妇科宫腔镜诊治规范.ppt

妇科宫腔镜诊断和治疗规范，赣州市妇女儿童医院、肖成、宫腔镜手术具有小创伤、快速恢复、短住院时间等优点，与剖腹、阴胸手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四项基本技术。第一，宫腔镜适应证和禁忌证(a)适应证可疑子宫内病变是宫腔镜检查的适当证。1 .异常子宫出血。宫内占位性病变。Iud异常和子宫内异物。4.不孕，不孕。5.子宫内粘连。6.子宫畸形。子宫影像检查异常。8.宫腔镜手术后相关评价。9.子宫内膜癌活检。(b)禁忌1。绝对禁忌：无。相对禁忌：(1)体温 37.5；(2)子宫活性出血，严重贫血；(3)急性或亚急性生殖器或骨盆发炎；(4)最近子宫穿孔；(5)子宫过于狭窄，子宫颈狭窄，坚硬，难以扩张。(6)侵袭性宫颈癌、生殖器结核非抗结核治疗；(7)严重的内科外科并发症经不起手术操作。第二，宫腔镜手术适应证1。古老的治疗无效的异常子宫出血，患者没有生育要求，有保存子宫的欲望。子宫内膜息肉。影响子宫形态的子宫肌瘤。4.子宫内粘连。5.子宫畸形。6.子宫内异物。妊娠相关子宫病变。8.子宫内膜异常增殖。(b)禁忌症如宫腔镜检查。第三，术前评估(a)宫腔镜检查1。除了中内，手术并发症及各种宫腔镜手术禁忌症。2.血尿常规、HbsAg、丙型肝炎(丙型肝炎)抗体、HIV和梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。3.心电图。根据情况，酌情增加相关的辅助检查。(b)宫腔镜手术1。完成上述宫腔镜检查项目。2.附加物：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、5个乙型肝炎(乙型肝炎)等。3.胸部放射(或胸部放射)、盆腔b超、子宫颈细胞学等。4，麻醉宫颈粘膜表面麻醉：适合宫腔镜或子宫内活检等小宫腔镜手术。静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。硬膜外或区域阻滞麻醉：宫腔镜手术，尤其是子宫内病变复杂，需要更好地放松子宫颈，如直径 4厘米的粘膜下肌瘤。全身麻醉：主要适用于宫腔镜和腹腔镜手术。5，术前预处理(根据需要选择)1。子宫内膜预处理：(1)药物预处理：使用促性腺激素释放激素作用剂(GnRH-a) 23个月，抑制内膜增生，子宫内膜薄；(2)机械预处理：术中负压吸引宫，薄子宫内膜(不孕和子宫粘连要慎重)。2 .子宫肌瘤预处理：对直径4厘米的黏膜下肌瘤及近壁内肌瘤或严重贫血的黏膜下肌瘤，用23个月的时间治疗GnRH-a，减少子宫肌瘤和子宫体积，纠正贫血。6，6，手术时机选择手术应选择在早期卵泡中进行。这时内膜薄，视野比较开阔，手术操作方便。手术前已经进行药物预处理的人，可以在完成预处理后进行手术。7、术前准备状态通知和知情同意。宫颈准备：术前一晚适当的时候，放置宫颈扩张条，扩大子宫颈或放置misoprostol 400ug阴道后穹隆，软化子宫颈，促进术中宫颈扩张。术前禁食6小时以上。8，宫腔镜手术基本要求1。位置：非头部低膀胱节石位置。2.子宫深度测量和宫颈扩张：探头检测并记录子宫深度，用宫颈扩张棒将子宫颈扩大到1012。3 .膨胀宫和灌注：使用宫腔镜膨胀宫和灌注系统，子宫内压力设置为80 100 mmhg (1mhg=0.133 kpa)或手术前清空灌注管道中的空气。灌注液进近在手术中记录，计算了灌注液吸收量。根据能量系统选择灌注液类型。宫腔镜单极系统进一步使用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可以选择5%甘露醇溶液。宫腔镜双极电系统使用更多的生理盐水。，9，宫腔镜临床应用1。子宫内膜活检：直视评估宫腔镜内形态和子宫及/或宫颈病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。2.子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及肌蒂部位选择切除方法。多产要求患者应注意与息肉根核一起保护病变周围的正常内膜。3 .子宫内膜切除术或切除：按环形或球形电极顺序切除或凝固子宫内膜。通常从子宫底部开始，从两侧的宫角和侧壁内膜开始，向上切开子宫前壁和后壁内膜。切除或凝固深度包括子宫内膜全层及其下面23mm的肌肉组织，切除或凝固范围必须在子宫内口上方0.51.0cm(部分切除)或下方0.51.0cm(全部切除)结束。手术中要注意双侧宫底和宫角内膜的破坏深度，必要时要交替使用环和球形电极，使内膜残余最小化。4 .子宫肌瘤切除术：应评估宫腔镜子宫肌瘤切除术前的子宫肌瘤类型，并根据不同类型的子宫肌瘤进行手术。(1)0型黏膜下肌瘤：估计可以通过子宫颈完全切除，用环电极去除根核，然后用卵圆形钳抓住，取出。对于较大的子宫肌瘤，要用环形电极切断子宫肌瘤的两面壁，减少子宫肌瘤的体积，然后用卵圆形钳子撬开，适当的时候，要修整子宫肌瘤的空腔并止血。在反硝化子宫肌瘤的情况下，宫腔镜检查切除子宫肌瘤根部分。(2)型和型黏膜下肌瘤：在子宫内子宫肌瘤最突出的部分，使用切割肿瘤囊的作用电极挤出子宫内子宫肌瘤，然后，可以使用切除术、术中催产素、水分离等诱导子宫内肌瘤的移动；对于子宫肌瘤，应强行挖近壁，平行于周围近壁切除子宫肌瘤，其馀部分子宫肌瘤根据术后生长适当进行第二次手术，效果不佳。(3)子宫内肌壁肌瘤：见可以进行宫腔镜电切术的肌壁肌瘤的手术方法和原理型和型黏膜下肌瘤。建议使用b超监护提高手术安全。5 .子宫纵隔切除术：子宫从纵隔组织末端开始，左右交替到中隔基底，作用电极的切断或分离方向应遵循中线水平，以免前壁或后壁子宫肌层组织受损；切或分离到子宫底部时，要注意区分重格和子宫下肌层组织，注意不要损伤正常的子宫肌壁组织，以免在切除或分离过程中发生出血或穿孔。完全纵隔切除术或分离，从子宫颈口水平分离或切除到子宫底部，如不中等方法。宫颈部位无需切开，在阴道分娩或剖腹产分娩时进行治疗。子宫内粘连分离：根据粘连类型，粘连范围，选择适当的分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分开。肌性粘连多以针状电极或环形电极分隔，分离手术时应区分子宫的解剖形态，沿子宫中线两侧进行，注意子宫的对称性。特别重视手术中正常子宫内膜的保护。在子宫内粘连分离时，可以通过b超和/或腹腔镜检查，根据粘连程度提高手术疗效和安全性。子宫异物取出或切除：(1)包在IUD: IUD残留、监禁或粘连组织中时，应在宫腔镜内取出，用异物钳取出，直到完全出现；在其余肌壁间IUD的情况下，与b超位置一起用上述方法分离。(2)妊娠组织残留：根据残留组织的类型和残留部位，适当选择床或环电极进行分离或去除。术中注意正常子宫内膜保护；为了避免子宫穿孔，处理子宫角的残余组织时要掌握深度。剖宫产瘢痕妊娠(子宫内突然)切除术应酌情选择b超或复合腹腔镜手术，在药物治疗和/或子宫血管阻断后应用。，8 .宫腔镜输卵管间质插管：在宫腔镜直觉下放置输卵管导管，注入亚甲蓝溶液，可用作输卵管通畅评价和输卵管阻塞治疗方法之一。9.宫颈切除术：宫颈管内新生物，包括息肉病、子宫肌瘤和炎性病变切除术或子宫内膜活检。10，术中监测，生命体征：呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、心电图监测等。灌注介质：灌注液流入和流出(流入患者的灌注液)的差异应密切观察生命体征变化，如1000毫升，并警惕灌注液过量吸收综合征的发生。灌注液入量和流出量差异达到2000毫升时，要注意生命体征的变化，尽快完成手术。3 .血清电解质：灌注液出入差异1000ml时，适当测定血清电解质变化。4.b超监测：告知子宫内手术切割的范围和深度，可以预防子宫穿孔。5.复合腹腔镜手术：如果需要复合宫内手术、子宫畸形、大子宫穿孔危险和腹腔内病变的诊断和治疗，可以酌情决定。11，术后治疗观察生命体征，及时卧床活动。如果阴道出血，请适当使用催产素和止血剂。合理使用抗生素。适当选择防止子宫内粘连的方法。适当的时候，使用促进或抑制内膜生长的药物。12，宫腔镜手术并发症的防治，出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是子宫内膜下的肌层组织破坏得太深。出血的危险因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘移植、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、凝血障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理(应用催产素和止血剂)、子宫球囊压迫、复合腹腔镜监测、预防子宫动脉阻塞等。处理方案应根据出血量、出血部位、范围、手术种类来决定。2 .子宫穿孔：子宫穿孔的危险因素包括子宫颈狭窄、子宫颈手术史、子宫过度弯曲、子宫内太小、手术者经验不足等。(1)临床症状：子宫塌陷，视力不清楚；B超所见是子宫周围的自由液体或大量灌注液进入腹腔。宫腔镜检查为腹膜、肠或大网膜；腹腔镜检查子宫内膜环空的情况下，可以看到水泡、出血、血肿或穿孔的伤口。作用电极进入盆，腹部器官，造成损伤，引起并发症的症状等。(2)处理：首先找到穿孔部位，确定相邻器官是否损坏，决定处理方案。催产素及抗生素，观察可以在穿孔范围小、无活动性出血和长期损伤时使用。穿孔范围大，血管受损或器官损伤时，应立即进行腹腔镜或开腹手术适当处理。(3)预防：加强颈椎预处理，避免暴力扩散。适当时结合b超或腹腔镜手术；外科技术培训和提高；适当的时候使用GnRH-a类减少子宫肌瘤或子宫体积，使子宫内膜变薄。3 .灌注液过度吸收综合征：在宫腔镜手术中使用扩张宫压和非电解质灌注介质流入患者，会导致体液超载和稀释性低钠血症，并引起心脏、大脑、肺等重要器官的适当变化。心率缓慢，血压升高或下降，恶心，呕吐，头痛，视神经模糊，焦虑，精神障碍和昏迷等，诊断错误会导致痉挛，心肺衰竭，甚至死亡。3 .灌注液过度吸收综合征：(1)引诱物：子宫内高压、灌注介质大量吸收等。(2)处理原则：氧、利尿剂、低钠血症治疗、电解质紊乱和水中毒矫正、急性左心衰竭处理、肺和脑水肿预防和治疗。特别注意稀释低钠血症的矫正，应通过钠补充方程式计算并补充。所需钠补充量=(正常钠值-测定血钠值)52%体质(kg)。起始供给根据计算总量的1/3或1/2供给，根据患者的意识性、血压、心率、心率、心率、肺征象和血清Na 1、K 1、Cl-1水平的变化，决定后续供给。绝对要避免迅速、高浓度的静脉供给，以免造成暂时的脑低渗透状态，导致脑组织间液体转移到血管，脑组织脱水，造成脑损伤。宫腔镜双极电系统使用生理盐水作为子宫内灌溉地，低钠血症发生的风险较低，但液体超载的危险仍然存在。(3)预防：宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌注液的吸收；子宫压力100mmHg或维持平均动脉压力；1000 2000ml；的灌注液差异控制；避免子宫肌瘤的过度损伤。4 .气体栓塞：手术中组织气化和室内空气会通过子宫伤口开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。煤气栓塞的发病机制突然进行，出现了呼气末PCO2减少、心动过速、PO2减少、心肺转流气味、大噪音等早期症状。随后血流阻力增加，心输出量减少，死于蓝色症，低血压，呼吸困难，心肺功能不全。(1)处理：立即停止工作，正压氧气吸入，纠正心肺功能不全；另外，投入生理盐水促进血液循环，