癫痫持续状态临床教学查房刘光勇ppt课件

癫痫持续状态，掌握3个县人民医院重症医学科检查室主持人刘光勇(主治医师)主任医师宋蠕超医师、癫痫持续状态(SE ) :掌握癫痫持续状态的定义：癫痫持续状态的治疗(重点) 掌握：全面强直-肌阵挛和晕厥性SE的临床表现理解：癫痫持续状态的各种分类理解：癫痫持续状态的病因和诱因理解： SE国际抗癫痫联盟(ILAE )定义理解：癫痫持续状态的预防和预后理解：难治性SE和超难治性SE，患者信息， 课：重症医学科床位编号： 07床位名称：泛透明性性别：女性年龄： 19岁住院编号： 900348804.该患者究竟发生了什么，病史特征：反复抽搐9年，伴意识障碍增加15小时，于2018年05月10日15时25分进入神经内科病史特点如下：1.青年女性，发病急，病程短，平静发病。 最近更换抗癫痫药。 2 .入院前9年患者无明显原因出现反复抽搐，具体表现可伴有意识丧失、双眼凝视、牙关、哀鸣、四肢强直等表现，约1分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，无法回忆以前发生过的情况，长期门诊用药(拉莫三嗪、丙戊酸钠) 上述痉挛反复发作，有时数日发作一次，有时数日发作几次，经期及感冒后发作频繁。 入院前15 h，患者再次反复抽搐，表现为四肢僵硬颤抖，伴意识丧失、呼吸不适、双目凝视牙闭锁、惨痛性尿失禁，约1分钟后痉挛停止，意识未完全恢复，再次抽搐，约15分钟后发作，在当地卫生院就诊(具体不详)，无明显好转，故来院就诊此次发病以来，意识呈持续昏迷状态，无食物、小便失禁，大便不解。 既往史：有智力发育障碍病史，否定“高血压、糖尿病”病史，否定过敏史，预防接种史按时进行。 月经历： 11岁37日/20-30日2018年05月06日，月经周期不规则。 否定家族史。病历特点：4.入院体检T:36.2，P:106次/分，R:20次/分，BP:119/50mmHg，急性病情，平车入室，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。 心脏、腹部体检未见异常。 神经系统查体：意识浅昏迷状态，双侧瞳孔大圆形，直径约3mm，光反射敏感，双侧额肌对称，鼻唇沟对称，四肢肌张力正常，疼痛刺激可见四肢活动，双侧腱反射，双侧病理征未引出，颈阻阴性，克布氏阴性。 5辅助检查：急诊头颅CT :无异常，随机血糖：4.6mmol/L。 血常规：WBC:18.4X109/L； Hb:70g/L； PLT:215X109/L； N336086.3%，血气分析： PH:7.31； PCO2:40mmHg； PO2:112mmHg； HCO3-:20.1mmol/L； SO2:98%； Lac:4mmol/L，电解质、肝功能、肾功能、肌红蛋白、心肌酶谱未见异常。患者入院后诊治经过，入院诊断：1.癫痫持续状态2 .肺部感染治疗：神经专科护理例行程序、一级护理、普通食物、吸氧、心电监测、地西泮、芬巴比妥钠抗癫痫、甘露醇、甘油果糖降低颅内压，减轻脑细胞水肿、哌拉西林佐治意识不恢复的话，就不能进口食物，设置鼻通管后，打算投用抗癫痫药。患者信息、患者在苯巴比妥钠、地西泮持续治疗下频繁抽搐，每次持续30分钟至数分钟，其癫痫状态可能有呼吸衰竭、舌咬伤等危险，经本科会诊，于2018年05月11日22时00分入院患者最高体温38.9，行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液未见明显异常。、患者信息(病史、体检、辅助检查、手术、急救经过合并)现诊：1.癫痫持续状态2 .肺部感染3 .中度贫血4 .酸碱不均衡、癫痫持续状态、癫痫持续状态定义(掌握)、癫痫持续状态(statuSEpilepicus，se ) :或称癫痫状态。 1、癫痫连续发作期间意识不完全恢复，频繁复发。 2 .或者癫痫发作持续30分钟以上也不会自己停止。 癫痫持续状态(SE )是内科常见急症，治疗疏忽可能导致高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性障碍，致永久性脑损伤，致残率和死亡率高。 任何类型的癫痫都可能出现癫痫状态，通常指全面强直肌阵挛发作的持续状态。 癫痫持续状态的病因(了解)多发于癫痫患者(30% )，最常见的原因是抗癫痫药物不适当无效。 或急性脑病、中风、脑炎、脑外伤、脑肿瘤、药物中毒等，个别原因不明。 抗癫痫药物治疗、感染、感冒、精神因素、过度劳累、妊娠分娩、生理日、饮酒等。 统计：1.癫痫患者30%2.高热惊厥的20%3.慢性中枢神经系统疾病20%多为脑瘫、智力低下或其他中枢神经系统异常。 4、急性癫痫持续状态30%、高危因素、癫痫早期发病(30min诊断NCSE需要明确证实的超过30min的行为、意识状态或感觉变化的脑电波具有持续或接近持续的发作性放电。 NCSE的症状隐蔽，病因多样，临床上未能得到充分的认识和重视，缺乏统一的治疗规范。 其主要治疗方案为寻找病因，进行对象性干预，其馀治疗原则为痉挛性SE，治疗较为保守，癫痫持续状态分类(按临床发作类型)、癫痫状态(SE )、痉挛性癫痫状态、非痉挛性癫痫状态、全面、部分、全面、强直-阵挛性发作(阵挛性、肌挛性、肌挛性) 另外，单纯部分运动发作的持续性部分性癫痫状态、非典型晕厥状态、复杂部分性、单纯部分性、典型晕厥状态、失张力状态、辅助检查、诊断、临床表现加EEG诊断：病史应注意年龄、癫痫治疗史、发热、外伤、毒物接触史。 体格检查：要注意发作类型、意识状态、瞳孔变化等。 辅助检查：根据情况选择。(重点)，癫痫持续状态治疗，SE治疗原则，癫痫一般治疗对症治疗的长期治疗，SE治疗目的，应尽快停止发作，一般在SE发生的10分钟内停止发作(迅速控制发作是治疗的关键，否则危及生命)，让脑神经元、癫痫持续状态的处理、SE的治疗，有1 .中止发作、2 .防止复发、3 .诱发因素的处理、4 .并发症的治疗4个方面。 一般措施、气道监测：确保气道畅通必要时气管插管供氧：高浓度吸氧； 心脏和呼吸系统评价：根据建立呼吸、心脏功能监测等检测血糖水平的大静脉输液途径的对症疗法、生命体征和酸碱、维持电解质环境稳定的具体情况进行实验室检查，如全血球计数、尿常规、肝功能、血钙、凝血功能、 血气分析、ADEs血药浓度监测等SE药物治疗，理想的抗SE药物具有以下特点肌肉注射吸收慢不可靠，不提倡立即进入脑内，能阻止癫痫发作的脑内有足够的时间防止复发。 无不能接受的副反应，不能引起不能接受的副反应，特别是呼吸和心脏抑制作用不弱。有人将抗SE药分为4线：第一线是苯二氮类或苯妥英钠； 第二线为苯巴比妥，第三线为次醛或利多卡因，第四线为异戊基钠、硫戊基钠或其他全麻药。一线药物1 .安定(地西泮):对成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药物。成人剂量1020mg； 每次最大剂量为20mg以下，儿童首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度为25mg/min，15分钟后重复给药，或以100-200mg稳定溶解于5%葡萄糖溶液，12小时内缓慢静脉滴注。 缺点是抑制呼吸，对于使用苯巴比妥的患者必须更加慎重。 2 .氯羟基稳定(罗西泮):脂溶性小，半衰期稳定一半，强度为稳定的5倍，有效作用时间达12小时，成人推荐剂量为4mg，静脉注射2mg/min，1015分钟后以相同剂量反复给药，12小时内用量通常不超过8mg。 12岁慎重使用。 抗癫痫谱广泛，在国外常被用作癫痫持续状态的优先药物。 3 .氯硝西泮：药效稳定的5倍，半衰期为2232小时，成人首次静脉注射3mg，对各型癫痫状态疗效满意，随后转为静脉滴注和口服。 副作用：困倦、肌无力、呼吸抑制、心脏抑制较稳定。 4 .苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，必要时30分钟后可再静脉注射100-150mg，每日总量不超过500mg。 磷苯妥英钠是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用量相等。 水溶性，局部刺激小。第二线药、苯巴比妥(lumina ) :比谱、效果好，半衰期长达30-90小时，常规剂量成人60-150mg/d，小儿3mg/kg.d，比较安全、廉价。第三线药、1.10%氢氯醛：成人2530ml，小儿0.50.8ml/kg，加入同量植物油保留灌肠。 2 .次醛：810ml肌肉注射或用1530ml植物油稀释保留灌肠。 能引起剧咳，有呼吸疾病的人没用。 3利多卡因：24mg/kg加入10%葡萄糖，以50mg/h的速度静脉滴注，有效或复发时可反复应用。 心脏阻滞和心动过速者慎重使用。第四线药、1 .异戊巴钠：成人0.5g溶于注射水10ml静脉注射，儿童14岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，控制发作为止； 0.5g以内可抑制发作，其馀未注射药物可肌肉注射。 2 .硫喷妥钠(或磷酸钠):苯妥英的前体药，具有较高的安全性，可达到有效血药浓度，但其价格仍不易推广，其疗效亦需进一步证实。 3 .其他全身麻醉药如丙泊酚(propofol ):一种短期催眠性麻醉药，10分钟内停止发作治疗，1 .稳定(地西泮) :首要药物。 首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度为25mg/min，15分钟后重复给药，或以100-200mg稳定溶解于5%葡萄糖溶液中，12小时内缓慢静脉注射2 .氯羟基稳定(罗西泮)。 脂溶性小，半衰期稳定一半，强度为稳定的5倍，有效作用时间达12小时，成人推荐剂量为4mg，2mg/min，1015分钟后以相同剂量反复给药，12小时内通常不超过8mg。 12岁慎重使用。 3 .苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度60min，双线药物治疗无效，需全麻治疗。 超难治性SE :全身麻醉治疗不能停止发作24小时。 其中包括停麻药过程中复发、难治性癫痫状态治疗(扩张)、保持呼吸道畅通、建立人工呼吸积极寻找病因、处理可能的病因维持水电解质和酸碱平衡药物治疗、难治性癫痫持续状态的特殊治疗(1) 戊巴比妥：是目前治疗难治性癫痫持续状态的标准治疗方法，对其中很多病例都有效，有研究表明，按标准剂量治疗的话，120min时75%的病例停止发作，123min时80%的病例停止发作。 初期负荷量为5mg/kg静脉注射，再以0.5-3mg/kgh连续静脉注射，发作停止或突然抑制脑电图。 低血压、呼吸抑制、复苏延迟是主要副作用。 但需要特别注意的是，用戊巴比妥停药后，癫痫的复发死亡率约为30%，在很多临床研究中得到证实，原因不明。因此，使用戊巴比妥后癫痫复发是预后不良的独立危险因素。 (2)咪达唑仑：强力苯二氮平药，对不同年龄段的RSE有效。 近年来，它被广泛地用来替代戊巴比妥。 常用剂量，首剂静脉注射0.15-0.2mg/kg，然后静脉注射0.2-0.4 mg/kgh1 3天。 对血压、呼吸的影响很小。 (3)异丙酚：每1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/k最大10mg/kg，维持5-10mg/kg/h。难治性癫痫持续状态特殊治疗，(4)丙泊酚：巴比妥类以外的麻醉药，能增强GABA神经递质的释放。 多项开放性试验证明有效期为2-6min。 一些研究人员建议RSE应该首先考虑拉伏和咪唑安定，而不是戊巴比妥治疗。 推荐剂量为1-2mg静脉注射，2-10mg/kgh持续静脉注射。 丙泊酚的可能副作用包括诱发癫痫发作，但很少见，低于推荐量时出现。 中枢系统的兴奋状态如强直、角弓反张、手足徐动症也有可能出现。 儿童应用24 h，有横纹肌溶解、难治性低氧症、酸中毒、心力衰竭等不良反应报道。 (5)大剂量地西泮静脉滴注：地西泮是SE治疗的优先事项，但传统剂量对RSE无效，静脉给药达0.01-0.03mg/kgmin，平均有效时间40min，持续给药时间120-226h，平均68h，83%患者有效。 出现低血压，20%以上病例需要机械通气。 (6)利多卡因，难治性癫痫持续状态特殊治疗，(7)丙戊酸注射(8)电击治疗：部分可能有效，前瞻性观察治疗。 (9)全麻治疗，常见并发症，1 .感染2 .心肺功能衰竭3 .电解质紊乱4 .死亡5 .肺栓塞，预后和预防，癫痫持续状态的预后：根据病因、发作类型和持续时间。 全身痉挛性，长时间不能控制的癫痫持续状态预后差。 长时间痉挛发作会导致神经后遗症和死亡。 复杂的部分癫痫持续状态会引起长期的神经、行为问题。 典型晕厥持续状态的预后较好。 不典型的晕厥持续状态伴有严重的认知后遗症，但这种后遗症也可能与基础病因有关