个可是医生、呼吸治疗师或者协助的护士患者病情不稳定时，强烈推荐有一个精通气道管理与高级生命支持并受过危重病学的培训的医生陪同,转运设备,监护仪除颤仪转运呼吸机气道管理的设备基本复苏药物保证所有设备可安全使用保证充电的设备电量充足报警声音设置到最大,转运前患者评估,呼吸气道安全需要气管插管机械通气吗？充分镇痛镇静PaO2100mmHg，SpO295%PaCO2:30-36mmHg循环SBP120mmHgHR120bpm灌注：尿量，皮肤静脉通路有无出血头部GCS评分EVM瞳孔颅骨骨折,其它损伤颈椎、胸壁、肋骨血气胸肠道、腹部出血骨盆骨折监测心电SpO2血压体温实验室检查血气、血常规、生化胸片、CT其它,转运呼吸机,可提供准确的FiO2、Vt、Ti、PEEP等参数便于患者自主触发，人机协调性好选择具有管路脱开与高压报警功能的呼吸机保证氧气可使用12小时保证电池电量,出发前核对表,病历、检查报告、胸片等准备好了吗？还有其他漏掉的吗？床位已经确定了？精确的位置？镇静充分吗？救护车已经准备好了吗？药物、泵、导线都准备好并安全固定了吗？推车准备好了吗？监护仪已经备好并正常工作吗？患者转移到救护车以后稳定吗？氧气足够吗？电池电量已经检验了？已经充分稳定并评估患者了吗？设备与药物合适吗？返回的安排已经作好了吗？随行转运人员有足够的经验，知识？到达的大概时间已经通知了吗？相关人员都已经通知了吗？接受方已经联系了吗？,转运途中监测,尽量保持与ICU中同等水平的监测持续的心电、脉氧监测间断的血压、心率、呼吸频率监测机械通气患者，监测气管内导管位置在某些情况下，患者可能需要EtCO2、持续的动脉压、肺动脉压监测在极少的情况下，可能需要间断的监测心输出量与肺动脉闭合压,数据的记录、评估,记录转运前、转运中、转运后患者的生命体征记录转运过程中的突发事件及不良事件保存转运记录,转运安全核心,气道评估呼吸评估循环评估静脉通路镇痛镇静管道评估,重症患者转运需要的设备,重症患者转运需要的药物,美国呼吸治疗协会AARC院内机械通气病患的转运临床实践指南In-HospitalTransportoftheMechanicallyVentilatedPatient,充分评估保证呼吸循环稳定气道管理心肺功能监测专业人员,AARC院内机械通气转运设备要求,转运前充分检查紧急气道管理设备移动式氧气（氧气瓶）要有足够的容量呼吸气囊SpO2监测必要的备用药便携式监护仪转运呼吸机,呼吸气囊氧气瓶气道开放工具液体通路,重视细节,重症胰腺炎，腹压40cmH2O，无尿，呼吸30次/分，PEEP12cmH2O，SpO2:90%如何行CT检查,39,40,急诊ICU呼吸机,呼吸气囊,转运呼吸机的发展历程,气动气控急救呼吸机,气动电控急救呼吸机,电动电控呼吸机,理想的转运呼吸机,电动电控呼吸机,呼吸气囊：潮气量、气道压力、氧浓度不能保证，耗费人力气动气控或气动电控氧气驱动模式单一：只有恒定流速的VC模式吸呼比不能调整简易PEEP阀调整PEEP呼吸窘迫患者，两款呼吸机都不能胜任电动电控呼吸机潮气量精确可调可控具备A/C和SIMV模式PEEP精确控制呼吸波形监测理想的转运呼吸机：院内院外一体,各种转运呼吸机的特点,机身轻便：便于急救转运携带，5公斤开机快速自检：操作界面简单快捷一键启动，所有参数提前预设好院前院内通用：快速转接插头，迅速连接管道氧，氧气瓶足够的内装电池提供100%的氧气锁屏功能，防止误操作血氧含量的监测,电动电控，供气更稳定，能有效的减少氧气消耗有独立的潮气量和呼吸频率控制触发灵敏度高通气支持模式（A/C+SIMV+PSV)呼吸机潮气量恒定监测气道压呼吸机断开报警提供PEEP,理想的转运呼吸机,病例,Elise250/350的快插拔氧气接头,ResMed,Elise250/350,ICU,移动呼吸机,移动ICU呼吸机！ICU+移动呼吸机,哈美顿C1的快插拔氧气接头,模式全：容控和压控，AC、SIMV、Spont实时监测通气参数，波形，（哈美顿C1动态肺模型）及时了解（顺应性、阻力、有无自主呼吸）,哈美顿C1,最初的概念现场恢复气道开放恢复患者的呼吸新的理念救治从第一现场开始（移动ICU）现场机械通气早期治疗性机械通气有效的机械通气参数设置观察呼吸力学变化,急救机械通气理念的改变,有助于转运过程中的患者观察指导治疗的调整预防意外发生,最大峰值压力平台压力肺部阻力系数,呼气末正压PEEP内源性PEEP（肺内残存压力）,基本呼吸力学监测,中国重症患者转运指南2010患者转运流程,转运法则,转运评估风险评估